Estado de situación y algunas recomendaciones

Según la OMS miles de millones de personas de todo el mundo se han visto afectadas por la pandemia de COVID-19, con repercusiones adicionales en la salud mental. Sin embargo, relativamente pocas personas en todo el mundo tienen acceso a servicios de salud mental de calidad¹. Cerca de 23% de los problemas de salud medidos como carga de enfermedad, son debidos a depresión, abuso de alcohol, trastornos de ansiedad, entre otros. En segundo lugar, con un 9%, se encuentra el grupo de las lesiones (suicidio, homicidio, violencia intrafamiliar, y accidentes), por encima de la diabetes, la hipertensión, los tumores malignos y el EPOC². En los países de ingresos bajos y medios, más del 75% de las personas con trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias no reciben tratamiento alguno (brecha en la atención). “La estigmatización, la discriminación, y las violaciones de los derechos humanos siguen estando generalizados” y “a menos que nos comprometa mos seriamente a aumentar la inversión en salud mental ahora mismo, las consecuencias sanitarias, sociales y económicas tendrán un gran alcance”¹. Los hospitales psiquiátricos insumen enormes sumas de dinero (en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, el 8% del presupuesto total de salud se destina a cuatro hospitales psiquiátricos), y resultan ineficaces e ineficientes³. Simultáneamente impiden el desarrollo de servicios de cercanía que pro mueven la accesibilidad. Está demostrado que cuanto más próximo del lugar de vida cotidiana de la persona se encuentre el servicio, mayor posibilidad de recuperación y mejor pronóstico tendrá.

Respecto al recurso humano en Argentina, el número de psicólogos y psiquiatras por cien mil habitantes es uno de los mayores del mundo, pero la población que no accede a atención alguna, es similar a la de países con 10 o 20 veces menos cantidad de profesionales. Más que el número de profesionales, importa su formación y el propó sito de su labor. Los sistemas con mejores resultados en el mundo han priorizado la atención primaria capacitada en salud mental. Véase el caso del General Practitioner en Inglaterra, o el equipo de salud de la atención primaria en Chile. Estos reciben la capacitación y el apoyo por parte de los especialistas del segundo nivel, cuando fue re necesario. Las asociaciones de psiquiatras debieran comprometerse con la transformación del sistema de salud mental, modificando actitudes de resistencia al cambio, tal como lo sugiere la declaración del presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA) de 2016, quien llama a sus 250 mil asociados en todo el mundo a observar la Convención Internacional de los Derechos de las Personas con Discapacidad (CRPD), y a empoderar a las personas usuarias y familiares, quienes deben tener (es su derecho) parte activa en sus tratamientos⁴.

Un recurso esencial para reducir la brecha de aten ción es la internación en el hospital general. Su escaso desarrollo se fundamenta en la no preparación para estas prestaciones. A fines de los ochenta, el ingreso de una persona con HIV en una guardia hospitalaria generaba la misma situación que hoy lo genera una persona con excitación psicomotriz. Aprender qué se hizo con el HIV es un buen camino para poder internar en el hospital ge neral. Capacitación, legislación, movimiento de personas usuarias, familiares, amigos, son los principales caminos recorridos.

Todos podemos ayudar ante una persona en crisis si contamos con el apoyo de los conocimientos que están disponibles. De igual modo que para una reanimación cardiorrespiratoria, cualquiera puede aprender cómo actuar ante una persona en crisis. Los especialistas de bieran priorizarlo. Es clave brindar apoyo a los familiares, a la policía, a miembros de las iglesias, y a los líderes vecinales⁵. En 2013, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) colaboró en la elaboración de una cartilla para la intervención de las fuerzas de seguridad, impul sada por el Ministerio de Seguridad. No pareciera que se la esté aplicando⁴.

Las Guías MHgap; la Guía de Primeros Auxilios Psi cológicos; o el Programa EQUIP de la OMS en conjunto con UNICEF, son instrumentos para hacerlo posible. Un ejemplo de capacitación al alcance de todos, es el curso internacional de posgrado de Salud Mental, Legislación y Derechos Humanos, llevado a cabo en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Entre Ríos, en convenio con la Indian Law Society, de Pune, India; y el curso de Desmanicomialización dictado en Uni versidad de Ciencias Sociales y Empresariales (UCES).

Tal como se dijera, en salud mental el nivel de mayor especialización es el del mantenimiento de la persona en la comunidad de manera digna, con continuidad de cuida dos, durante todo el año Según la revista The Lancet-años 2011; 2013 y 2018⁶, urge la necesidad de integrar un enfoque holístico de salud mental en el sistema general de salud. Las personas se beneficiarían en una mejora de su salud general. A modo de ejemplo: la escasa adhe rencia al tratamiento de personas que padecen diabetes o hipertensión, frecuentemente son expresión de un cuadro depresivo de base, que debe ser identificado y tratado.

La transparencia en el manejo de los recursos econó micos, su reconversión y reorientación hacia un sistema basado en la comunidad, es un requisito impostergable. “La salud mental es prioritaria, y debe ser reconocida por los gobiernos como un área esencial,” en palabras del Secretario General de las Naciones Unidas (NN.UU.)⁷.

El debate sobre la ley 26.657

La Argentina adhirió a la CRPD, NN.UU. 2006, ratificada por ley en 2007, e incluida en el texto de la Constitución en 2014, adquiriendo carácter de compromiso de Estado. Deben incluirse los acuerdos firmados por el país en el seno de los Consejos Directivos de la OPS⁸ y los suscrip tos ante la Asamblea Mundial de la Salud de la OMS⁹.

La CRPD establece para toda persona la presunción de capacidad; y el pleno derecho a casarse, tener hijos, estudiar, trabajar, votar, comprar, vender, viajar, etc. como cualquier ciudadano. El Estado debe procurar los apoyos y soportes adecuados, para que puedan seguir ejerciendo sus derechos. Dispone la creación de un sis tema de atención que permita el acceso a todos aquellos que lo necesiten: internación breve en el hospital general; centros comunitarios, casa de medio camino, atención do miciliaria, cuidadores domiciliarios, entre otros. No existe el concepto de alta como no lo hay para una persona que padece diabetes o hipertensión. Tal como se menciona ra, lo que se requiere es la continuidad de cuidados. La mayor preocupación no son los 10 días de internación, sino la labor de los 355 restantes en la comunidad. Es el mayor grado posible de inclusión de la persona en su cotidianeidad lo que debe ocuparnos como prioridad¹⁰.

Es difícil valorar una ley si en una década no se ha aplicado. La ley 26.657 determina el incremento del presupuesto para salud mental del 2% al 10% al 2013, el que no se ha concretado siquiera en 12 años, son es casas las camas de internación que se han habilitado en hospitales generales, y casi nula la apertura de centros para la rehabilitación. La actualización en la formación de los profesionales de salud general y los especialistas (psicólogos y psiquiatras), salvo rarezas, permanece ausente (recordemos el trato a la persona con HIV que implicó la necesaria actualización en los conocimientos).

Un ejemplo de la falta de decisión política para la apli cación de la ley es el fallo de la justicia nacional del 2015 “S.A.F. Y OTROS C/ EN-M SALUD DE LA NACIÓN Y OTROS S/AMPARO LEY 16.986” que condena al Estado Nacional y al de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a proveer dispositivos comunitarios para que las personas internadas en manicomios en condiciones de ser exter nadas, puedan salir de ellos. Con multa diaria de 200 pesos (hoy 700) permanece incumplido. De igual modo lo está el compromiso ante la Comisión Interamericana de Derechos Humanos, suscripto en Bolivia en 2019. Como se puede observar, el campo del derecho aplica la ley, pero luego se encuentra sin respuesta (recursos) por parte del Poder Ejecutivo

Por otra parte, debe aclararse que no existe impedi mento para internar de manera involuntaria a una persona en crisis. Este procedimiento está avalado por el Código Civil y Comercial respecto de las internaciones urgentes por parte de la autoridad pública. Una persona con una crisis de excitación psicomotriz originada por un cuadro psiquiátrico, (crisis que también puede ser desencade nada por motivos tóxicos, metabólicos, traumáticos o tumorales), está imposibilitada de tomar una decisión por sí misma y debe ser internada, y sus derechos pre servados mediante la posterior intervención del juez¹¹. Éste deberá constatar que efectivamente la persona está impedida de decidir por sí misma y que sus derechos están preservados.

El reclamo actual de los familiares por la falta de respuesta a sus necesidades es legítimo, dado que, por motivos de la falta de decisión política ya mencionada, están carentes de la ayuda humana y material que re quieren; También se demuestra, una vez más, que en el encierro se producen más hechos de violencia que en la comunidad)¹².

Los sistemas de salud pública y los privados carecen de la red de servicios que garanticen la continuidad de cuidados, ofreciendo exclusivamente la internación como prestación. Existe un vacío real una vez que la persona abandona la cama. Tal como lo prevé la ley, son necesa rios casas de medio camino, hogares de tránsito, hostales, hospitales de día y hospitales de noche, seguimiento domiciliario, equipos móviles de apoyo, entre otros dis positivos para la recuperación. La vuelta al estudio o la capacitación en oficios que le permitan un ingreso digno, son algunas de las propuestas para la rehabilitación. Mirado desde el momento de la crisis, se confirma que la internación hospitalaria, frecuentemente es relativa a la existencia de estos recursos.

Como se dijera, es prioritario el apoyo a la familia, tanto o más que al mismo paciente. El cuidado de los cuidado res es esencial para el tratamiento y la recuperación de la persona. Son aliados insustituibles y actores de primera línea durante las 24 horas del día. Una imagen del viaje en avión lo grafica de manera contundente, cuando nos explican el uso de las mascarillas de oxígeno nos dicen: …”si usted viaja con una persona a su cargo, póngase primero usted la mascarilla y luego colóquesela a la per sona a su cargo!!”…

Por otra parte, hace ya muchos años, diversos estudios en Europa demostraron que, en el seno de las familias atendidas, disminuyen hasta un 75% las recaídas del pariente enfermo. Psicoeducación; grupos de autoayuda y de ayuda mutua, son algunas de las intervenciones que también se pueden realizar¹³.

Pandemia y salud mental

Un capítulo aparte debe dedicarse a la pandemia y su impacto en la salud mental, tanto en la población general, como en los profesionales y trabajadores de la salud. El impacto en estos es por doble vía: por una parte, la posi bilidad de padecer COVID y por la otra, el desorden y la desorganización de los sistemas y servicios de salud en los que trabajan. Un estudio de la OMS del 2020 efectuado en 130 países; y otro llamado HEROES, de la OPS 2021, muestran que en el 89% de los países se afirma haber incluido salud mental y apoyo psicosocial, pero solo un 17% destinó partidas especiales para su sostenimiento. El mismo estudio muestra que un 93% de los servicios de salud mental han sido afectados o paralizados por la pandemia. Constatan que los trabajadores de la salud han sido uno de los sectores más afectados, mostrando un incremento de cuadros depresivos, crisis de ansiedad e intentos de suicidio por sobre la población general. Situaciones de “dolor moral” en aquellos que han tenido que tomar decisiones límites, pueden sobrevenir¹⁴.

Según los estudios mencionados: la confianza en las autoridades, ser escuchados, contar con materiales de protección, percibir remuneraciones dignas, ser parte de las decisiones, la planificación laboral, y evitar la sobre carga, son factores protectores de la salud mental en la labor cotidiana.

Aún desconocemos la magnitud de los problemas que sobrevendrán en nuestra salud mental. Como en todo desastre o emergencia humanitaria hay un durante y un después. Se presume un incremento significativo de la demanda de atención en salud mental. Un reciente informe de la OMS plantea el incremento de la preva lencia de depresión y trastornos de ansiedad en un 25%, a nivel global¹⁵. Esto se confirma con aquellos que trabajan en servicios hospitalarios o de atención primaria en el país, los que ya se ven recargados por una demanda creciente de personas que consultan, lo que incrementa el estrés.

El aislamiento, el duelo, la pérdida de trabajo o el miedo han generado el incremento de cuadros depre sivos, crisis de ansiedad, insomnio o ideación suicida. Se observa un aumento del consumo de alcohol y otras drogas (los que lo padecen se vuelven más susceptibles a padecer COVID).

Todo lo expresado constituye el “hambre” de salud mental, manifestación característica posterior a toda emergencia humanitaria¹⁶.

Conclusiones

El surgimiento actual del tema salud mental en los medios masivos de comunicación, sin dudas tiene vinculación con las enormes necesidades de la población en la post pandemia.

Si bien aparece como el cuestionamiento a la ley 26.657, podemos pensar que obedece al fenómeno de “hambre” de salud mental. Que sea un tema en la mesa de las decisiones políticas, es un avance significativo.

Los legisladores que estuvieron en el camino correcto al sancionar la ley, debieran optimizar su valioso tiempo haciendo un llamado urgente a las autoridades nacionales para su inmediata implementación.

Solo luego de una completa implementación de la norma estaremos en condiciones de evaluar su funciona miento y alcance y la necesidad de los ajustes requeridos a los cambios sociales y nuevas necesidades¹⁷. Mal se puede cuestionar una ley que no ha sido aplicada.