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En los inicios de la pandemia por SARS-CoV-2 hubo alarma e incertidumbre en toda la población, y en espe cial en los responsables de atención de la salud, debido al limitado conocimiento sobre la infección per se, sus probables complicaciones y los recursos para combatirla. La alta transmisibilidad, la presencia de portadores asin tomáticos y la aparición de nuevas variantes han tenido un efecto nocivo y prolongado en la población mundial durante los últimos dos años1. Consecuentemente, se procedió al desarrollo e implementación de vacunas para contrarrestar el impacto sanitario de esta infección.
La aprobación de estas vacunas se basó en una ade cuada relación riesgo/beneficio, sin embargo al momento de su implementación en el año 2021 no se disponía de sub-estudios en poblaciones especiales, entre ellas, pacientes con enfermedades autoinmunes tales como el lupus eritematoso sistémico (LES). Más recientemente, un estudio demostró que hasta el 11% de los pacientes con LES presentan brotes de la enfermedad luego de la administración de estas vacunas, de los cuales el 1.3% son graves2.
El proceso inflamatorio tanto en LES como en CO VID-19 tienen en común la participación de interferón tipo I, entre otras citoquinas, lo que hace sospechar que las respuestas inmunitarias a las vacunas contra el SARS-CoV-2 podrían desencadenar la reactivación de LES en pacientes en estado previo de remisión2. A continuación, presentamos dos casos de reactivación de glomerulone fritis (GN) lúpica luego de la administración de vacunas anti SARS-CoV-2.
Caso clínico 1
Mujer de 45 años de edad, con antecedente de LES y síndro me antifosfolípido secundario diagnosticado en el año 2007 con compromiso articular, eritema malar, anemia hemolítica, glomerulonefritis clase IV y tromboembolismo pulmonar. Al momento del diagnóstico la paciente tenía anticuerpos an tinucleares (ANA) positivos 1/640 patrón granular fino, anti Ro positivo, anti La positivo, anti ADN positivo 1/40, anti Sm negativo, anti RNP negativo y consumo de complemento.
En su evolución presentó tres brotes de GN con hiperten sión arterial y síndrome nefrótico con 6.3 g de proteinuria en 24 horas. Estas recaídas fueron tratadas con tres pulsos de 500 mg metilprednisolona, rituximab y posterior mantenimiento con micofenolato mofetil 2 g/día asociado a hidroxicloroquina 200 mg y dosis descendientes de glucocorticoides. A inicios del año 2021 la paciente se encontraba en remisión, libre de glucocorticoides y en pauta estable de micofenolato mofetil 1.5 g/día e hidroxicloroquina 200 mg/día.
En junio de 2021, recibe la primera dosis de vacuna anti SARS-CoV-2 (Sputnik V), presentando luego de la misma cefalea y artromialgias de 24 horas de duración. A los 20 días de la aplicación de dicha vacuna, se constata proteinuria de 1.2 g/día, sin otras alteraciones en el sedimento urinario. La proteinuria no se acompañó de manifestaciones correspondientes a síndrome nefrítico, ni alteración de la función renal. Los exámenes de laboratorio informaron hemoglobina 12.3 g/dl, hematocrito 36 %, leucocitos 5900/ul, plaquetas 330 000/ul, velocidad de sedimentación globular 7 mm/primera hora, C3 126 mg/dl, C4 32 mg/dl, creatinina 0.57 mg/dl, glucemia 97 mg/dl y anticuerpos anti DNA positivo 1/40. Debido a que la paciente ya había sido sometida a tres biopsias renales en el pasado y a que el brote renal fue leve, se decidió no realizar nueva biopsia renal.
La paciente inició tratamiento con prednisona 20mg/día y se aumentó la dosis de micofenolato mofetil a 2 g/día. A los tres meses, se observó remisión de la proteinuria con una relación proteinuria/creatininuria de 0.15 g/g. Los niveles de IgG contra proteína spike del SARS-CoV-2 medidos por electroquimioluminiscencia (Cobas E 411, Roche Diagnostics) resultaron positivos. En febrero 2022, la paciente accedió a colocarse segunda dosis de vacuna anti SARS-CoV-2 pro ducida en una plataforma diferente (vacuna ARN, Comirnaty, BioNTech, Pfizer).
Caso clínico 2
Mujer de 37 años de edad, con antecedentes de hipotiroidismo y LES desde el año 2015, momento en que comenzó con glomerulonefritis lúpica tipo IV caracterizada por síndrome nefrótico con proteinuria de 6.0 g/día, hematuria, injuria renal aguda con creatinina de 5 mg/dl, consumo de complemen to, anti ADN negativo, ANA 1/320 patrón nuclear fino, anti Ro negativo, anti La negativo, anti Sm negativo, anti RNP negativo y anticuerpos antifosfolípidos negativos. Presentó respuesta completa con tres pulsos de 1 g de metilpredniso lona, pulsos de ciclofosfamida y posterior mantenimiento con micofenolato mofetil.
En el año 2018 presenta nuevo brote de glomerulonefritis con proteinuria de 0.75 g/día, hematuria y artritis; se aumenta dosis de micofenolato mofetil a 3 g/día con lo que se logra nuevamente remisión clínica (ausencia de proteinuria, artritis) y serológica (anticuerpos anti ADN negativos) del cuadro.
En el año 2021 se encontraba libre de glucocorticoides y en pauta descendente de micofenolato sódico a 1.08 g/día asociado a hidroxicloroquina 200 mg/día. En marzo del mis mo año recibe la primera dosis de vacuna anti SARS-CoV-2 (Sinopharm) sin efectos colaterales inmediatos. Al mes de la aplicación, presenta artralgias en manos y proteinuria 1.0 g/ día, sin otras alteraciones en el sedimento urinario. Al examen de laboratorio presentó hemoglobina 13.1 g/dl, hematocrito 38.7%, leucocitos 6100/ul, plaquetas 249 000/ul, velocidad de sedimentación globular 6 mm/primera hora, proteína C reactiva 1.0 mg/l, glucemia 85 mg/dl, creatinina 0.92mg/dl, anticuerpos anti ADN positivo 1/10, C3 98 mg/dl, C4 16 mg/ dl (valor normal ≥ 20).
Ante la negativa de la paciente de realizar nueva biopsia renal, se modifica tratamiento aumentando la dosis de mico fenolato sódico a 1.44 g/día, reiniciando prednisona 10 mg/ día y enalapril 5 mg/día. A los cuatro meses, se encontraba en remisión tanto clínica (relación proteinuria/creatininuria 0.29 g/g) como serológica (anticuerpos anti ADN negativo, normalización de complemento). La paciente decidió no dosar niveles de IgG contra proteína spike de SARS-CoV-2 y no completar el esquema de vacunación.
Discusión
Durante la pandemia por SARS-CoV-2 se desarrollaron rápidamente una serie de vacunas dirigidas a mitigar el impacto de la misma a nivel mundial, mostrando una alta eficacia en la prevención de desenlaces severos de la COVID-19, y un adecuado perfil de seguridad.
Dada la urgencia de la implementación de la vacuna ción contra el SARS-CoV-2, estas plataformas no fueron evaluadas a priori en poblaciones especiales, incluyendo las enfermedades reumáticas autoinmunes. Sin embargo, y atendiendo a la mortalidad mayor por COVID-19 en los pacientes con este tipo de enfermedades, el Colegio Ame ricano de Reumatología se expidió tempranamente a favor de las mismas, posición que fue aceptada ampliamente entre la comunidad reumatológica mundial3.
A fines del año 2021, se publicó el primer reporte de EULAR Coronavirus Vaccine (COVAX), un registro que incluye datos de más de 30 países, en el que se demostró un 4.4% de casos de reactivaciones de la enfermedad reu mática de base luego de la vacunación anti SARS-CoV-2, siendo solo en el 0.6% de los casos de tipo grave4. Estos brotes se identificaron con mayor frecuencia entre aque llos pacientes con actividad de la enfermedad moderada/alta al momento de la vacunación. Aunque utilizando una metodología de captura de datos diferente, los Países Bajos reportaron resultados similares, con una proporción del 5% de los pacientes que reactivaron su enfermedad autoinmune reumatológica luego de la vacunación anti SARS-CoV-25. Localmente, el registro de vacunas anti SARS-CoV-2 en pacientes con enfermedades reumáticas de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR-COVAC) reportó brote de la enfermedad en el 2.1% de la población estudiada6.
Los pacientes con LES, por su parte, constituyen una población especial en relación al riesgo de infección por SARS-CoV-2 y su desenlace, en consonancia con las comorbilidades prevalentes y los tratamientos utilizados en estos pacientes. Datos publicados reflejan un mayor riesgo de hospitalización, alcanzando un 50% en algunos registros7,8. Estos datos, junto a la persistencia de la in munidad generada por la infección alentaron a la posible utilidad de la inmunización activa en el LES9.
Al momento, disponemos de reportes sobre LES en que se advirtieron brotes posvacunales de la enfermedad en un 11% de los pacientes estudiados, siendo menos del 2% correspondientes a exacerbaciones graves2. De he cho, se publicaron dos casos de recaída de GN lúpica tras la primera dosis de una vacuna anti SARS-CoV-2 basada en ARNm10,11 y un caso de novo de nefritis lúpica luego de la colocación de vacuna a virus inactivado12. Estos casos publicados son similares a los nuestros, no solo en lo relacionado a la asociación temporal, ya que las mismas ocurrieron dentro de las 4 a 6 semanas posteriores de la aplicación de la vacuna, sino también en la forma de presentación clínica y en el enfoque terapéutico13. Tanto los casos previamente publicados como los nuestros tu vieron tratamiento y control ambulatorios y requerimiento de dosis bajas a moderadas de glucocorticoides. También existen reportes de casos de aparición de otras enferme dades glomerulares, tanto reactivación como de novo (esclerosis focal y segmentaria, enfermedad de cambios mínimos, nefropatía por IgA) en asociación con vacunas contra SARS-CoV-214.
La inmunogenicidad producida luego de la vacunación anti SARS-CoV-2 en pacientes con LES alcanza el 90%, lo que demuestra que más allá del estado del estado de inmunosupresión que suelen acarrear estos pacientes, tienen capacidad de desarrollar respuesta frente a estas vacunas, lo que confirma que la vacunación anti SARS-CoV-2 está justificada en este grupo de enfermos15.
Finalmente, cabe mencionar que si bien no se reco mienda el dosaje de anticuerpos contra la proteína spike de SARS-CoV-2 de rutina, disponer de esta medición en casos particulares como los que se presentan en este reporte, podría ser de utilidad al momento de la toma de decisiones médicas individualizadas.
En conclusión, se informan dos casos de reactivación de GN lúpica en relación temporal con la vacunación anti SARS-CoV-2. Ambos casos son de relevancia ya que introducen una posible asociación entre las diferentes plataformas vacunales anti SARS-CoV-2 y reactivación del LES; a la vez de sugerir la necesidad de un control estrecho en el período post-vacunal en esta población de pacientes.
