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PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• La evolución respiratoria a mediano y largo plazo en pa cientes con neumonía moderada y grave por COVID-19 permanece poco clara.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• Es la primera comunicación nacional que aporta informa ción sobre el seguimiento a mediano plazo de pacientes dados de alta de una hospitalización por neumonía COVID-19
• Las anormalidades funcionales y estructurales son pre valentes en pacientes con neumonía por COVID-19 a los 3 y 6 meses.
• A los 3 meses se observó patrón símil fibrótico en el 60% de los pacientes con reducción de la CVF en más del 50% asociado a alteración de la PC6M.
• A los 6 meses el patrón símil fibrótico se observó en el 40% con persistencia de la reducción de la FVC en más del 50 % y alteración de la PC6M.
• Los PD presentan menor metraje caminado, peor calidad de vida y mayor compromiso en la TACAR.
El 11 de marzo de 2020 la OMS (Organización Mundial de la Salud), declaró a la enfermedad por el beta coro navirus SARS-CoV2 (COVID-19) como una pandemia1.
Entre el 20 y 60% de supervivientes de SARS-CoV y MERS-CoV experimentaron deterioro fisiológico persis tente y anormalidades radiológicas sugestivas de fibrosis pulmonar2,3. La enfermedad COVID-19 muestra un amplio espectro de presentaciones clínicas, y su evolución es en la gran mayoría de los casos a formas leves (80%), moderadas (15%) y graves (5%)4,5.
Con respecto al SARS-CoV-2, investigaciones recien tes han demostrado que al mes después del alta, casi la mitad de los pacientes muestran anomalías residuales en la tomografía computada de tórax (TC) y aproxima damente las tres cuartas partes tienen deterioro de la función pulmonar6-8.
Diversas investigaciones están empezando a definir el impacto respiratorio por COVID-19 a mediano y largo plazo (3 a 6 meses) en imágenes y en aspectos funcional respiratorios y clínicos9-11. Huang y col. comunicaron el seguimiento a mediano plazo de 1733 pacientes y Han y col. una cohorte de 114 pacientes con neumonía grave por COVID-19. En ambos estudios se observó deterioro funcional respiratorio y persistencia de alteraciones ra diológicas pulmonares12,13.
El objetivo de esta investigación fue evaluar la evo lución clínica, funcional respiratoria e imagenológica del compromiso respiratorio a los seis meses de evolución, en una cohorte de pacientes internados por neumonías moderadas y graves, en cuatro hospitales del área me tropolitana de Buenos Aires
Materiales y métodos
Es un estudio descriptivo, observacional y prospectivo, de una cohorte de pacientes dados de alta hospitalaria por neumonía moderada o grave por COVID 19, seguidos por 24 semanas en cuatro hospitales generales de agudos del Área Metropolitana de Buenos Aires: Ramos Mejía, Santojanni, Posadas y el Complejo Hospitalario Churruca-Visca. Los pacientes fueron enrolados entre el 1 de junio de 2020 y el 9 de abril de 2021.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Inves tigación de cada uno de los hospitales. Todos los pacientes firmaron consentimiento informado. Se incluyeron mayores de 18 años, con diagnóstico confirmado de enfermedad por SARS-CoV-2 determinada por PCR en hisopado nasofaríngeo, internados en sala general o UTI, con criterios de neumonía por imágenes al ingreso. Se excluyeron aquellos que no estuvieron en condiciones de firmar o no quisieron dar su consentimiento para la participación en el estudio.
Los participantes fueron evaluados en la semana 12 y 24 posteriores al inicio de los síntomas.
Se registraron datos de la anamnesis e historia clínica, como edad, sexo e índice de masa corporal, antecedentes patológicos, y comorbilidades (respiratorias, cardiovascula res, renales, endocrinológicas, oncológicas y metabólicas), cantidad de días/cama de internación en sala general o UTI y requerimiento de asistencia ventilatoria mecánica, datos clínicos, bioquímicos, funcionales respiratorios, imagenológicos y cuestionarios de calidad de vida.
Se consideran las siguientes definiciones de las variables evaluadas:
Espirometría: realizadas según criterios de las normativas de la American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS) 201514. Prueba de Difusión de Monóxido de Car bono (DLCO): Se realizó según disponibilidad, de acuerdo con los criterios de las normativas ATS/ERS 201715,16.
Prueba de Caminata de Seis Minutos (PC6M): se siguieron los criterios de las normativas ATS/ERS 200917. Se consideró como “pacientes desaturadores” (PD) a la caída mayor o igual a 4 puntos en la SaO2 durante la PC6M, y como “pacientes no desaturadores” (PND) a los que no lo alcanzaron.
Disnea: Escala de la Disnea del Medical Research Council modificada 0-418.
Cuestionario de calidad de vida EuroQoL: validado al es pañol, consistente en una escala analógica visual milimetrada de 20 cm, con puntuación desde 0 (peor calidad de vida) a 100 (mejor calidad de vida)19.
Laboratorio: hemoglobina, linfocitos: expresado en valo res absolutos por mL y relativos, ferritina, dímero D, lactato deshidrogenasa.
Imágenes en Tomografía Computada de Alta Resolución de Tórax (TACAR): se definió como patrón fibrótico en TA CAR (símil fibrótico, SF) a la presencia de al menos uno de los siguientes hallazgos tomográficos: engrosamiento septal interlobulillar, reticulaciones, bronquiectasias por tracción, y/o panalización. Se definió como patrón no fibrótico (símil no fibrótico, SNF) a los siguientes signos tomográficos: vidrio esmerilado, crazy paving, nódulos y consolidación alveolar12.
Enfermedad por COVID-19 Moderada (categoría Cao 4): definida como aquella que requiere internación en sala general, con PaFi mayor a 200, sin signos de sepsis y/o inestabilidad hemodinámica. Enfermedad por COVID-19 Grave (Categoría Cao 5-6): definida como aquella que requiere inter nación en UTI o sala por neumonía grave, con PaFi menor a 200, signos de sepsis y/o inestabilidad hemodinámica.
En el análisis estadístico, las variables categóricas se reportaron como número de presentación y porcentaje. Las variables continuas que asumieron una distribución normal se informaron como media y desvío estándar (DE). De lo contrario se utilizó la mediana y el rango intercuartílico (RIQ 25-75%). Para comparar variables continuas entre grupos independientes se utilizó el Test T de Student o el Test U de Mann-Whitney, según correspondiera. Para la comparación de variables categóricas se utilizó la prueba Chi2 o el Test exacto de Fisher, según fue lo apropiado.
Para determinar los cambios entre la semana 12 y semana 24 se utilizó, el Test T de Student para muestras pareadas o el Test de Friedman para las variables continuas y el Test de Mc Nemar para las variables categóricas.
Para estimar los odds ratios (ORs) y los Intervalos de Con fianza del 95% (IC 95%) de la asociación entre la gravedad de la neumonía y diferentes variables de resultados (“Patrón símil fibrótico en la TACAR”, “CVF menor a 80%” y “Desaturadores a la PC6M”) a los 6 meses, se utilizaron modelos ajustados de regresión logística múltiple.
Se especificó dentro de cada grupo (NM y NG) analizar y comparar entre sí al subgrupo de PD y PND en la PC6M. Se especificó dentro de cada grupo analizar al subgrupo de pa cientes con patrón símil fibrótico (SF) y no fibrótico (SNF) en la TACAR. Se especificó analizar dentro de cada grupo (NM y NG) al subgrupo de pacientes con CVF menor al 80% del predicho.
Se utilizó una plataforma online de recolección de datos (www.mawetools.com). Se consideró significativo un valor de p < 0.05. Para el análisis de los datos se utilizó el software SPSS® Macintosh, versión 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).
Resultados
De un total de 305 pacientes elegibles, 111 fueron exclui dos por diferentes motivos que se detallan en la Figura 1. Finalmente se incluyeron en el análisis un total de 194 participantes, de los cuales 129 (66.5%) completaron el seguimiento hasta la semana 24. La mayoría fueron hombres y la media de edad de la muestra fue 57 ± 11 años. La hipertensión arterial y la diabetes fueron los an tecedentes más prevalentes en 74 (38.1%) y 59 (30.4%), respectivamente. En la Tabla 1 se presentan las carac terísticas de los participantes al ingreso según el tipo de neumonía (NM n = 94 y NG n = 100).
La mediana de internación hospitalaria para el grupo NM fue de 14 días (IC 25-75% 7-18), y para NG de 24 días (IC 25-75% 16-35) (p < 0.001). De los pacientes con NG, 46% (n = 46) recibieron asistencia respiratoria mecánica (ARM). Recibieron anticoagulación 11 pacientes de 52 (21.1%) y 17 de 63 (26.9%) en los grupos NM y NG, res pectivamente (p = 0.47). Las complicaciones trombóticas fueron observadas en 4 de 69 (5.8%) pacientes del grupo NM y en 2 de 67 (2.9%) del grupo NG (p = 0.68).
De la bioquímica de sangre, las medianas fueron de hematocrito 41% (IC 25-75% 38-44), linfocitos 2100 cel/ mL (IC 25-75% 1500-2800), % linfocitos 30 (IC 25-75% 22.5-35), LDH 267 U/l (IC 25-75% 186-365), ferritina 325 ng/mL (IC 25-75% 160-594.6) y dímero-D 326 mcg/mL (IC 25-75% 232-545).
La calidad de vida evaluada por la escala analógica visual Euroqol a la semana 12 se presenta en la Tabla 2. No hubo diferencias significativas entre PD y PND en la calidad de vida del grupo NM y NG, y entre sí. A los 6 meses en PD vs. PND peor calidad de vida en NM (p = 0.043) y NG (p = 0.046)
La evaluación de la disnea por la escala de mMRC se presenta en la Tabla 2. No hubo diferencias significativas entre los que tenían antecedentes de NM y NG. No hubo diferencias entre PD y PND de ambos grupos, ni entre sí.
Se realizó una evaluación funcional respiratoria por espirometría y PC6M en los pacientes en el grupo NM y NG (Tabla 2). No hubo diferencias significativas entre PD y PND en los diferentes patrones espirométricos en los pacientes con antecedentes de NM y NG, y entre sí. De 152 pacientes, 72 (47.3%) presentaban reducción de la FVC predicha <80%. De ellos se observó en 30/75 (40%) pacientes del grupo NM y en 42/77 (54.5%) del grupo NG (p = 0.50). Se realizó DLCO en 30, con valores a los 3 meses en NM 76% y NG 75%; y a los 6 meses en NM 85% y NG 68% (p = 0.22).
A las 12 semanas, 161 de 194 (82.9%) pacientes com pletaron la PC6M. De ellos, desaturaron 22/82 (26.8%) en el grupo NM y 30/79 (38%) en el grupo NG (p = 0.13). Se observaron diferencias estadísticamente significativas en los metros y porcentaje recorrido al comparar los grupos NM y NG (p < 0.011 y p < 0.001, respectivamen te). También se observaron diferencias significativas al comparar el puntaje en la escala de disnea entre ambos grupos (p = 0.048). El resto de las variables evaluadas no resultaron estadísticamente significativas (Tabla 2).
A las 24 semanas, 119 de 129 (92.2%) pacientes com pletaron el PC6M, de los cuales desaturaron 6/56 (10.7%) en el grupo NM y 14/63 (22.2%) en el grupo NG (p = 0.09). Los PD vs PND tenían menor metraje caminado NM (p = 0.023) y NG (p = 0.004). No se observó una diferen cia estadísticamente significativa en la distancia recorrida al comparar los grupos NM y NG (p = 0.08), pero sí una tendencia a menor distancia caminada en el grupo NG, donde se normaliza en el 33% de las NG y 50% de las NM.
Tampoco se observaron diferencias estadísticamen te significativas en el resto de las variables evaluadas (Tabla 3).
En la Tabla 4 se presentan los hallazgos, el compro miso y la extensión en la TACAR según NM y NG.
Tabla 4 Resultados de la tomografía axial computada de tórax a la semana 12 (n = 161) y a la semana 24 (n = 119)
En la semana 12, 155 pacientes fueron evaluados con TACAR. De ellos, 94 (60.6%) presentaban un patrón FS (41 de 78 (52.6%) en el grupo NM y 53 de 77 (68.8%) en el grupo NG; p = 0.038). En el grupo con NM, aquellos que desaturaron en la PC6M tuvieron mayor tasa de reticulaciones en comparación a los que no desaturaron (50% versus 10%, p = 0.032). En el grupo NG se observó mayor tasa de engrosamiento de septos interlobulillares en los que desaturaron durante la PC6M en comparación a los que no desaturaron (71.4% vs 18.8%, p < 0.001).
En la semana 24, 118 pacientes fueron evaluados con TACAR. De ellos, 46 (40%) presentaban un patrón FS (21 de 56 (37.5%) en el grupo NM y 25 de 62 (40.3%) en el grupo NG; p = 0.75). Al comparar los grupos NM y NG en el resto de las variables de la TACAR ninguna de ellas evidenció diferencias estadísticamente significativas.
En las Tablas 5 y 6 se presentan los cambios en la funcionalidad respiratoria, calidad de vida y en la TACAR entre la semana 12 y la semana 24 en el subgrupo de 129 pacientes que completaron ambas evaluaciones.
Tabla 5 Cambios en la funcionalidad respiratoria en 129 participantes que completaron el seguimiento de las semanas 12 y 24
Tabla 6 Evolución de la tomografía axial computada de tórax en 129 participantes que completaron las evaluaciones de las semanas 12 y 24
En la relación entre variables a las 12 semanas; en los pacientes con NM (n = 71) se observó reducción de la CVF en 20 de 37 (54.1%) pacientes del grupo FS y en 9 de 34 (26.5%) del grupo NFS (p = 0.018). En el grupo con NG (n = 76), se observó reducción de la CVF en 27 de 53 (50.9%) pacientes del grupo FS y en 7 de 23 (30.4%) del grupo NFS (p = 0.10).
Al relacionar el patrón FS y la desaturación durante PC6M en los 155 pacientes que recibieron ambas evalua ciones, en el grupo FS (n = 94) se observó desaturación durante la PC6M en 37 (39,4%) pacientes en comparación a 12 (19.7%) pacientes que desaturaron en el grupo NFS (n = 61) (p = 0.01). En el grupo con antecedentes de NM (n = 78), se observó desaturación durante la PC6M en 14 de 41 (34.1%) pacientes del grupo FS y en 6 de 37 (16.2%) del grupo NFS (p = 0,07). En el grupo con antecedentes de NG (n = 77), se observó desaturación durante la PC6M en 23 de 53 (43,4%) pacientes del grupo FS y en 6 de 24 (25%) del grupo NFS (p = 0.12).
Relación entre variables a las 24 semanas: el patrón FS en TACAR y la CVF menor al 80% en los 115 pacien tes que recibieron ambas evaluaciones, en el grupo FS (n = 44) se observó reducción de la CVF en 24 (54.5%) en comparación a 17 (23.9%) que lo presentaron en el grupo NFS (n = 71) (p = 0.001). En el grupo con antece dentes de NM (n = 54), se observó reducción de la CVF menor al 80% en 10 de 19 (52.6%) pacientes del grupo FS y en 9 de 35 (25.7%) del grupo NFS (p = 0.048). En el grupo con antecedentes de NG (n = 61), se observó disminución de la CVF menor al 80% en 14 de 25 (56%) pacientes del grupo FS y en 8 de 36 (22.2%) del grupo NFS (p = 0.007).
Al relacionar el patrón FS en la TACAR con la desa turación en la PC6M en los 118 pacientes que recibieron ambas evaluaciones, en el grupo FS (n = 46) se observó desaturación durante la PC6M en 14 (30.4%) en com paración a 6 (8.3%) que desaturaron en el grupo NFS (n = 61) (p = 0.002). En el grupo con antecedentes de NM (n = 56), se observó desaturación durante la PC6M en 3 de 21 (14.3%) pacientes del grupo FS y en 3 de 35 (8.6%) del grupo NFS (p = 0.50). En el grupo con antece dentes de NG (n = 62), se observó desaturación durante la PC6M en 11 de 25 (44%) pacientes del grupo FS y en 3 de 37 (8.1%) del grupo NFS (p = 0.001).
En el seguimiento a 6 meses, hubo ausencia de even tos trombóticos nuevos y falleció 1 paciente.
En las Tablas 7 y 8 se detallan los análisis multivaria dos a las semanas 12 y 24 de las variables predictoras de peor pronóstico para los siguientes resultados: patrón símil fibrótico, FVC < 80% predicho OR = 4.44(1.94- 10.18, p < 0.01) y desaturación en la PC6M con OR = 5.01 (1.63-15.42, p<0.01).
Tabla 7 Análisis multivariado para resultados de patrón símil fibrótico FVC<80% y desaturación en la prueba de caminata 6 minutos a las 12 semanas
Discusión
Se ha descrito la evolución a 12 y 24 semanas de una cohorte multicéntrica de 194 pacientes hospitalizados por neumonía moderada y grave por COVID. En nuestra cohorte, fueron mayoritariamente hombres, de la quinta década de la vida, con comorbilidades frecuentes (hiper tensión arterial y diabetes). A las 12 semanas se observó patrón FS en el 60.6% de los pacientes con reducción de la CVF en el 52.2% asociado a alteración de la PC6M en el 39.4%. A las 24 semanas el patrón FS se observó en el 40% con persistencia de la reducción de la FVC en el 54.5% y alteración de la PC6M en 30.4%. Los PD, tanto en NM y NG, presentan menor metraje caminado, peor calidad de vida y mayor compromiso en la TACAR. Al comparar 3 y 6 meses se observó mejoría de la calidad de vida en NM y NG, pero persistiendo deterioro mayor en las NG.
En la evolución funcional a corto plazo, Ramani y col. evaluaron a los supervivientes de 102 pacientes ingre sados a la UTI, a los 40 días del alta. Casi 2/3 tenían función pulmonar normal, 15.38% obstrucción, 19.23% restricción y 26.92% deterioro de la DLCO. La prueba de caminata promedio fue 315 metros (65.5% predicho)7. Mo y col. determinaron el impacto sobre la función pulmonar al mes del alta. Se observó disminución de la DLCO en 47%, disminución de la TLC (25%), del FEV1 (13.6%), FVC (9.1%) de manera global8. Daher y col. en una serie de casos de 33 pacientes con COVID-19 grave que no requirieron ventilación mecánica seguidos a 6 semanas determinaron que no tuvieron alteración de pruebas de función pulmonar, excepto leve deterioro de la DLCO (77% del predicho); PC6M estuvo disminuida sin desatu ración en 46% de los pacientes20,21. González y col. eva luaron a 3 meses a 125 pacientes que fueron ventilados por SDRA, encontraron que 82% presentó disminución de la DLCO y la media de caminata fue de 400 m9. Van Gassel evaluó a 3 meses a 54 pacientes supervivientes de un total de 94 ventilados, encontraron disminución de la DLCO en 23 de 36 pacientes y en la PC6M la media fue de 482 metros (82% predicho)10. Baldini y col. en su serie de 55 (25 graves) pacientes evaluados a los 3 meses encontraron que el 27% tenía alteración no obstructiva y 58 % alteración del intercambio gaseoso22.
En la evolución funcional a mediano plazo, Huang y col. publicaron el seguimiento a 6 meses de 1733 pacientes, la disminución de la DLCO fue de 22% en hospitalizados sin oxigenoterapia, 29% en hospitalizados con oxigeno terapia y 56% en los hospitalizados en UTI. El impacto en la PC6M fue del 24%, 22% y 29% en cada grupo13. Daher y col. en otra cohorte de 18 pacientes evaluados a 6 meses que fueron ventilados por SDRA por COVID-19; las pruebas de función pulmonar no mostraron alteracio nes funcionales21. Zhang y col. analizaron 40 pacientes a ocho meses luego de la hospitalización, en los casos más graves se encontró mayor deterioro de la DLCO; el porcentaje predictivo de DLCO a los ocho meses se correlacionó negativamente con los días que recibió oxi genoterapia en hospitalización23.
En nuestra cohorte a las 12 y 24 semanas, a diferencia de los trabajos mencionados observamos alteración de la espirometría en un elevado porcentaje, con predominio de patrón no obstructivo. A las 12 semanas de evolución en la PC6M se observó mayor metraje caminado en el grupo NM comparándolo con NG. A los seis meses, si bien se normalizó el metraje caminado en los grupos NM y NG, estos últimos tuvieron tendencia a menor metraje. La disminución del metraje caminado en esta población puede significar razones tan diferentes como polineuro patía, sarcopenia o enfermedad intersticial remanente. Especialmente los pacientes con NG y PD, son los que tienen resultados inferiores a los predichos, constituyéndose la PC6M una herramienta importante en el control evolutivo funcional.
En la evolución de las imágenes a corto plazo, las primeras descripciones de Wuhan informaron que la presentación tomográfica de la infección por SARS-CoV-2 era dependiente del tiempo desde el inicio de los síntomas. En la fase aguda el patrón en vidrio esmerilado, parcheado periférico multifocal subpleural difuso, tenue en los primeros días. Luego si la enfermedad progresa, se puede observar crazy paving, bronquiectasias y consolidación más difusa de todos los lóbulos, hasta el patrón vinculado a SDRA24,25. A los tres meses, González y col. encontraron que 70.2% tenían tomografía anor mal, 49.1% aumento de atenuación reticular y 21.1% aumento de atenuación fibrótica. Los pacientes con mayor patología tomográfica tuvieron peor función pulmonar y desaturación en PC6M9. Van Gassel en la evaluación a 3 meses, observó vidrio esmerilado en 89%, y signos de bandas de fibrosis, bronquiectasias y bronquioloectasias en 67%10. Zhao y col. evaluaron a los 3 meses a 55 pacientes internados en áreas no críticas. Encontraron en 39/55 alteraciones tomográ ficas11.
En la evolución de las imágenes a mediano plazo, en el estudio de Han y Fan y col., una cohorte prospectiva de 114 pacientes con neumonía grave por COVID-19, a quienes se les realizó una tomografía al ingreso hospita lario y 6 meses después. En el 62% se observó anomalías residuales de la tomografía a los 6 meses. El 35% de la cohorte total presentó características fibrotic-like o símil fibróticas (la presencia de bandas parenquimatosas, inter faces irregulares “broncovascular, pleural o mediastínico”, bronquiectasias por tracción, y/o panal)12. Zhang y col. evaluaron 40 pacientes (25 graves) a los ocho meses, los casos graves se acompañaron de anormalidad tomográfi ca pulmonar y se correlacionó positivamente con la edad, LDH sérica, días de oxigenoterapia en hospitalización, dosis total de corticoides usada23.
En nuestro estudio, para definir el patrón tomográfico, nos hemos basado en los hallazgos previamente publica dos26. A las 12 semanas observamos elevado porcentaje de patrón FL con mejoría a las 24 semanas. En los PD se hallaron mayor incidencia de reticulaciones en la TACAR para NM y engrosamiento de septos interlobulillares para NG.
Athol Wells analizó los hallazgos de Han y col., planteó si el patrón símil fibrótico es indicativo de daño irreversible en un pulmón post-SDRA como si lo es el signo “panal de abeja”. Luego cuestionó el patrón no sí mil fibrótico, ya que el patrón “vidrio esmerilado” algunas veces es indicativo en otras enfermedades intersticiales de fibrosis intersticial irreversible12,27. Además consideró que entre 5-10% de las personas adultas tienen enfer medades pre-existentes y que la ventilación mecánica en SDRA puede dejar imágenes residuales hasta un año, y eso puede generar todavía más confusión en la evaluación de las imágenes pulmonares12,27. González y col. determinaron que la edad y el tiempo de ARM estuvieron asociados a mayor daño en la TACAR9. Yu y col. determinaron que los indicadores predictores en TACAR de desarrollo de fibrosis pulmonar fueron la edad, los niveles de proteína C reactiva e interleuquina 6. Los patrones tomográficos que predicen evolución a fibrosis fueron la interfase irregular y bandas de fibrosis en el TACAR inicial, y engrosamiento septal, broncogra ma aéreo y patrón reticular coalescente en la TACAR de control evolutivo28. En nuestra cohorte en el análisis multivariado la edad estuvo débilmente asociado a peor pronóstico (OR 1.04) a diferencia de otros estudios a mediano plazo4,29-33. El patrón FS se asoció a peor pro nóstico a los 3 y 6 meses por asociación a la reducción de la CVF (OR = 3.03 a los 3 meses y mayor a 4.44 a los 6 meses) y a la desaturación en la PC6M (OR = 5.01)
Nuestro trabajo es un estudio multicéntrico de una cohorte de pacientes con neumonía moderada y grave por COVID-19 con seguimiento a 6 meses, con un número significativo de pacientes, con una evaluación integral, ya que se analiza la calidad de vida, la espirometría, la prueba de caminata y las imágenes. Entre las limitacio nes que debemos señalar son: que el perfil de pacientes enrolados corresponde a los de la primera ola del SARS en nuestro país en el año 2020, y que no necesariamente corresponde a la atendida durante la segunda ola del año 2021, donde circulaba otro tipo de cepa del SARS-CoV-2 y la población en riesgo comenzó a ser vacunada. Nece sariamente por el diseño, desconocemos la funcionalidad respiratoria previa al diagnóstico de COVID-19, así como la presencia de síntomas o alteración tomográfica pulmo nar, pero se intentó describir investigando los anteceden tes respiratorios, que fueron bajos en porcentaje, por lo que se estima que parte del importante impacto negativo funcional respiratorio y de imágenes torácicas están vinculada a la neumonía por SARS-CoV-2. No tenemos datos pletismográficos y solo disponemos de datos de DLCO en un pequeño porcentaje. Son necesarios más estudios con seguimiento a largo plazo para determinar el impacto de esta enfermedad.
Es importante el seguimiento normatizado de los pa cientes hospitalizados, especialmente aquellos con NG, los PD y los que presentan patrón fibrótico en la TACAR para evaluar las secuelas en la calidad de vida, funcio nales y tomográficas.
