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PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• En Argentina se superan las recomendaciones de con sumo de azúcares libres.
• Los edulcorantes no calóricos (ENC) se utilizan como reemplazo de azúcares en alimentos y bebidas, pero su consumo no debe superar la ingesta diaria admisible (IDA).
• Se desconoce el consumo de ENC en Argentina y su relación con la IDA.
Contribución del artículo al cocimiento actual
• El 41.7% de la población argentina (15-65 años) consu me ENC.
• El consumo de aspartamo, acesulfame-K, sacarina y sucralosa en Argentina se encuentra por debajo de su respectiva IDA.
• Existe un margen considerable para la reformulación de productos azucarados, con el fin de disminuir el consumo de azúcares libres en la población.
Una ingesta excesiva de azúcares libres tiene efectos deletéreos sobre la salud, favoreciendo el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles1. La Organi zación Mundial de la Salud (OMS) recomienda que la ingesta de azúcares libres se reduzca a menos del 10% de la ingesta calórica total, señalando -como recomen dación condicional- que una reducción por debajo del 5% conduciría a efectos beneficiosos adicionales para la salud2. En Argentina, el 78.8% de la población supera el punto de corte del 10% mientras que el 94.4% supera la recomendación del 5%3.
Los edulcorantes no calóricos (ENC) son una alternati va para quienes prefieren los alimentos y bebidas dulces, ya que se pueden agregar a los mismos en reemplazo de los azúcares, permitiendo así una reducción calórica y una disminución o eliminación del contenido de azúcares añadidos, conservando el dulzor4. Sin embargo, para que el uso de ENC sea beneficioso para la salud, su consumo no debería superar la ingesta diaria admisible (IDA) es tablecida por el Comité Mixto FAO/OMS de Expertos en Aditivos Alimentarios (JECFA)4. La IDA se define como la cantidad de un aditivo alimentario que se puede consumir diariamente -incluso durante toda la vida- sin llegar a representar un riesgo para la salud5.
En Argentina se aprobó recientemente la Ley 27.642, que establece que los alimentos y bebidas no alcohólicas envasados y comercializados con valor energético o nu trientes críticos (ej., azúcares, sodio, grasas saturadas, grasas totales y calorías) con valores superiores a los establecidos en la ley, deben incluir en la cara principal uno o varios sellos de advertencia, como por ejemplo “exceso en azúcares” y “exceso en calorías”6. En algu nos países de la región donde se aplicó una política de salud pública similar, se apreció una reformulación de alimentos y bebidas tendiente a reemplazar azúcares por ENC. Esto llevó a una disminución del consumo de azúcares en la población y a un aumento del consumo de ENC7, acarreando dudas sobre si el consumo de ENC post-reformulación podría potencialmente superar la IDA. Para que esta política de salud pública sea evaluable en el futuro, es necesario tener un conocimiento del consumo basal de ENC (pre-reformulación).
Los datos de consumo de ENC actualmente dispo nibles en el país están limitados a población infantil no representativa a nivel nacional8-10, o son datos de pobla ción adulta que se obtuvieron por mediciones indirectas utilizando datos de comercialización11. Por lo tanto, el objetivo principal de esta investigación fue determinar de forma directa el consumo de aspartamo, acesulfame-K, sucralosa y sacarina en la población argentina de 15 a 65 años y compararlo con la IDA de cada ENC. Los ob jetivos secundarios fueron: (i) estratificar el consumo de estos ENC por sexo, edad, región del país, nivel socioe conómico (NSE) y estatus nutricional y (ii) determinar las principales fuentes de ENC consumidas por la población argentina.
Materiales y métodos
Los datos utilizados provienen del Estudio Latino Americano de Nutrición y Salud (ELANS), un estudio transversal, multi céntrico, llevado a cabo en una muestra representativa de la población urbana de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Perú y Venezuela. El presente análisis incluye exclusivamente los datos de participantes del estudio ELANS residentes en Argentina. Los detalles del diseño de este estu dio pueden consultarse en Fisberg y col. 201612. La muestra se seleccionó mediante un muestreo complejo, polietápico, estratificado por conglomerados (ciudades o aglomerado de ciudades), ajustada para ser representativa de la población urbana argentina, por edad, género, nivel socioeconómico (NSE) y región del país. La muestra final quedó constituida por 1266 individuos con edades de 15 a 65 años, y se estratificó por género (femenino y masculino), nivel socioeconómico (alto, medio y bajo) y región geográfica (Pampa, Patagonia, Cuyo, Noreste (NEA), Noroeste (NOA) y Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA). Para la clasificación por NSE se aplicó un cuestionario de amplio uso local, propuesto por la Comisión de Enlace Institucional AAM-SAIMO-CEIM, que cla sifica el NSE en 7 categorías que se reagruparon en tres (alto, medio y bajo)13. La muestra final es representativa de cada región y se ponderó basándose en la información disponible del Censo Poblacional de 2010 y de la Encuesta Permanente de Hogares 2015, ajustada a las proyecciones de la población para el año 201514,15. Se excluyeron aquellas personas que no estaban en condiciones de salud física o mental para respon der a las preguntas por sí mismas o que tuvieran una afección de salud que comprometiera el consumo de alimentos o la práctica de actividad física. También se excluyeron mujeres embarazadas o en un periodo de 6 meses de postparto. Tanto los adultos como los adolescentes firmaron un consentimiento o asentimiento informado, respectivamente. El estudio ELANS fue aprobado por el Western Institutional Review Board (# 20140605) y registrado en Clinical Trials (NCT02226627).
El apartado de Argentina, denominado Estudio Argentino de Nutrición y Salud (EANS) cuenta, además, con el aval del Comité de Ética de la Asociación Médica Argentina como aprobación local del estudio internacional.
Consumo de alimentos
Para evaluar el consumo de alimentos, los participantes fueron visitados en dos días no consecutivos (3-5 días). En cada visita, entrevistadores previamente capacitados aplicaron un recordatorio de 24 horas siguiendo la técnica de pasos múl tiples16. Para determinar con mayor exactitud el tamaño de la porción de los alimentos, se utilizaron guías visuales, medidas caseras y, en caso de que el alimento estuviera disponible, se pesó en el sitio una porción similar. La información obtenida se cargó en el programa Nutrition Data System for Research (NDSR) versión 2013, previa estandarización de acuerdo al consumo de alimentos locales17. Este programa arroja la composición de macro y micronutrientes, energía, compuestos bioactivos y ENC de los alimentos. La versión 2013 del NDSR no incluía información sobre otros edulcorantes, como los glucósidos de esteviol y el ciclamato, por lo que el análisis se limitó al consumo de aspartamo, acesulfame-K, sacarina y sucralosa. Para cada ENC, se promedió el consumo de los dos recordatorios de 24 horas para determinar el consumo diario y su relación con la IDA (JECFA). El análisis de la con tribución porcentual de los grupos de alimentos al consumo total de cada ENC se realizó mediante la siguiente fórmula: aporte porcentual de cada grupo de alimentos = (suma de contenido del ENC del grupo de alimentos / contenido total del ENC de todos los grupos) × 100.
Análisis estadístico
El análisis estadístico de los datos se llevó a cabo con el paquete SPSS versión 22. La frecuencia de consumidores según las variables sociodemográficas se comparó median te la prueba de Chi2. Como existían de base diferencias significativas en la proporción de personas dentro de cada variable sociodemográfica, se comparó la frecuencia de consumidores dentro de cada una de sus subcategorías mediante la prueba de Chi2. El consumo de ENC no mos tró una distribución normal, por lo que las diferencias por sexo se analizaron mediante la prueba U de Mann-Whitney, mientras que las comparaciones entre más de dos grupos se realizaron con la prueba Kruskall-Wallis. La comparación entre ENC se realizó mediante la prueba de Friedman para muestras relacionadas y las comparaciones entre pares de ENC se realizaron mediante la prueba para muestras relacionadas de Wilcoxon. Los resultados se consideraron significativos con una p < 0.05.
Resultados
La descripción de las características de la muestra se aprecia en la Tabla 1. La misma está constituida por un total de 1266 participantes, residentes en las zonas urbanas de Argentina.
La Tabla 2 muestra el porcentaje de la población argentina consumidora de ENC, estratificada por sexo, edad, NSE, región del país y estado nutricional. La cantidad de consumidores de ENC representa el 41.7% de la muestra. Hay una proporción significativamente mayor de consumidores en las mujeres que en los hombres. Entre los hombres hay menos consumidores de sucralosa y sacarina y más consumidores de aspar tamo y acesulfame-K. Entre las mujeres, hay menos consumidoras de sucralosa y más de aspartame, sin diferencias significativas entre el consumo de sacarina y de acesulfame-K.
La proporción de individuos consumidores de ENC aumenta con la edad, apreciándose diferencias en la proporción de consumidores para los diferentes ENC dentro de cada grupo etario. En las personas entre 15 y 34 años hay menos consumidores de sucralosa y sacarina y más de aspartame y acesulfame-K (p < 0.05). En los individuos de 35 a 49 años hay menos consumidores de sucralosa y más de aspartame y acesulfame-K (p < 0.05), sin diferencias significativas para la sacarina. En las personas de 50 a 65 años, hay menos consumidores de sucralosa y más de sacarina y aspartame, sin diferencias significativas para el acesulfame-K (p < 0.05).
Tomando en cuenta el porcentaje de consumidores de cada ENC, entre los 15 y 49 años destaca el consumo de aspartame, mientras que en el grupo de 50-65 años sobre sale el consumo de sacarina y aspartame, con porcentajes de consumidores prácticamente iguales (Tabla 2).
La proporción de consumidores de ENC disminuye a medida que aumenta el nivel socioeconómico. Se aprecian diferencias significativas tanto entre los NSE bajo y medio (p = 0.028) como entre los NSE bajo y alto (p < 0.001). En el NSE alto se observa una menor proporción de consumidores de sucralosa y una mayor proporción de consumidores de aspartame (p < 0.05), sin diferencias significativas para sacarina y acesulfame-K. En el NSE medio, hay un menor porcentaje de consumido res de sucralosa y un mayor porcentaje de consumidores de aspartame y acesulfame-K (p < 0.05), sin diferencias significativas para la sacarina. En el NSE bajo, hay un me nor porcentaje de consumidores de sucralosa y sacarina y un mayor porcentaje de consumidores de aspartame y acesulfame-K (p < 0.05).
Las regiones sur y noreste son las que presentan la menor proporción de consumidores de ENC, siendo el área metropolitana de Buenos Aires (AMBA) quien ostenta la mayor proporción. En todas las regiones se aprecia un mayor porcentaje de consumidores de aspartame, seguido de los de acesulfame-K y sacarina, con pocos consumidores de sucralosa.
En relación con el estado nutricional, la frecuencia relativa de consumidores de aspartame y acesulfame-K dis minuye a medida que aumenta el índice de masa corporal (IMC). Lo opuesto se observa en el caso de la sacarina.
Para comprender si alguna subpoblación en particular pudiera estar consumiendo una mayor cantidad de ENC en relación con su peso corporal -y por lo tanto acercarse a su IDA -se evaluó esta relación según el sexo, el grupo etario y el estado nutricional (Tabla 3). La comparación entre los ENC arrojó datos muy similares a los ya descritos sin ajustar por peso corporal, donde el aspartame es el ENC más consumido, seguido de sacarina, acesulfame-K y, en último lugar, sucralosa.
Tabla 3 Consumo promedio (mg) diario de edulcorantes no calóricos por kilogramo de peso corporal en la población argentina según características sociodemográficas
Como puede apreciarse en la Tabla 4, en Argentina, ni el consumo promedio ni el consumo máximo reportado para cada uno de los ENC evaluados supera la Ingesta Diaria Admisible (JECFA).
Tabla 4 Consumo promedio y consumo máximo reportado (mg/kg/día) de cada edulcorante no calórico comparado con su ingesta diaria admisible (JECFA)
La Tabla 5 muestra las principales fuentes de ENC para la población argentina, apreciándose que las bebidas constituyen la principal, seguidas de los edulcorantes de mesa. La contribución de los alimentos al consumo de ENC es muy baja en relación con las fuentes menciona das anteriormente.
Tabla 5 Aporte porcentual (%) de los grupos de alimentos y bebidas fuente de edulcorantes no calóricos en la población argentina
La contribución de los distintos alimentos y bebidas al consumo de ENC en la población argentina según el sexo, edad y NSE se puede apreciar en las Tablas Suplementarias 1, 2 y 3, respectivamente.
Discusión
Hasta el presente artículo, el consumo de ENC en la población adulta de Argentina solo se había medido indi rectamente, utilizando datos de comercialización11. Esta investigación analizó el consumo de ENC en adolescentes y adultos en una muestra representativa de la población argentina, utilizando como método directo una encuesta de consumo realizada a nivel nacional.
El 41.7% de la población argentina (entre 15 y 65 años) consume ENC. Hay una mayor proporción de mujeres consumidoras de ENC en relación con los hombres, lo cual está en consonancia con lo informado para varios países en las revisiones más recientes18-21.
Nuestros resultados también concuerdan con las publi caciones que señalan que la proporción de consumidores de ENC aumenta con la edad18,19,21.
Un punto en el que nuestros resultados no coinciden con los países de Europa o EE.UU. es el relacionado con el NSE. La mayoría de las publicaciones coincide en que la población con mayor nivel educativo o con mayor NSE consume más ENC18-21, esgrimiendo que el costo de los alimentos es un factor determinante en la elección de los mismos22. En estos casos, podría ser que la compra de alimentos bajos en calorías pueda percibirse como un mal uso de un presupuesto alimentario limitado y que aquellos individuos que intenten maximizar su presu puesto para alimentos podrían ser menos propensos a comprar alimentos/bebidas que aporten poca o ninguna energía20. En el presente estudio apreciamos que la pro porción de consumidores de ENC disminuye al aumentar el NSE. Probablemente, esto pueda deberse a que, en Argentina, varias segundas marcas de refrescos -mucho más accesibles que las primeras marcas- tienen ENC en lugar de azúcares.
Tanto en España como en Portugal se encontró un consumo de ENC significativamente mayor en los residen tes del área metropolitana de Lisboa y de la zona centro de España18,19. En coincidencia, en Argentina, el AMBA presenta la mayor proporción de consumidores de ENC.
Una reciente revisión realizada por Russell y col. mostró que, en comparación con los no consumidores de ENC, los consumidores tenían un IMC más alto21. En nuestro estudio, también encontramos diferencias signi ficativas que varían en función del tipo de ENC: mientras que el porcentaje de consumidores de aspartamo y acesulfame-K disminuye a medida que aumenta el IMC, con la sacarina ocurre lo opuesto.
En Argentina, las bebidas aportan más del 98% del aspartamo, la sacarina y la sucralosa consumida por la población urbana, así como más del 90% del acesulfame- K. Nuestra medición directa de consumo coincide con los datos indirectos recientemente publicados, que señalan que el 95% de todos los ENC comercializados en Argen tina se utiliza en bebidas11.
La principal fuente de aspartame (51%) son los refres cos gaseosos sin azúcar, mientras que la principal fuente de sacarina son los edulcorantes de mesa agregados a la yerba mate (68%) y al café e infusiones (23.9%). Ambas tendencias son independientes del sexo, edad y NSE.
Casi el 80% de la sucralosa se consume también como edulcorante de mesa agregada a los tés e infusiones (35%), seguido de yerba mate (22.2%) y café (15.3%). Los hombres consumen sucralosa principalmente en refrescos gaseosos sin azúcar (60.3%). Los participantes de 15 a 19 años la consumen preferentemente en refres cos sin azúcar (con o sin gas), el grupo de 20 a 34 años principalmente en el café, y el grupo de 35 a 65 años principalmente en la yerba mate. Finalmente, aquellos individuos con bajo NSE la consumen principalmente en té e infusiones mientras que aquellos con mayor NSE la consumen principalmente en yerba mate.
La principal fuente de acesulfame-K la constituyen las mezclas en polvo para hacer jugo, independientemente del sexo y de la edad, aunque vale la pena destacar que, para los participantes de 49 a 65 años, los refrescos gaseosos sin azúcar aportan el 45.1% de este edulco rante. Los participantes de NSE bajo y medio consumen el acesulfame-K en mezclas en polvo para hacer jugo, mientras que los de NSE alto lo hacen preferentemente en refrescos gaseosos sin azúcar.
De acuerdo con lo reportado recientemente, el por centaje de ENC estimado para todos los productos alimenticios que contienen ENC en Argentina es solo del 2%11, siendo al menos el 90% del volumen utilizado en cuatro categorías: goma de mascar, galletas, yogur y mezclas de postres, con una contribución de los ENC a otros productos que se considera insignificante11. Estos datos coinciden con nuestros hallazgos donde apreciamos que el aporte de ENC en alimentos es despreciable, con excepción de la goma de mascar que aporta casi el 10% del acesulfame-K consumido.
La necesidad de reducir la ingesta de azúcares libres y el potencial de sustitución de los mismos con ENC, ha planteado cuestionamientos sobre las tendencias actuales en la ingesta de estos aditivos alimentarios y sobre el im pacto potencial de superar las respectivas IDAs definidas por JECFA5. No obstante, una revisión reciente examinó los datos de ingesta de ENC a nivel mundial, publicados entre 2008 y 2018, no evidenciando que se supere la IDA de ningún ENC en la población general23.
Si bien no constituyen la población objetivo del presen te estudio, vale la pena destacar que los niños (debido a un mayor consumo de ENC en relación con su peso corporal) y las personas con diabetes (debido a un ma yor requerimiento dietético de sustitutos del azúcar) son los dos grupos que probablemente se encuentren en el extremo superior de exposición a los ENC23. En línea con esto, un estudio realizado en Argentina comunicó que el 1% de los niños preescolares, el 0.9% de escolares y el 0.1% de los adolescentes superó la IDA de ciclamato, mientras que un 0.3% de los preescolares superó la IDA de sacarina. Ningún niño presentó un consumo superior a la IDA de aspartamo, acesulfame-K y sucralosa24. En coincidencia, otro estudio realizado en niños argentinos informó que un 1.5% de la población encuestada superó la IDA de ciclamato9.
Cabe recordar que la IDA de un ENC es la centésima parte de una cantidad que, suministrada diariamente, no es capaz de provocar daño para la salud, por lo que la IDA no significa un umbral de toxicidad5. Además, es interesante destacar que desde hace un tiempo existe una tendencia a reemplazar el ciclamato y la sacarina por otros ENC como el aspartamo, el acesulfame-K y la sucralosa9.
En nuestro estudio comparamos la ingesta de cada ENC con su respectiva IDA (JECFA). De acuerdo con nuestros resultados, en Argentina, el consumo promedio -en adolescentes y adultos- de cada uno de los cuatro ENC estudiados está muy por debajo de su respectiva IDA: un 8.4% de la IDA para la sacarina, un 3.2% de la IDA para el aspartamo, un 2% de la IDA para el acesulfame-K y un 0.3% de la IDA para la sucralosa.
En coincidencia, un artículo recientemente publicado donde se obtuvieron estimaciones indirectas (analizando las bases de datos de ventas y las etiquetas de los pro ductos) del nivel de ingesta de seis ENC (acesulfame-K, aspartamo, ciclamato, sacarina, glucósidos de esteviol y sucralosa) en Argentina, mostró que todas las ingestas estimadas estuvieron por debajo de sus IDAs, incluso considerando el escenario más conservador (nivel 1)11.
El porcentaje de la IDA alcanzado en promedio para todos los ENC evaluados en nuestro estudio de forma directa es incluso menor al estimado por Barraj y col. para el escenario menos conservador (nivel 4), con excepción de la sacarina, donde nuestras estimaciones la ubican más cerca del nivel 311.
En el presente estudio hemos encontrado que aún en las personas con el consumo máximo de ENC, no se supera la IDA (JECFA): un 73.8% de la IDA para la sacarina, un 44.2% de la IDA para el aspartamo, un 17.4% de la IDA para el acesulfame-K y un 5.5% de la IDA para la sucralosa. El porcentaje de la IDA alcanzado por los máximos consumidores de sacarina y aspartamo, es ligeramente superior al hallado por Barraj y col., aunque está en línea con su reporte para el escenario más conser vador de estos ENC (nivel 1)11. En cambio, el porcentaje de la IDA alcanzado por los máximos consumidores de acesulfame-K (17.4%) y sucralosa (5.5%) en nuestro es tudio, es comparable con el informado en los niveles 2 y 3 de Barraj y col.11. Esto podría indicar que las estimaciones indirectas fueron muy responsables y conservadoras, y podría explicarse porque probablemente no todo el ENC que se compra es finalmente consumido.
En definitiva, nuestros resultados están en línea con lo informado a nivel mundial11,23, y muestran que existe un buen margen de seguridad para la reformulación de productos azucarados, de forma tal de poder disminuir las calorías totales y los azúcares libres consumidos por la población argentina.
Este estudio tiene algunas limitaciones. La más impor tante es no haber podido incluir en el análisis al ciclamato ni a los glucósidos de esteviol, debido a que el programa NDS-R versión 2013 no arrojaba datos referentes a estos dos ENC.
Por otro lado, las estimaciones de los ENC se basan en la información proporcionada por los fabricantes de alimentos. Esta información puede ser difícil de obtener y mantener actualizada ya que la composición de los productos alimenticios disponibles en el mercado cambia continuamente debido a las frecuentes reformulaciones25. Para solucionar este inconveniente, se obtuvo información sobre el contenido de ENC de los alimentos y bebidas a través de la lista de ingredientes y consulta con los fabricantes. Finalmente, este estudio no dispone de datos para los individuos con diabetes, ya que formaban parte de los criterios de exclusión originales del ELANS12. Considerando que esta población suele estar expuesta a niveles de ENC superiores al promedio, es relevante considerar en futuras evaluaciones aquellas cohortes con mayor ingesta potencial de ENC.
El presente estudio también tiene varias fortalezas. La principal, es presentar datos de consumo real de ENC a través de una muestra representativa a nivel nacional de adolescentes y adultos argentinos, por lo que los resul tados son generalizables a nivel poblacional y pueden ser usados para comparar con otros estudios actuales y futuros.
En segundo lugar, este estudio estratifica el consumo de ENC de acuerdo con las principales variables socio demográficas (edad, sexo, NSE, región del país y estado nutricional), lo cual contribuye a la comprensión de las in fluencias contextuales, ambientales y de comportamiento en el consumo de ENC.
La utilización de dos recordatorios de 24 horas también constituye una fortaleza metodológica ya que permitió recopilar información detallada del consumo individual de los alimentos y bebidas que contienen ENC.
Para garantizar que las decisiones de gestión de ries gos se basen en la mejor evidencia científica disponible, es muy importante continuar monitoreando las posibles exposiciones luego de las eventuales futuras reformula ciones (tendientes a sustituir azúcares libres por ENC) que seguramente serán alentadas por el etiquetado frontal de alimentos recientemente instaurado en Argentina. Este monitoreo se debería basar en análisis de ingesta con buena calidad metodológica23. Este estudio constituye una medida directa del consumo basal (pre-reformulación) de ENC en la población argentina adulta, lo que resulta de gran importancia para poder en un futuro ser comparado con aquellos resultados post-reformulación y así estimar el verdadero impacto de una medida de salud pública tendiente a reducir el consumo de azúcares libres en la población.
