Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• MINOCA es un infarto de miocardio con coronaria sin lesiones obstructivas. En la práctica clínica, su etiología es difícil de dilucidar y demanda diversos estudios de imágenes para establecer otras causas de lesión miocár dica. Actualmente existen consensos para el estudio de estos pacientes, pero su aplicación no es sistemática.
Contribución del articulo al conocimiento actual
• El presente estudio representa una primera aproxima ción de las características clínicas y evolución de los pacientes con MINOCA en esta forma de presentación del infarto. Este grupo tan heterogéneo de pacientes debe ser estudiado en forma diferente a los coronarios habituales para establecer el diagnóstico y adecuado tratamiento.
Los síndromes coronarios agudos con elevación del segmento ST (SCACEST) son la forma más frecuente de presentación de la trombosis coronaria aguda con oclusión total de la luz arterial, secundaria a un accidente o erosión de una placa aterosclerótica1, que de acuerdo a la 4a definición universal del infarto agudo de miocardio (IAM) corresponde al infarto tipo I2.
MINOCA es un infarto agudo de miocardio sin enfer medad coronaria obstructiva, y esta definición ha sido in corporada recientemente en la bibliografía2. Sin embargo, su etiología es muy compleja de dilucidar y demanda un proceso de diagnóstico diferencial para descartar lesión cardíaca no isquémica o extracardíaca3,4.
En la literatura disponible hasta el momento se des cribe un amplio rango de prevalencia que va desde el 1 al 14%5.
En la actualidad existen pocos datos sobre esta entidad en nuestro medio. Disponer de un registro con criterios estrictos de inclusión para SCACEST nos permite carac terizar al MINOCA con esta forma de presentación.
Nuestro objetivo fue determinar la incidencia, caracte rísticas clínicas y evolución de los pacientes con MINOCA que ingresan por IAMCEST.
Materiales y métodos
El Registro Continuo de Infarto Agudo de Miocardio con Ele vación del ST (ARGENIAM-ST)6 es un estudio prospectivo, multicéntrico de carácter nacional en el cual la recolección de datos se realiza en una plataforma web con datos anonimi zados que es compartida por los centros que participan. Se ingresaron pacientes con IAM con elevación del segmento ST en el electrocardiograma hasta 36 hs de evolución desde el inicio de los síntomas. Para este estudio se analizaron todos los pacientes estudiados con cinecoronariografía, obteniéndo se datos clínicos de ingreso y evolución intrahospitalaria. Se definió MINOCA a los pacientes que no presentaron lesiones obstructivas significativas en la cinecoronariografía y se los comparó con los pacientes con IAM con lesiones coronarias ateroscleróticas significativas (≥ 50%). Se excluyeron aquellos pacientes a los que no se les realizó cinecoronariografía o con datos faltantes.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se presentan como frecuencias y porcentajes, con sus intervalos de confianza. Para la des cripción de las variables cuantitativas, se utilizó la media ± la desviación estándar (DE) o la mediana y el rango intercuartilo (RIC 25-75), según su distribución. El análisis de las variables discretas se realizó mediante el test de chi cuadrado o el de Fisher, según correspondiera, y el de las variables continuas con el test de t o el de Mann Whitney, y en caso de 3 o más grupos con ANOVA o Kruskall Wallis, según correspondiera. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. El análisis se realizó con Epi Info Versión 7.2.2.6 e IBM SPSS Statitics 23. El protocolo fue registrado en ClinicalTrials.gov con el número NCT2458885.
Resultados
Desde enero 2014 a junio 2020 se incluyeron 5234 pa cientes en 78 centros de 19 provincias del país y Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Se analizaron 2894 pacientes según los criterios de inclusión. Se encontró una preva lencia de MINOCA del 1% (30/2894). En la Tabla 1 se describen las características de MINOCA comparadas a los IAM convencionales. Los pacientes con MINOCA son más jóvenes (edad mediana 57 vs. 60 años, p = 0.04), con una distribución similar en cuanto al género (sexo mascu lino 80% versus 80%, p = NS). Tienen menos prevalencia de diabetes (7% vs. 24%, p < 0.01) y más antecedentes de insuficiencia cardíaca (11% vs. 2%, p < 0.01). La mayoría de los pacientes ingresa sin falla cardíaca, en clasificación Killip-Kimball A (97% vs. 80%, p < 0.01) y fracción de eyección (FEy) conservada con respecto a los IAM clásico (FEy mediana 62% vs. 50%, p < 0.01). Los tiempos desde el inicio de síntomas hasta la consulta médica e ingreso a la institución fueron similares entre ambos grupos (115 vs. 110 minutos, p = NS). La locali zación del infarto de acuerdo con el electrocardiograma también fue similar. Los pacientes con MINOCA tuvieron una menor incidencia de complicaciones (4% vs. 21%, p < 0.01) pero la mortalidad intrahospitalaria fue similar a los IAM clásicos (7% vs. 8%, p = NS). En cuanto a la medicación al alta se pudo observar que los pacientes con MINOCA recibieron en menos proporción inhibidores del P2Y12 (46% vs. 95%, p < 0.01), estatinas (73 vs. 94%, p = 0.04) y betabloqueantes (53% vs. 84%, p < 0.01), y similar de inhibidores de la enzima convertidora o anta gonistas del receptor de angiotensina II (IECA/ARA II) y aspirina (AAS) que el grupo con lesiones graves (67% vs. 75%, p = NS).
Discusión
En los últimos años, con la mayor utilización de cineco ronariografía como método diagnóstico, se han descripto series de registros de síndromes coronarios agudos (SCA), con el hallazgo de un porcentaje no despreciable de pacientes sin presencia de lesiones ateroscleróticas significativas7. Este porcentaje de prevalencia puede va riar, según el registro, entre el 1 y el 14%3-5. En Argentina, un trabajo publicado recientemente por el grupo CO NAREC que incluyó pacientes con y sin elevación del ST mostró una prevalencia de MINOCA del 2.8%8. En nuestro trabajo la prevalencia fue del 1%. Esta diferencia podría explicarse, por el hecho que en el nuestro se analizaron únicamente pacientes con elevación del segmento ST, por lo que la probabilidad de encontrar coronarias sin lesiones ateroscleróticas significativa podría ser menor. En un subanálisis del registro ACTION se pudo observar que los pacientes con MINOCA se presentaban más frecuentemente como SCA sin elevación del ST (8.9% vs. 2.2%, p < 0.0001)9.
A diferencia de otras series, tanto en nuestro registro como en el CONAREC no hubo diferencia de prevalen cia por sexo. Sí se confirma que el MINOCA se produce en pacientes más jóvenes10-13. Esta discrepancia puede justificarse por la baja prevalencia de pacientes con MINOCA y el hecho de que solo se incluyeron pacientes con elevación del ST como única forma de presentación, representando así un grupo más selectivo.
En cuanto a los factores de riesgo cardiovascular clá sicos, en las grandes series de MINOCA, las diferencias encontradas son variables. Pasupathy y col. encontraron una menor prevalencia de dislipemia en estos pacientes (21% vs. 32%, p < 0.01), siendo la hipertensión arterial, diabetes y tabaquismo similares al infarto clasico5. Sin embargo, en el registro ACTION, se pudo evidenciar menor prevalencia de prácticamente todos los factores de riesgo tradicionales mencionados previamente9. En nuestro caso se halló una menor prevalencia de diabetes, sin diferencias en el resto de los factores.
En relación a los antecedentes, los pacientes con MINOCA presentaron más insuficiencia cardiaca previa. Este dato, coincide con el registro ACTION en el que estos pacientes presentaron una prevalencia del 8.5%, con una diferencia significativa comparado con los infartos clásicos9. Sin embargo, no ingresan con más insuficiencia cardiaca al momento del infarto y tienen mayor proporción de FE y preservada en el ecocardiograma en comparación con los infartos ateroscleróticos.
En cuanto a las complicaciones durante la internación, definidas como reinfarto, angina post infarto (APIAM), insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico, paro cardiaco, fibrilación auricular aguda, marcapasos transitorio, acci dente cerebro vascular (ACV) y/o sangrado, los pacientes con MINOCA las presentaron en menor proporción, sin embargo, su estadía hospitalaria y mortalidad fueron similares. Otras series reportan también la baja tasa de complicaciones e incluso el buen pronóstico, obstante, hay datos controvertidos con respecto a mortalidad. Mientras que en el ACTION8 fue del 1.1% y significativamente menor que la de los infartos clásicos, el metaanálisis de Paspathy y col.5 reporta valores similares al igual que un estudio holandés y un subestudio del ACUITY14,15. Esta diferencia entre los registros mencionados puede deberse a la gran diversidad de síndromes que fueron incluidos bajo el termino MINOCA (SCA con elevación del ST, SCA sin elevación del ST, síndrome Takotsubo, miocarditis, etc.), ya que en la mayoría de ellos no se realizaron rutinariamente otros estudios de imágenes para esclarecer el diagnostico, y por ende los MINOCA puros no estarían totalmente representados. En nuestro caso solo se incluyeron pacientes con SCACEST, siendo nuestra población más selectiva pudiendo así diferir los datos de mortalidad.
En referencia al tratamiento instaurado durante la inter nación, se explicita una menor indicación de inhibidores del P2Y12, betabloqueantes y estatinas al compararlo con los infartos clásicos, y una utilización similar de AAS e IECA/ARA. Confirmando la tendencia al subtratamiento de estos pacientes16,17 pese a que los pacientes presentan una menor tasa de eventos en la evolución a largo plazo si se encuentran bajo tratamiento con estatinas, IECA/ ARAII y betabloqueantes. No se encontró este efecto en los pacientes tratados con doble antiagregación18. Al tratarse de una entidad con múltiples posibles etiologías (disrupción de placas no obstructivas, vasoespasmo coro nario, angina microvascular, disección coronaria, etc.), las guías actuales recomiendan realizar estudios exhaustivos para determinar dicha causa y dirigir adecuadamente el tratamiento farmacológico3,19.
Implicancia clínica y epidemiológica
Este grupo de pacientes debe ser estudiado en forma diferente a los coronarios habituales para poder establecer el diagnóstico, pronóstico y tratamiento adecuado. En la actualidad disponemos en el país de algoritmos consen suados para el diagnóstico de esta compleja patología, pero por el momento su aplicación no es sistemática.
Limitaciones
El registro ARGEN IAM ST evalúa especialmente el tratamiento de reperfusión, el hallazgo de coronarias normales podría hacer desistir al investigador de incluir a estos pacientes en el registro. Los pacientes incluidos en este estudio no tienen diagnóstico definitivo de MI NOCA y podrían corresponder a otras patologías que afectan el miocardio como la miocarditis o el síndrome Takotsubo.
Conclusiones
Los pacientes con MINOCA que se presentan con ele vación del segmento ST, a diferencia de otras series de MINOCA, lo hacen en ambos sexos por igual, presentan una mortalidad intrahospitalaria elevada y similar a la de los estudios de los infartos clásicos a pesar de no tener enfermedad aterosclerótica obstructiva y reciben menos tratamiento para prevención secundaria al alta.
