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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) vol.82 no.5 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct. 2022

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Diabetes tipo 2 ¿En la vida real es posible lograr la meta glucémica?

Type 2 Diabetes. Is it possible to achieve the glycemic goal in real life?

Solange Houssay1  * 

Eva López González2 

Ángela M. Luongo3 

Silvana Milrad4 

María A. Linari5 

1 Unidad Nutrición y Diabetes, Hospital José María Ramos Mejía

2 Consultorio Maipú, Vicente López

3 Centro Médico Pueyrredón, Banfield

4 Hospital de Rehabilitación Manuel Rocca

5 Unión Obrera Metalúrgica (UOM), Vicente López, Buenos Aires, Argentina

Resumen

Lograr control glucémico en diabetes tipo 2 (DMT2) previene, o enlentece las complicaciones crónicas y prolonga la supervivencia. Objetivo: analizar metas de control metabólico en adultos con DMT2 tratados por especialistas en Argentina y su relación con la adherencia a la medicación prescrita, las diferentes estrategias de tratamiento, la antigüedad de la enfermedad, las variables de calidad de vida y pre sencia de complicaciones crónicas de DMT2. Métodos: diseño transversal; estudio multicéntrico realizado en 28 centros de Argentina durante 2018. La muestra se seleccionó en forma aleatoria y sistemática. Se aplicó cuestionario de adherencia Morisky-Green-Levine y OMS-5 para calidad de vida. Se analizaron antecedentes de enfermedad y marcadores de laboratorio. Resultados: de 1329 casos de DMT2 incluidos, el 60.2% logró la meta. Respecto al tratamiento farmacológico en diabetes: el 5.1% estaba sin medicación, 47.5% con 1 fármaco, el 34.5% con 2, el 12.9% con 3 o más; a su vez, con insulina (sola o combinada) el 38.1%. Según cuestionario, adhería al tratamiento el 68.4% y el 72.6% alcanzó A1C < 7%. Entre los no adherentes, alcan zó la meta glucémica el 27.4%. Lograr esta meta se asoció con edad mayor de 65 años (p < 0.0001), mayor score de adherencia (p < 0.0001), tener medicina prepaga (p < 0.0001), y realizar actividad física (p < 0.02). El peor control metabólico se asoció con antigüedad de DMT2 (p < 0.0001), insulinoterapia (p < 0.0001) y síntomas de depresión (p < 0.002) Conclusiones: Los más jóvenes y los más vulnerables presentaron menor adherencia; en ellos intervenir e intensificar tratamiento más tempranamente permitiría mejores resultados.

Palabras clave: Diabetes tipo 2; Hemoglobina glicosilada; Tratamiento; Calidad de vida

Abstract

Introduction: Achieving glycemic control in type 2 diabetes(T2D) prevents or delays chronic complications and extends survival. Aim: to analyze metabolic control goals in adults with T2DM, treated by specialists in their usual practice in Argentina, and their relationship with adherence to prescribed medications, different treatment strategies, time of diagnosis, quality of life variables and presence of chronic complications of T2DM. Methods: cross-sectional design; multicenter study conducted in 28 centers in Argentina during 2018. The sample was selected randomly and systematically. Morisky-Green-Levine and WHO-5 adherence questionnaire for quality of life was applied. History of disease and laboratory markers were analyzed. Results: of 1329 DMT2 cases included, 60.2% achieved the goal. Regarding pharmacological treatment in diabetes: 5.1% were without medication, 47.5% with 1 drug, 34.5% with 2, 12.9% with 3 or more; in turn, with insulin (alone or combined) 38.1%. According to the questionnaire, 68.4% adhered to treatment and 72.6% reached A1C <7%. Among the non-adherents, 27.4% reached the goal. Achieving the glycemic goal was associated with age ≥ 65 years (p < 0.0001), higher adherence score (p < 0.0001), private health insurance (p < 0.0001), and physical activity (p < 0.02). The worst metabolic control was associated with time of DMT2 diagnosis (p<0.0001), insulin therapy (p < 0.0001) and symptoms of depression (p < 0.002) Conclusions: The youngest and most vulnerable presented lower values for adherence; intervening and intensifying the treatment earlier in them would allow better results.

Key words: Type 2 diabetes; Glycosylated hemoglobin; Treatment; Quality of life

PUNTOS CLAVE

• El logro del control glucémico en diabetes tipo 2 continúa siendo problemático. Es necesario investigar las varia bles asociadas a ese control para alcanzar los objetivos de tratamiento.

• En este estudio multicéntrico, descriptivo, observacional, de corte transversal, con selección aleatoria de 1329 pacientes con DMT2 tratados por especialistas, el 60.2% logró el objetivo de A1C < 7%.

• Este logro se asoció con: edad ≥ 65 años, adherencia a la medicación, asistencia médica prepaga, y actividad física regular. El peor control glucémico se asoció con: tiempo de diagnóstico de DMT2, tratamiento con insuli na, y depresión.

• Recomendamos incorporar la evaluación de adherencia y calidad de vida en la atención de pacientes con DMT2, e intensificar el tratamiento en menores de 65 años, para prevenir las potenciales complicaciones graves e incapa citantes de la enfermedad y prolongar la supervivencia.

La incidencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), está aumentando en todo el mundo. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR), la prevalencia total de diabetes en Argentina aumentó de 8.4% (año 2005) a 9.8% (año 2013), y a 12.7% en el año 2018; esto correlaciona con el aumento de sobrepeso y obesidad, y el sedentarismo en los mismos periodos1,2. Este aumento del número de personas con DMT2 implica un incremento de sus complicaciones y representa un gran desafío para la salud pública. Estudios realizados en DMT2 han demostrado que el buen control metabólico previene y enlentece la progresión de las complicaciones microvasculares y que también prolonga la supervivencia3.

El objetivo fue analizar metas de control metabólico en adultos con DMT2 tratados por especialistas en en docrinología, nutrición y/o diabetes (Grupo FRADYC III) en su práctica habitual en Argentina y su relación con: la adherencia a la medicación prescrita, las diferentes es trategias de tratamiento, la antigüedad de la enfermedad, variables de calidad de vida y presencia de complicacio nes crónicas de DMT2.

Materiales y métodos

Estudio multicéntrico de diseño transversal en adultos con DMT2 seguidos por 28 médicos especialistas en endocrino logía, nutrición y/o especializados en diabetes de Argentina, que conformaron el grupo “Factores de Riesgo Asociados a la Diabetes y Cardiovasculares III” (FRADYC III). La muestra se seleccionó en forma aleatoria y sistemática a través de la primera y la tercera persona con diagnóstico de DMT2 que concurría a la consulta médica y que cumplía con los criterios de inclusión, hasta completar 50 encuestas en cada centro.

La asignación de los centros de reclutamiento no fue pro babilística, y se incluyeron 1329 personas. El cálculo muestral estimado fue de 1400 pacientes. Se excluyeron 71 pacientes por datos insuficientes y 11 por negativa a participar (% de rechazo de la muestra: 5.9).

Los criterios de inclusión fueron mujeres o varones, ma yores de 18 años, con diagnóstico de DMT2. Los criterios de exclusión fueron diabetes secundaria (fármacos, químicos, etc.), insulinoterapia temporaria (cáncer de páncreas, cirugía), diagnóstico de embarazo y participación concomitante en un ensayo clínico con intervención farmacológica.

Todos dieron su consentimiento por escrito y el protocolo fue aprobado por el Comité de Ética y el Comité de Docencia e Investigación del Hospital general de agudos Dr. Enrique Tornú. Se respetó la confidencialidad de los datos.

Las datos obtenidos por interrogatorio y el examen clínico realizado por los médicos especialistas en la fecha de la consulta médica fueron: edad, sexo, educación, antigüedad de DMT2, número de consultas al especialista en el último año, tipo de cobertura médica (plan nacional o provincial, PAMI (Instituto Nacional de Servicio Social para Jubilados y Pensionados), obra social, prepaga o sin cobertura médica, tabaquismo, actividad física de forma regular (≥ 150 min/ semana), monitoreo glucémico por su frecuencia (número de veces por semana), hipoglucemias (glucemia < 70mg/dl, registradas con medidores) en la última semana, presencia de depresión, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), perímetro de cintura y presión arterial (realizada con ten siómetro electrónico validado Omron Hem-7200 en todos los centros). Las complicaciones crónicas de la diabetes: retinopatía (diagnosticada por especialista mediante examen de fondo de ojo), nefropatía (por alteración del clearance de creatinina, con o sin albuminuria), neuropatía (diagnosticada mediante examen clínico, y/o velocidad de conducción, y/o electromiograma), enfermedad coronaria (por antecedentes de cirugía coronaria, angioplastia o diagnóstico de insuficien cia coronaria), enfermedad cerebrovascular (por anteceden tes de accidente cerebrovascular), carotidea y claudicación intermitente (a través de la realización de doppler carotideo o de miembros inferiores, respectivamente). El tipo de tra tamiento para la diabetes se clasificó en: no farmacológi co (plan alimentario y/o actividad física) y farmacológico, con medicamentos hipoglucemiantes orales y/o inyectables (metformina, sulfodrogas, acarbosa, meglitinidas, tiazolidi nedionas, inhibidores DPP-4, análogos del receptor GLP-1, inhibidores de SGLT2) y/o insulinas.

Se consideró hipertensión arterial (HTA): presión arterial sistólica (PAS) ≥140 y/o presión arterial diastólica (PAD) ≥90 mmHg y/o estar en tratamiento con fármacos antihipertensivos.

Según el IMC, se clasificó como normopeso entre 20 y 24.9 kg/m2, sobrepeso entre 25 y 29.9 kg/m2 y obesidad igual o superior a 30 kg/m2.

Los valores de laboratorio obtenidos de la historia clínica fueron: glucemia, colesterol total, c-HDL, c-LDL, triglicéridos (TG) y hemoglobina glicosilada A1C (A1C) (se registraron los 2 últimos valores realizados en los últimos 12 meses). Se definió dislipidemia: c-LDL ≥100mg/dl, y/o c-HDL ≤ 50mg/ dl en la mujer y ≤ 40mg/dl en el hombre y/o TG ≥150mg/dl y/o estar en tratamiento con hipolipemiantes (criterios de la Asociación Americana de Diabetes, ADA).

Se consideró como objetivo terapéutico de control glucé mico a valores de A1C < 7% (recomendación ADA).

La adherencia se definió como: “el grado en el compor tamiento de una persona al tomar el medicamento, al seguir el régimen alimentario indicado y al ejecutar cambios del modo de vida correspondiente con las recomendaciones acordadas por un prestador de salud”4, (Sabaté, 2003). Para evaluar adherencia al tratamiento farmacológico se utilizó el cuestionario validado de Morisky-Green-Levine, que muestra una alta sensibilidad (61%). El cuestionario fue autoadminis trado y el paciente lo realizó en el mismo momento que el profesional completó el cuestionario; el mencionado, valora actitudes del enfermo respecto al tratamiento. Se calificaron como cumplidores los que respondieron correctamente a las cuatro preguntas que lo conforman: “¿Se olvida de tomar al guna vez los medicamentos para su enfermedad?, ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?, cuando se encuentra bien ¿deja de tomar la medicación?, ¿Si alguna vez le sienta mal deja de tomarla?” En todos los casos se debe responder “SÍ” o “NO”. Se consideró adherentes a quienes respondieron de forma correcta a las 4 preguntas, es decir: No/Sí/No/No, y no-adherentes a quienes contestaron diferente a una o más de las preguntas5,6.

Para evaluar calidad de vida se utilizó el Test OMS cinco: Índice de Bienestar. Se solicitó a la persona que indicara para cada una de las cinco afirmaciones cuál de finía mejor como se había sentido durante las últimas dos semanas. Se sumaron los puntos de las 5 respuestas y se multiplicó por 4, se obtuvo una puntuación entre 0 y 100. Una puntuación menor de 50 indicó bajo bienestar, y menor de 28 o si las respuestas del paciente oscilaron entre 0 y 1 en cualquiera de las afirmaciones citadas, indicó síntomas de depresión7.

Para el análisis estadístico se utilizaron métodos de esta dística descriptiva (frecuencia, media, desvío estándar, me diana, rangos) y se emplearon los test de Chi2, t de Student o Mann-Whitney. Se realizó análisis univariado y de regresión logística múltiple de factores que se asociaron con menor logro de objetivos de tratamiento. Se analizó según grupo etario (menor de 50 años, entre 50 a 65 años y mayor de 65 años). Se consideró significativo todo valor de p<0.05 (2 colas). Se utilizó el software intercooler STATA.

Resultados

Se incluyeron 1329 personas con DMT2, con una edad media de 61.9 ± 11.6 años, la A1C media fue 7.0 ± 1.4%, y la mediana 6.7%. Las características generales de la población se muestran en la tabla 1.

Tabla 1 Características generales de la población con DMT2 

El 60.2% (n = 847) de la población logró el objetivo glucémico recomendado, y un 10% (n = 133) tenía A1C > 9%. Se observó peor control glucémico en las personas más jóvenes (Fig. 1), en los que tomaban mayor número de fármacos antidiabéticos y en los tratados con insulina (Fig. 2).

Fig. 1 Control glucémico (A1C) según grupos etarios en personas con DMT2. Control glu cémico: media de A1C por grupos etarios; nivel de significancia p < 0.05 

Fig. 2 Tipo de tratamiento y control glucémico en DMT2. Hemoglobina glicosilada (A1C) (%) media según número de fármacos antidiabéticos y tratamiento con insulina; nivel de significancia p < 0.05 

Respecto del tratamiento prescripto: el 5.1% se encon traba bajo tratamiento no farmacológico (plan alimentario y actividad física). Recibía tratamiento farmacológico con 1 fármaco el 47.5%, con 2 fármacos: 34.5%, 3 o más fármacos 12.9%.

El medicamento más utilizado fue metformina 88.4%, seguido de insulina 38.1% (ya sea sola o combinada) (Tabla 2).

Tabla 2 Tratamiento en personas con DMT2 

Adherencia al tratamiento, calidad de vida y control glucémico: el 68.4% de las personas cumplieron los cri terios de adherencia al tratamiento. Alcanzaron la meta glucémica, el 72.6% del grupo de adherentes, y el 27.4% del grupo de no adherentes (p = 0.001).

En cuanto a la frecuencia de complicaciones crónicas: el 12.6% presento nefropatía, el 19.1% neuropatía y el 10.0 % retinopatía diabética.

La media del test OMS 5 fue 65.0 ± 19.5%, y pre sentaron síntomas sugestivos de depresión el 29.3%, y bienestar el 70.7%.

Por el análisis de regresión logística múltiple se observó que el logro de objetivo glucémico se asoció con: edad mayor de 65 años (OR: 2.75, IC 95% 1.84-4.11, p<0.0001), adherencia a la medicación prescrita (OR: 1.53, IC 95% 1.17-2.00, p<0.0001), tener prepaga (OR:2.29, IC 95% 1.77-2.96, p<0.0001), y realizar actividad física en forma regular (OR:1.33, IC 95% 1.04-1.72, p<0.02). El peor control glucémico se asoció con: antigüedad de DMT2 (OR:0.93, IC 95% 0.92-0.95, p<0.0001), tratamiento con insulina (OR 0.26, IC 95% 0.20-0.34, p<0.0001), y síntomas de depresión (OR:0.53, IC 95% 0.36-0.79, p<0.002)

Discusión

El estudio denotó que el logro de meta glucémica A1C <7% fue alcanzado por el 60.2% de la población. En comparación con la evidencia científica encontrada se observan algunas diferencias. En el estudio sobre pre valencia de logro de objetivo de tratamiento glucémico del NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) 1988-2010, se incluyeron un total de 4926 adultos mayores de 20 años, que respondieron una encuesta do miciliaria. El objetivo glucémico (A1C < 7%) fue alcanzado por el 52.2% en el período 2007-20108,9, habiendo sido el porcentaje de adultos norteamericanos con diabetes que logra el objetivo de A1C < 7%, entre el 2003 y el 2010 relativamente constante y algo por encima del 50%. En el siguiente análisis del NHANES correspondiente al período 2007-2014, se reportó un ligero descenso del porcentaje de pacientes que lograron una A1C < 7% entre 2007 y 2014, de 52.2% a 50.9% respectivamente10. Luego de más de una década de progreso en el logro del objetivo glucémico entre los años 1999 y 2010, durante el período 2015-2018 del NHANES, el control glucémico y también el de la presión arterial empeoraron, observándose una meseta en la proporción de adultos con DMT2 que logró la meta de control lipídico. De hecho, el porcentaje de participantes con diabetes con A1C <7% disminuyó de 57.4% a 50.5% entre el período 2007-2010 y el período 2015-2018. El porcentaje de participantes con al menos un fármaco para el tratamiento de la diabetes y la hiper tensión arterial no sufrió modificaciones luego de 2010, y el porcentaje que utilizaba estatinas se mantuvo cons tante. Luego de 2010, la utilización de combinaciones de fármacos disminuyó en participantes del NHANES con hipertensión arterial no controlada y se mantuvo constante en aquellos con DMT2 no apropiadamente controlada, lo que orienta a inercia en el agregado de medicación de segunda línea y a la necesidad de mejorar el acceso a metformina para que el número de DMT2 tratados con al menos un fármaco continúe en ascenso11.

En el ensayo IDMPS (International Diabetes Manage ment Practice Study), en base a una encuesta realizada por médicos especialistas o de atención primaria en Asia, África, Europa del Este y Latinoamérica, se incluyeron 9901 personas con DMT2, edad 54.4 ± 11.3 años, anti güedad de DMT2 8.4 ± 7.2 años; solo el 36.4% logró la meta A1C < 7%12. En el corte transversal 2006-2007 del estudio FRADYC I, realizado por médicos especializados en diabetes en Argentina; la frecuencia de logro de meta de A1C fue de 43.2%13. Mientras que en el corte 2010- 2011 del estudio FRADYC II, fue de 56.8%14.

El porcentaje de personas con valores de A1C >9% fue 10%, resultados levemente mayores fueron informados en el estudio CANREDUCE-CMR (Canadian Initiative to Reduce Cardio Metabolic Risk), realizado por médicos de atención primaria, quienes incluyeron 1304 pacientes mayores de 40 años con una antigüedad de la DMT2 de 6 años y con A1C >9% en el 12%15; siendo en el estudio NHANES (2007-2010) de 12.7%16.

En esta población, encontramos que los más jóvenes tenían peor control glucémico, siendo la A1C media se gún el grupo etario: en menores de 50 años 7.4 ± 1.5%, entre 50 a 64 años de 7.2 ± 1.5% y en los mayores de 65 años de 6.8 ± 1.4%. Al igual que lo comunicado en el estudio NHANES (2007-2010), la prevalencia global de personas con diabetes (no se discriminó tipo de diabetes) que lograron una A1C < 7% fue mayor en los pacientes de más de 75 años que para los que tenían entre 20 y 49 años (p = 0.022)11. En los participantes del NHANES (2005-2010) con menos de 65 años al momento del diag nóstico de la DMT2 se encontró asociación significativa con mayores probabilidades de A1C > 9% (OR 3.22, IC del 95% 1.54-6.72), A1c > 8% (OR 2.72, IC 95% 1.43-5.16) y A1C > 7% (OR 1.92, IC del 95% 1.18-3.11), dado que al momento del diagnóstico tenían menos comorbilidades y complicaciones16.

En este estudio, el 68.4% fue adherente al tratamien to farmacológico, logrando el objetivo de A1C < 7% el 72.6% de los mismos versus el 27.4% en no adherentes.

También en Argentina, Linari MA y col, reportó una tasa de adherencia al tratamiento de 66%, similar al presente estudio17. Los peores puntajes para adherencia corres pondieron para actividad física, para el automonitoreo glucémico y para la dieta; mientras que los mejores pun tajes se observaron en abstención al tabaco, cuidado de los pies y toma de medicación17. Similares resultados en relación con la adherencia al tratamiento fueron hallados por Pladevall y col. en un estudio que incluyó a 677 per sonas con DMT2 e hipertensión arterial y dislipidemia, tratadas con al menos un antidiabético oral (metformina). La media de edad fue 63.9 ± 10.6 años, la A1C media fue de 8.0 ± 1.4%. La prevalencia de no adherencia a metfor mina fue 43% y la A1C media en no adherentes fue 8.5 ± 1.6%, mientras que en aquellos adherentes la A1C fue 8.0 ± 1.2%. Cada 10% de aumento en la no adherencia a metformina, se asoció con un incremento de 0.14% en la A1C (p<0.0001)18.

La adhesión a agentes antidiabéticos orales presenta una variación de entre 36 a 93% en todos los estudios y la adherencia a la utilización de insulina es de aproxima damente un 63%19.

Los resultados informados sobre tasas de adheren cia deben interpretarse con cautela, considerando que pueden incluir poblaciones diversas, diferentes métodos para el cálculo de la adherencia y diferentes duraciones de los estudios.

En el presente estudio, hubo correlación directa entre logro de meta glucémica, adherencia y tener una edad mayor de 65 años. Esta asociación positiva fue también publicada en una población de 218 384 personas con diabetes, en tratamiento con antidiabéticos orales en USA, con una edad media de 64.9 años, donde la adherencia terapéutica fue del 69.1%, y fue mayor en el grupo de mayor edad: 44.7% entre los 20-44 años, 66.9% entre 45-64 años y 74.5% en mayores de 65 años20.

Con relación al tratamiento de la DMT2, el 5.1% estaba sin tratamiento farmacológico, algo menor a los porcentajes comunicados en varios estudios, en NHANES (2007-2010) el 11%12, y en el GUIDANCE (Guideline Ad herence to Enhance Care Study) el 10%. En GUIDANCE, participaron centros de atención primaria y especializados de ocho países europeos, se incluyeron 7597 sujetos, de edad media 66.5 ± 10.8 años, antigüedad de DMT2 de 8.8 ± 7.1 años y con una media de A1C de 7.1%, con un rango de 6.7% (Países Bajos) y 7.5% (Italia y Reino Unido)21.

Las personas tratadas con insulina tuvieron peor con trol glucémico que las no insulinizadas, probablemente como consecuencia del deterioro progresivo de la célula beta, propio de la historia natural de la enfermedad, tal como fuera demostrado en el estudio UKPDS22 y también en el IDMPS12.

El fármaco más utilizado fue la metformina (88.4%) sola o combinada con insulina, seguida por la insulina (38.1%) como monoterapia en el 11.6%, y combinada con otros fármacos en 88.4%. Le siguen en frecuencia los inhibidores de DPP-4 (34.1%), las sulfonilureas (17.9%), los inhibidores de SGLT-2 (11.5%), los agonistas del receptor de GLP-1 (3.3%), la pioglitazona (1.2%), y las meglitinidas (0.6%). Hay diferencias en la frecuencia de uso de medicamentos antidiabéticos de segunda línea entre este estudio y el estudio “Tendencias a largo plazo en la utilización de drogas antidiabéticas en personas con DMT2 en EE.UU., evidencias en el mundo real en pacientes con DMT2 de reciente diagnóstico”. En este estudio se seleccionaron pacientes de entre 18 y 80 años (n =1 023 340) de los registros médicos electrónicos cen tralizados de los EE.UU., y se encontró un aumento en la utilización de metformina de 60 a 77% entre 2005 y 2016 como agente de primera línea, y una disminución de las sulfonilureas, en un 20 a 8%. Si bien también se redujo la utilización de sulfonilureas como agentes de segunda línea (de 60 a 46%), continuaron siendo el agente prefe rencial de segunda elección (46%), a la vez que aumentó la utilización de insulina (de 7 a 17%) y de inhibidores de DPP-4(iDDP-4) (de 0.4 a 21%). Los iDDP-4 se utilizaban en el 20% de los pacientes en 201623.

El hecho de que los iDDP-4 sean utilizados con mayor frecuencia que las sulfonilureas luego de la metformina en este estudio, podría deberse a que la mayoría tiene seguro de salud privado (total: 81.7%, prepagas: 43.5% y obras sociales: 38.2%), y por lo tanto pueden acceder a este tipo de medicación más costosa y con clara evidencia de menor riesgo de hipoglucemia, factor determinante en la elección de un fármaco más aun tratándose de una población con predominio de adultos mayores que son tratados por especialistas; y a que se habían publicado en los años anteriores estudios de seguridad cardiovas cular con los iDPP-4 en personas de este grupo etario, incluidos adultos frágiles, con bajo peso e insuficiencia renal24,25. A su vez, cabe destacar que en 2018 en la República Argentina se incluyó en la reglamentación de la ley de cobertura de medicamentos para el tratamiento de la diabetes al 100%, a dos fármacos pertenecientes al grupo de los iDDP-4 (vildagliptina y sitagliptina); pudiendo esto impactar indirectamente en la mayor prescripción de medicamentos de este grupo en aquellos con obras sociales y medicina prepaga26.

En comparación con otros estudios, en el CANREDU CE-CMR la metformina era utilizada en 88%, como en la población de este estudio15, y en el GUIDANCE el 66.8% recibía tratamiento con metformina con variaciones entre el 78.8% en Francia y el 53.4% en Alemania, las sulfoni lureas en el 33.4% (19.1% en Suiza y 46.5% en Francia) y la frecuencia de utilización de los iDPP-4 fue del 4.3% (1.2% en Italia y 10.5% en Francia)21.

El 38.1% de la muestra de este estudio estaba tratado con insulina. Este resultado es similar al encontrado en el estudio realizado en los sistemas públicos de salud de Brasil en 5750 personas con DMT2 atendidos por médicos clínicos, con edad 61 ± 10 años, duración de la diabetes 11 ± 8 años, donde el 35% estaba tratado con insulina como monoterapia o combinada con medicamentos ora les27; y mayor que en el GUIDANCE donde el 26% era tratado con insulinoterapia21.

El 10% de los pacientes de este estudio tenían una A1C > 9%, y este hecho podría reflejar el retraso en las conductas médicas (inercia clínica) para implementar cambios terapéuticos. Sin embargo, el porcentaje con mal control glucémico fue mayor en el corte transversal de nuestro grupo FRADYC II (2011), publicado en 2016; que fue de 39.1%. En el corte actual FRADYC III (2018), encontramos mayor frecuencia de utilización de insulina en los pacientes DMT2 en comparación con los resultados del FRADYC II (38.1% versus 28.4% respectivamente). Esta diferencia podría guardar relación con una menor inercia terapéutica para la intensificación de los tratamien tos en el último corte de nuestro grupo13,14.

En el análisis multivariado encontramos que el peor control glucémico correlacionó con antigüedad de la dia betes, tratamiento con insulina y síntomas de depresión. Siendo factores protectores: la mayor edad, la adherencia a medicamentos, realizar actividad física regularmente (≥150 minutos por semana), y tener cobertura con medicina prepaga. Las variables que correlacionan con el pobre control glucémico coinciden con algunas de las halladas en Brasil: mayor duración de la DMT2, pacientes más jóvenes, no blancos, más sedentarios, y los tratados con insulina27; y también con el estudio IDMPS cuyos predictores de buen control fueron: la ausencia de com plicaciones, mayor edad, ser tratado por especialistas, tratamiento con menor cantidad de medicamentos, corta duración del tratamiento farmacológico, menor tiempo de diabetes, menor IMC, y autoajuste de la dosis de insulina12. En un estudio con 2970 DMT2 con mal control glucémico (A1C > 9%) de Hawaii, los factores asociados con mal control glucémico fueron, mayor tiempo de diag nóstico, menor de 35 años y tener indicados 15 o más medicamentos al día28.

Limitaciones del estudio: Los médicos involucrados fueron especialistas que decidieron voluntariamente par ticipar en el estudio, con capacitación especializada en la gestión de la diabetes y sus complicaciones, motivados y probablemente con mayores herramientas para la toma de decisiones clínicas. El laboratorio no fue centraliza do, se utilizaron los laboratorios de cada uno de los 28 centros intervinientes. El cuestionario de adherencia de Morisky-Green-Levine es un método indirecto para eva luar adherencia farmacológica que tiene la ventaja de ser de fácil aplicación en la práctica clínica, aunque es menos seguro que los test directos, por ejemplo: medición del nivel de un fármaco, metabolitos o marcadores biológicos en sangre u orina.

Si bien un valor de A1C ≤7% es considerado óptimo en la mayoría de las personas con DMT2, los objetivos son más laxos en los frágiles, con riesgo de hipoglucemia, deterioro cognitivo y/o limitaciones en las actividades de la vida diaria y las actividades instrumentales de la vida diaria. Más aún, el objetivo de control glucémico podría modificarse para un mismo paciente en el tiempo, según las condiciones clínicas coexistentes prevalentes, si bien las últimas guías recomiendan un punto de corte máxi mo de A1C ≤ 8.5% para personas con pobre estado de salud, condiciones clínicas en etapa de enfermedad terminal y corta expectativa de vida29. En este estudio, se tomó el objetivo general de A1C < 7% para medir logro de objetivo glucémico y factores que se asocian con el control apropiado o inapropiado de la diabetes, con fines epidemiológicos30.

En conclusión, más de la mitad de la población con DMT2 atendida por médicos especializados en diabetes de Argentina (60.2%), logró el objetivo glucémico. Hubo adherencia a la toma de medicamentos en el 68.4% de los pacientes con DMT2, quienes lograron un significativo mejor control glucémico que los no adherentes. El fármaco más utilizado fue la metformina y el 38.1% utilizaba insuli na combinada con otros medicamentos antidiabéticos, o como monoterapia. El peor control glucémico se asoció con tiempo de la DMT2, tratamiento con insulina y sínto mas de depresión, mientras que las variables protectoras fueron: mayor edad, mayor adherencia terapéutica, contar con medicina prepaga y realizar actividad física regular.

Los más jóvenes tuvieron peor control glucémico y menor adherencia terapéutica, resaltando la necesidad de mejorar la adherencia e intensificar los tratamientos en este grupo etario.

Es necesario identificar a las personas no adherentes en forma objetiva, por métodos simples y fáciles de im plementar en la laboriosa práctica cotidiana; y se debería focalizar la atención en los más jóvenes con DMT2, en quienes es prioritario intensificar el tratamiento hasta lograr la meta glucémica, con la introducción y el refuer zo periódico de hábitos de vida saludables mediante la implementación de educación terapéutica; y realizar los ajustes en el esquema de tratamiento en forma oportuna.

Agradecimientos:

Al Grupo FRADYC III que participó en la recolección de datos, integrado por: Alejandra Alcaya, Cecilia Araya, Susana Apoloni, Bárbara Arinovich, Judith Ben dahan, Fabiana Dávila, Claudia Dotti, Alicia García, Carolina Gómez Martín, Maite Gorrini, Cristina Grosso, Solange Hous say, Helga Kohl, María Amelia Linari, Eva López Gónzalez, Angela Luongo, Liliana Lozano, María Elena Marcovechio, Marina Margossian, Sandra Maserati, Silvana Milrad , Noemí Passarín, Paula Pinto Jez, María Cecilia Preiti, María Rosa Quintieri, María Lidia Ruíz Morosini, Melina Sabán, María Cristina Varela, Beatriz Villarroel Parra, Diego Wappner.

A la Dra. Marina Khoury, por el análisis estadístico de datos recolectados.

Al Comité de hipertensión arterial y factores de riesgo de diabetes y cardiovasculares de la Sociedad Argentina de Dia betes (SAD) por financiar los honorarios de análisis estadístico y los costos de publicación del artículo.

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Recibido: 02 de Febrero de 2022; Aprobado: 03 de Junio de 2022

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