Caso clínico

Varón de 33 años, sin enfermedad de base, con antecedentes de fractura de tobillo izquierdo por accidente automovilístico 4 meses previos. Consultó al servicio de Traumatología por presentar dolor y signos de infección en una herida abierta en cara medial de tobillo. Se realizó reducción y osteosíntesis hibrida con limpieza quirúrgica, biopsia de piel y de partes blandas. En el cultivo del tejido celular subcutáneo desarrolló Enterococcus faecalis sensible a ampicilina. Recibió ampicili na-sulbactam (AMS) VE por 5 días hasta el alta hospitalaria con amoxicilina-clavulánico (AMC) 1 g cada 8 h.

A la semana, ingresó nuevamente al hospital por fiebre y lesión ulcerosa con fondo necrótico en el maléolo interno izquierdo. En el tercio de la pierna y el pie presentaba edema, eritema y aumento de temperatura local. Durante el interro gatorio relató un viaje reciente por vacaciones a Uruguay, donde se bañó en las aguas del Río de la Plata.

Se realizó limpieza quirúrgica, fistulectomia y biopsia qui rúrgica de la herida. Se enviaron 5 muestras para cultivo: secreción, periostio, fístula, fibrosis y hueso y se tomaron dos hemocultivos (Sistema Bactec; Becton Dickinson), en las que no se obtuvo desarrollo bacteriano después de 7 días de incubación. A partir de la muestra de secreción, a las 48 h de incubación, se obtuvo desarrollo de un bacilo gram negativo β hemolítico que se identificó por espectrometría de masas MALDI-TOF MS (Bruker Daltonics, Bremen, Alemania) y por pruebas bioquímicas convencionales (según esquema de identificación de Farmer¹) como Vibrio vulnificus. Las pruebas diferenciales con V. cholerae y con las otras especies de Vibrio con características fenotípicas similares: V. parahaemo lyticus, y V. alginolyticus, se muestran en la Tabla 1. Nuestro aislado correspondió, por fenotipia, a V. vulnificus biotipo 2. La confirmación de la identificación se realizó por la amplificación por PCR del gen ARNr 16S, usando los cebadores descritos por Weisburg W y col². La secuencia obtenida tuvo un 99.7% de similitud con la secuencia de la cepa Vibrio vulnificus ATCC 27562 (AN: CP012881).

Tabla 1 Características bioquímicas diferenciales entre Vibrio vulnificus y especies relacionadas 

Se realizaron las pruebas de sensibilidad antibiótica mediante el equipo automatizado Phoenix (Becton Dickinson Diagnostic System) y la tarjeta NMIC-406. Los resultados de sensibilidad cuantitativa (CIM) expresados en μg/ml y su categoría de interpretación, según los puntos de corte del CLSI, fueron: ampicilina, AMS (≤ 4 S) y, piperacilina-tazobactam (PTZ): (≤ 4 S) ,cefazolina (8 S), ceftazidima y cefepime (≤ 1 S), imipenem y ertapenem (≤ 0.25 S), amicacina (≤ 8 S), gentami cina (≤ 2 S), trimetoprima-sulfametoxazol (TMS) (≤ 0.5 S), ciprofloxacina (CIP) (≤ 0.125 S), colistina (≥ 4.0 R) y tigeciclina (≤ 0.5 S). La sensibilidad a minociclina, en cambio, se llevó a cabo por el método de difusión y resultó sensible.

El paciente fue tratado en forma empírica con PTZ y vancomicina al momento del ingreso, y se agregó CIP con el resultado de la identificación del germen y acorde al resultado del antibiograma. Realizó 28 días de tratamiento total con PTZ y 22 con CIP, con evolución favorable. Se le otorgó el egreso hospitalario debiendo continuar tratamiento antibiótico con AMC 1 g cada 12 h + CIP 750 mg cada 12 h VO.

Discusión

Vibrio vulnificus fue aislado por primera vez en EE.UU. en 1964. Forma parte de la microbiota de las aguas templa das de los estuarios y aparece asociado a moluscos bival vos y a otros mariscos durante los meses de verano, de ahí que la mayoría de las infecciones ocurren en regiones tropicales y subtropicales³. Hay dos formas principales de presentación clínica: la septicemia primaria se caracteriza por bacteriemia sin ningún foco evidente de infección y es el resultado de la ingestión de mariscos contaminados (en especial ostras). En esta forma, el paciente presenta fiebre y escalofríos de inicio repentino, acompañados con frecuencia, de vómitos, diarrea, dolor abdominal y en las extremidades dentro de los 7 días posteriores a la ingesta; aunque la aparición de los síntomas puede retrasarse hasta 14 días^4,5. Dentro de las primeras 24 h del inicio de la enfermedad, aparecen lesiones cutáneas secundarias como celulitis, ampollas y equimosis en las extremidades⁵. Esta forma de presentación es letal en el 60-75% de los casos y se presenta en aquellos pacientes con enfermedades hepáticas (hepatitis, cirrosis, cáncer hepático, hemocromatosis), diabetes, o aquellos con deficiencias inmunológicas (HIV/Sida, neoplasia sólida u oncohematológica)⁶.

Las infecciones de partes blandas ocurren secundaria mente a la manipulación de mariscos contaminados o por la exposición de heridas abiertas a agua contaminada^7-9 como en el caso de nuestro paciente, las que general mente se contraen durante actividades recreativas como nadar, pescar y manipular mariscos, y es la forma que se da con mayor frecuencia en los inmunocompetentes⁶. La gravedad de la infección varía de leve a grave y los síntomas se presentan dentro de los 7 días, y aún hasta 12 días desde la exposición¹⁰. Estas infecciones locali zadas a menudo evolucionan a infecciones graves que incluyen celulitis con necrosis extensa, miositis y fascitis necrotizante¹⁰, pero su tasa de letalidad es menor que la de la septicemia primaria, y oscila entre el 20 y el 30%² y, a diferencia de ésta, la fascitis necrotizante se limita al área afectada y no se observa infección metastásica¹⁰.

Muchos aspectos epidemiológicos, biológicos y pato génicos de V. vulnificus todavía hoy son poco conocidos. Entre ellos, es destacable el hecho que afecta principal mente a varones mayores de 40 años. Es una bacteria de distribución universal. Se han informado casos de infecciones humanas en Dinamarca, Suecia, Alemania, EE.UU., España, Turquía, Holanda, Bélgica, Israel, Italia, Corea, Japón, Taiwan, India, Tailandia, Australia, Brasil¹¹ y Uruguay donde recientemente (año 2019), V. vulnificus fue responsable de una infección de partes blandas de curso letal en un hombre de 50 años, en el departamento de Maldonado¹². Aunque no han sido comunicados casos de infección humana por esta especie en Argentina, recientemente Kroppio y col. en 201613 identificaron Vibrio vulnificus en muestras asociadas con microplancton en el estuario del Río Negro.

Vibrio vulnificus posee múltiples factores de virulencia, es capaz de resistir a la acidez gástrica regulando la pro ducción de lisina decarboxilasa y de superóxido dismutasa⁹; además, la presencia del polisacárido capsular confiere resistencia bacteriana a la opsonización por el complemen to y está relacionado con la supervivencia de V. vulnificus dentro de la célula⁹. Asimismo, se han correlacionado los niveles séricos de hierro, elevados en los trastornos hematológicos, con la dosis infecciosa de V. vulnificus⁹.

Han sido identificados tres biotipos de V. vulnificus sobre la base de sus características fenotípicas⁹. Apro ximadamente el 85% de las cepas aisladas de casos clínicos en humanos han sido atribuidos al Biotipo 1⁹.

La identificación por espectrometría de masas nos permitió llegar a identificar el agente infeccioso en unos pocos minutos. Su excelente correlación con la identifi cación molecular ha sido señalada previamente por otros autores^14,15. La identificación por pruebas bioquímicas convencionales, en cambio, es laboriosa y consume tiempo, no obstante, para un laboratorio pequeño que no cuenta con otros métodos alternativos de identificación, el aislamiento de un bacilo gram negativo curvo, que presenta beta hemólisis, es oxidasa positiva, no crece en medios entéricos pero sí en el medio TCBS, un medio selectivo para Vibrio spp., debe despertar la sospecha de que se está frente a una especie de este género.

Con relación a la sensibilidad antibiótica, nuestros resultados y la literatura avalan que V. vulnificus es am pliamente sensible a la mayoría de los antibióticos usados en la práctica médica. Un estudio llevado a cabo por Shaw y col.¹⁶ demostró que 120 aislados de V. vulnificus fueron sensibles a 14 de 26 antibióticos ensayados, incluidos las clases de antibióticos recomendados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para el tratamiento de infecciones por V. vulnificus: tetraciclinas, quinolonas e inhibidores de la vía del folato (TMS)¹⁶.

El aislamiento de vibrios en muestras de heridas puede indicar un daño en los tejidos con rápida progresión, en particular V. vulnificus que tiene una alta mortalidad sin la precoz y apropiada intervención. En nuestro caso la rápida identificación del microorganismo permitió avalar el tratamiento empírico utilizado, lo que se tradujo en una buena evolución clínica del paciente.