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PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• Vegetales y frutas contribuyen a disminuir la prevalencia de obesidad, cáncer y enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, su consumo se encuentra muy por debajo de lo recomendado. La identificación de predictores de consumo durante la infancia, cuando se adquieren pa trones alimentarios persistentes, constituye un objetivo importante en la prevención de enfermedades crónicas no transmisibles.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• Se identificaron prácticas alimentarias maternas asociadas al consumo de vegetales y frutas, referidas al rol modéli co, y a la accesibilidad y socialización de estos alimentos en el hogar. El uso de prácticas combinadas potencia su efecto, no se requiere de recursos complejos, y son aplicables en programas de salud comunitarios.
Los vegetales y frutas en la dieta aportan nutrientes esenciales, fitoquímicos y fibra, además de poseer un bajo contenido energético1. Estos alimentos contribuyen a un crecimiento saludable, así como a reducir la pre valencia de sobrepeso y obesidad, de enfermedades crónicas no transmisibles2-7 y de enfermedades respiratorias pediátricas8-10, pudiendo persistir su rol protector hasta la adultez2,11. Si bien se reconoce su importancia, el consumo de vegetales y frutas en los distintos grupos etarios y a nivel global, se encuentra por debajo de lo recomendado10,12-14. Según UNICEF, en el mundo, un 20.8% de niños y niñas de entre 6 y 24 meses de edad habían consumido vegetales y frutas el día anterior a los relevamientos15. En Argentina, datos de una encuesta nacional mostraron que solo el 29.6% de niños y niñas de 2 a 12 años de edad comía vegetales, y solo el 36.3% comía frutas diariamente16. Britos (2006) reportó bajo consumo de vegetales y frutas en el rango etario de 1 a 4 años, mientras que Roda y col. informaron carencia de estos alimentos en el rango etario de 2 a 5 años en un municipio de la Provincia de Buenos Aires17,18.
Estudios longitudinales indican que los comportamien tos alimentarios adquiridos durante la infancia suelen persistir en el transcurso de la vida19,20. La identificación de predictores de consumo de vegetales y frutas durante los primeros años de vida, constituye un objetivo importante en el desarrollo de estrategias para reducir la obesidad y la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles. Diversos factores pueden influir sobre el consumo de estos alimentos, incluidos factores individuales, sociales y del medioambiente21-23. La evidencia existente a nivel global sobre qué intervenciones contribuyen a incremen tar el consumo de vegetales y frutas durante la primera infancia es aún dispar24-26.
Durante la infancia se transcurre la mayor parte del tiempo en el hogar, ámbito primordial para el aprendi zaje y la adopción de comportamientos alimentarios27,28. Aunque no de manera exclusiva, las madres juegan un rol importante en modelar la alimentación de sus hijos e hijas29. Esta influencia abarca aspectos cognitivos y afectivos y se operacionaliza mediante prácticas de la vida diaria, como los patrones alimentarios maternos y la disponibilidad de alimentos en el hogar27,30,31.
Las prácticas alimentarias maternas se definen como estrategias utilizadas para influir sobre el com portamiento32. Entre estas prácticas se encuentra el rol modélico33,34. El mecanismo explicativo es que si un niño o niña observa que su madre come ciertos alimentos, se incrementaría su aceptación y consumo35-37. Otra estrategia se refiere a la disponibilidad y accesibilidad de alimentos en el hogar21,38-42. La disponibilidad se re fiere a que un alimento esté presente, mientras que la accesibilidad se refiere a que el alimento esté ubicado en un lugar y de una manera que facilite su consumo, por ejemplo, pelado, cortado y a la vista. La preparación de alimentos también se relaciona con la accesibilidad43,44. Así mismo, las estrategias basadas en aspectos cognitivos y afectivos pueden influir sobre el consumo36. El recibir explicaciones sobre el valor nutricional de los alimentos, contribuye a tener un mayor conocimiento y esto pude influir sobre las preferencias alimentarias45. Además, situaciones que se experimentan como posi tivas durante la socialización de los alimentos, pueden propiciar su consumo, mientras que experiencias negati vas pueden reducirlo. Por ejemplo, es bastante robusta la evidencia de que los estilos de alimentación que buscan ejercer control, como el uso de restricciones o presión para comer, pueden tener resultados opuestos a los buscados43,46,47. En cuanto al contexto ambiental, tanto las características del entorno en el que está ubicada la vivienda, como las características demográficas de las madres, podrían actuar como limitantes o facilitadoras de su capacidad para promover el consumo de vegetales y frutas. Entre las características del entorno del hogar, se encuentran la distancia a locales de venta, y el precio y calidad de los productos21,48,49. Entre las características demográficas se encuentran factores como los niveles de ingresos y de educación50.
En Argentina son escasos los estudios publicados sobre patrones de consumo de vegetales y frutas en la primera infancia17,18. Además, no hemos identificado trabajos que analicen factores del contexto del hogar promotores del consumo, para este periodo de la vida. Este estudio evalúa la asociación entre prácticas alimen tarias maternas aplicadas en el contexto del hogar, y el consumo de vegetales y frutas de hijos e hijas, tomando también en cuenta factores ambientales y demográficos. El estudio se realizó en una población con características de vulnerabilidad social, integrada por participantes de programas de salud materno infantil en provincias del noroeste argentino.
Materiales y métodos
Población y muestra
Entre los centros de atención primaria de salud de las ciuda des capitales de 3 provincias del noroeste argentino se selec cionaron 12 aleatoriamente, 5 en Tucumán, 4 en Santiago del Estero y 3 en Jujuy. Los centros de atención primaria de salud implementan controles médicos sistemáticos hasta los 6 años de edad, aunque en algunos casos se extienden hasta los 7 años. La población de este estudio estuvo conformada por díadas de madres y su hijo o hija, concurrentes a los centros de atención primaria de salud seleccionados. Durante el año 2017 se aplicaron cuestionarios a las madres, a partir de un día de inicio y hasta completar 15 días de aplicación. Toda madre que no tuviera impedimentos cognitivos era elegible para participar del estudio. Se aplicaron pruebas piloto del cuestionario para identificar dificultades de comprensión, ajustar el tiempo de aplicación, y realizar las modificaciones apropiadas. Las participantes recibieron una hoja explicativa del estudio y se solicitó su consentimiento informado. No se registraron rechazos a la participación. Este estudio recibió el aval del Comité de Ética del Ministerio de Salud de la provincia de Jujuy.
Variable dependiente
La ingesta de vegetales y frutas se evaluó mediante el Cues tionario de Dieta para Niños y Niñas (CDQ, por sus siglas en inglés)41,51, instrumento desarrollado específicamente para la primera infancia. Para este estudio se utilizó el módulo de vegetales y frutas que recaba información sobre variedad y frecuencia de consumo durante las 24 horas y durante los 7 días previos, proporcionando un rango de puntaje entre 0 y 28. El instrumento puede captar variaciones en distintos elementos que conforman los patrones de consumo, por ejemplo, un incremento de un punto puede reflejar el haber comido un tipo distinto de vegetal o fruta, o haberlo comido en más de una ocasión. Un puntaje igual o superior a 14 indica que el consumo es acorde a las recomendaciones vigentes10,12. La confiabilidad de esta medición ha sido evaluada mediante su aplicación en muestras comparables de preescolares, resultando en un coeficiente de correlación de 0.75. Su validez fue evaluada en referencia a un registro alimentario de 7 días, dando como resultado un coeficiente de correlación de Spearman igual a 0.5851. Agentes de Atención Primaria de Salud realizaron aportes a la lista de vegetales y frutas utilizada en el cuestionario, resultando en la incorporación de productos de uso local, como habas, oca, chuño, chirimoya y chañar.
Variable independiente
Se elaboró una variable denominada sumatoria de prácticas alimentarias maternas, que evalúa la utilización de distintas prácticas en forma combinada. Para ello se analizaron estudios y revisiones sistemáticas sobre prácticas maternas asociadas al consumo de vegetales y frutas en niños y ni ñas21,23,25,27,28,31,34,43,50,51. Se revisaron también cuestionarios existentes16,52,53. Además, se realizaron entrevistas enfocadas con madres de la población del estudio para conocer sobre sus prácticas alimentarias. Se identificaron tres dominios conceptuales de interés: el rol modélico, la socialización y la accesibilidad de vegetales y frutas en el hogar. Otros dominios conceptuales mencionados en la literatura, como el control parental y la coerción, se descartaron debido a la falta de evidencia sobre una contribución positiva43,46,47.
Seguidamente se elaboraron 11 preguntas sobre prácticas maternas, correspondientes a los tres dominios de interés. Para el rol modélico: Su hijo/a ¿la ve a usted comer vegetales crudos, ensaladas o vegetales hervidos?; Su hijo/a ¿la ve a usted comer frutas? Para la accesibilidad: Usted: ¿Deja vege tales o frutas listos para comer a la vista, por ejemplo, sobre una mesa?; ¿Deja vegetales o frutas listos para comer en la heladera?; ¿Deja frutas o verduras peladas y cortadas donde su hijo/a pueda alcanzarlas?; ¿Prepara comidas solamente con verduras?; ¿Le da a su hijo/a vegetales o frutas nuevas para que aprenda a comerlos?; ¿Le ofrece a su hijo/a frutas de postre?; ¿Le ofrece a su hijo/a vegetales o frutas entre comidas? Para la socialización: ¿Habla con su hijo/a sobre los beneficios de comer vegetales y frutas?; ¿Hace participar a su hijo/a en la preparación de comidas con vegetales o frutas?; ¿Trata de que su hijo/a coma vegetales y frutas? Las opciones de respuesta fueron, nunca, casi nunca, algunos días, o todos los días. Las respuestas se categorizaron de 1 a 3, como nunca/casi nunca, algunos días, o todos los días. Se aplicaron modelos de regresión simple para evaluar la asociación entre cada una de las 11 prácticas maternas y la variable consumo de vegetales y frutas. Habiendo definido el valor p < 0.15 para la retención, se retuvieron las 11 prácticas. Para la construcción de la variable sumatoria de prácticas alimentarias maternas, se realizó la sumatoria de los puntajes y se dividió por 11. La consistencia interna de esta medida se evaluó con el cálculo de alfa de Cronbach resultando en un valor de 0,710.
Covariables
El contexto ambiental se evaluó mediante tres elementos enfocados en el entorno de la vivienda, la disponibilidad, la calidad y la accesibilidad de vegetales y frutas en locales de venta. La disponibilidad se evaluó preguntando: ¿Los lugares para comprar vegetales y frutas están cerca de su casa, algo lejos o lejos? La percepción sobre la calidad de los productos se evaluó preguntando: ¿Usted piensa que los vegetales y frutas que se encuentran más cerca de su casa son de muy buena calidad, de mediana calidad o de mala calidad? Para evaluar la accesibilidad, es decir la capacidad de adquirir los productos, se preguntó si en la familia, en el último mes dejaron de comprar vegetales y frutas porque estaban caros. Las opciones de respuesta fueron muchas veces, algunas veces, casi nunca o nunca. Para su incorporación en modelos de regresión, estas tres variables se categorizaron en forma dicotómica.
Entre las características demográficas se registraron como variables continuas, la edad de madres y la edad de hijos e hijas. El nivel educativo de la madre se categorizó en tres niveles, primario completo o incompleto, secundario completo o incompleto, y terciario o universitario completo o incompleto. Para ser utilizada como covariable en modelos de regre sión, se construyó una variable dicotómica, hasta secundaria completa versus superior a secundaria completa. El estado civil se categorizó como casada o viviendo en pareja versus soltera, viuda, separada o divorciada. El sexo de hijos e hijas se categorizó como varón versus mujer.
Análisis estadístico
El análisis de datos se realizó con el programa estadístico SPSS versión 23.0. Se analizaron en forma descriptiva las características de la muestra, calculando media y desviación estándar para las variables continuas y porcentajes para las variables categóricas. Se utilizaron modelos de regresión simple para evaluar la asociación de la variable consumo de vegetales y frutas, con cada una de las 11 prácticas alimen tarias maternas en forma individual, con la variable sumatoria de prácticas maternas, y con cada una de las covariables. Se construyó un modelo de regresión multivariada con la variable consumo de vegetales y frutas como variable de pendiente, con la variable sumatoria de estrategias maternas como variable independiente, y con las variables distancia a locales de venta, precio y calidad de los productos, y carac terísticas demográficas, como covariables. Para corroborar la asociación teniendo en cuenta las recomendaciones de amamantamiento54, se utilizó el mismo modelo de regresión multivariada restringiendo la muestra a edades de entre 2 y 7 años. Las variables utilizadas cumplían de manera acep table las condiciones necesarias para realizar análisis de regresión. En las regresiones se utilizaron modelos lineales generalizados mixtos con intercepto aleatorio para ajustar por la correlación entre las mediciones dentro de cada Centro de Atención Primaria de Salud.
Resultados
Descripción de la muestra
En la Tabla 1 se pueden observar las características de la muestra. Un 16% de las madres informó que había alcanzado solamente hasta educación primaria, y un 86%, que tenía algún nivel de dificultad para llegar a fin de mes con los ingresos del hogar. La media de la medida de consumo de vegetales y frutas fue de 10.9, por debajo del 14 indicativo de haber alcanzado un nivel recomendado. El 85.6% de la muestra no había alcanzado ese puntaje (dato no incluido en tablas). En cuanto a los factores ambientales, el 39.2% de las madres informó que en la familia se había dejado de comprar vegetales o frutas en el último mes porque le resultaban caros. Para la mayoría (81.4%), los locales de venta se encontraban cerca de su vivienda, pero el 60.5% consideró que la calidad de los productos no era buena.
Análisis de asociación
Las 11 prácticas alimentarias evaluadas en forma in dividual, mostraron una asociación significativa con el consumo de vegetales y frutas (p ≤ 0.05) (Tabla 2). Los coeficientes de regresión obtenidos indican que un incre mento de una unidad al utilizar cada una de las prácticas maternas en forma individual, resulta en un incremento de entre 0.6 y 1.8 en la medida de consumo de vegetales y frutas.
Tabla 2 Asociación de prácticas alimentarias maternas con el consumo de vegetales y frutas del hijo/a. Regresión simple
La Tabla 3 muestra los resultados de modelos de regresión simple y multivariada con la variable sumatoria de prácticas maternas como variable independiente. La sumatoria de prácticas maternas, con un rango de entre 1 y 3, y una media de 2.1 (datos no incluidos en tablas), dio como resultado un mayor coeficiente de asociación que los obtenidos para cada estrategia en forma individual. En regresión multivariada, a valores constantes de las covariables, un incremento de una unidad en la suma toria de prácticas maternas, resultó en un incremento de casi cuatro unidades en el consumo de vegetales y frutas (beta 3.9). Los resultados también indican que, a mayor cercanía de los locales de venta, se incrementa significativamente el consumo, mientras que, a mayor dificultad para pagar por los productos, disminuye el con sumo. La asociación con la calidad de los productos solo fue significativa en regresión simple. No se encontraron resultados significativos con las variables demográficas. Para la muestra de entre 2 y 7 años de edad se obtuvie ron resultados similares, con un coeficiente beta de 3.6 para la sumatoria de prácticas maternas (resultado no incluido en tablas).
Discusión
En este trabajo se identificaron tres dominios concep tuales referidos a prácticas alimentarias que mostraron una asociación positiva con el consumo de vegetales y frutas en hijos e hijas: el rol modélico de la madre, la accesibilidad y la socialización de estos alimentos en el hogar. Se determinó que, al utilizar las prácticas asociadas a estos tres dominios en forma combinada, la relación con el consumo de vegetales y frutas se potenciaba. La identificación de herramientas efectivas para promover el consumo de vegetales y frutas en la primera infancia cobra relevancia en el contexto de que, como ocurre a nivel global, en la población del estudio el consumo de estos alimentos estaba muy por debajo de lo recomendado.
Las madres juegan un rol importante en modelar las preferencias alimentarias de sus hijos e hijas, a través de lo que ellas mismas consumen y a través de los alimentos que ponen a disposición en el hogar. Varios estudios en países de otras regiones del mundo, muestran una aso ciación entre el consumo de vegetales y frutas por parte de referentes adultos y el consumo en niños y niñas de corta edad, utilizando distintas mediciones, como cantidad consumida o evaluando el haber presenciado el consu mo27-29,55,56. Se postula que la influencia del rol modélico de las madres es mayor en niños y niñas de corta edad, y se ha planteado también que el efecto del rol modélico es complejo y depende de factores contextuales. Las in fluencias pueden ser positivas o negativas. Por ejemplo, además de las madres, otros miembros del hogar y los amigos pueden influir sobre las preferencias alimentarias, pudiendo promover el consumo de alimentos no salu dables57. El estado de conocimiento actual contribuye a sostener que la alimentación de referentes adultos es un elemento fundamental para promover una alimentación saludable durante la infancia43,58.
Rasmussen23 y Pearson28 han comunicado que la disponibilidad y accesibilidad de vegetales y frutas en el hogar están asociadas a su consumo. Otros reportes confirman que la exposición repetida a un alimento de fácil acceso tiene un efecto que se sostiene en el tiempo43,44. La asociación encontrada en este estudio entre el consu mo de vegetales y frutas, y estrategias de socialización como el conversar sobre los beneficios de estos productos o el hacer participar a niños y niñas en su preparación, se fundamenta en marcos conceptuales que explican la for ma en que se desarrollan las preferencias alimentarias31,59,60. Estos modelos postulan que la aceptación hacia los alimentos se produce a través de la experimentación y está mediada por el aprendizaje asociativo. Es decir que se pueden asociar los alimentos con aspectos positivos o negativos de la situación contextual. La aceptación se incrementa si el alimento se presenta en una situación positiva, mientras que la probabilidad de su aceptación disminuye si se presenta en una situación que genera emociones negativas, como el uso de la coerción.
Los modelos ecológicos ponen de relieve la necesidad de tomar en cuenta los factores ambientales al estudiar los comportamientos alimentarios61,62. En este estudio la distancia a locales de venta y la capacidad de adquirir vegetales y frutas estaban relacionadas con el consu mo. Estos factores pueden influir sobre la disponibilidad dentro del hogar21. Los análisis sobre puntos de venta de alimentos, que trabajaron con población infantil, son limitados y los resultados no son conclusivos. Un reporte encontró que niños y niñas de viviendas con más locales de comida rápida cercanos, consumían menos vegetales y frutas48. Una publicación encontró que el contar con una alta densidad de supermercados en el entorno de la vivienda, estaba asociado a un mayor consumo de vegetales63. Sin embargo, otra no encontró asociación significativa con la proximidad a locales de venta49. Es posible que la diversidad y complejidad de los contextos ambientales existentes, contribuya a que estos resulta dos sean dispares. En nuestro análisis, no encontramos asociación significativa entre el consumo de vegetales y frutas, y las características demográficas de la muestra. Algunos trabajos han reportado que las diferencias en el consumo de vegetales y frutas por nivel de ingresos o nivel educativo de las madres, pierden significación cuando se toman en cuenta las prácticas alimentarias56,64.
Este estudio es de corte transversal, por lo que no es posible argumentar sobre la causalidad de los factores analizados. La población que utiliza los servicios de atención primaria de salud corresponde mayormente a un sector social de menores ingresos que la población general. Si bien los resultados no son necesariamente generalizables, son concordantes con estudios de pobla ciones con distintos niveles socioeconómicos en países de otras regiones mundiales. A futuro será importante evaluar la influencia de otros miembros de la familia, incluidos los varones, sobre los patrones alimentarios de niños y niñas, así como la influencia de la publicidad. En cuanto a desarrollos actuales, será de interés eva luar la utilización del etiquetado frontal para informarse sobre el valor nutritivo de vegetales y frutas envasados o presentes en productos procesados. Estudios de imple mentación que evalúen la efectividad de intervenciones son también necesarios.
En conclusión, la relevancia de conocer qué prácticas son efectivas para promover el consumo de vegetales y frutas en la infancia, consiste en aportar al desarrollo de intervenciones de promoción de una alimentación salu dable, en un contexto en el que el consumo de estos pro ductos está muy por debajo de los niveles recomendados. El enfoque en este período de la vida es fundamental ya que proporciona la base para la formación de conductas alimentarias y del estado de salud aun en etapas posterio res65. En la región latinoamericana en particular, existe la necesidad de reducir la brecha de conocimiento existente sobre esta temática. Este estudio aporta herramientas para realizar adaptaciones en el contexto del hogar que son posibles mediante cambios conductuales y acciones que no requieren de recursos complejos. Las estrategias propuestas son fácilmente comunicables y pueden ser incorporadas a programas de educación para la salud a nivel comunitario. Por otro lado, el mejoramiento de las condiciones que determinan la disponibilidad, calidad y accesibilidad de vegetales y frutas en el entorno de los hogares, debe ser abordada desde la salud pública y en forma intersectorial.
