Caso clínico 1

Mujer de 55 años sin antecedentes de importancia que en un laboratorio realizado por astenia se constató tirotrofina (TSH) de 0.02 uUI/mL (valor normal, vn: 0.35-4.94), tiroxina (T4) libre < 0.4 ng/dL (vn: 0.7-1.5). Por sospecha de hipotiroidismo central se repitieron las hormonas tiroideas, así como el resto de hormonas hipofisarias. Se constató nuevamente TSH y T4 suprimidas con resto de hormonas hipofisarias normales, TSH 0.01 uUI/mL, T4 libre < 0.4 ng/dL, cortisol 9.5 ug/dL (vn: 5-25), ACTH 10.4 pg/mL, IGF1 137 ng/mL (vn: 36-200), prolactina 2 ng/mL (vn: 5.2-26), FSH 55 mUI/mL (vn postmenopausia: 26.7-133), LH 24.5 mUI/mL (vn postmenopausica: 5.2-62). Con estos resultados se sospechó un posible hipertiroidismo facticio y se realizó un interrogatorio dirigido hacia la ingesta de alguna medicación no referida anteriormente a lo cual la paciente comentó estar ingiriendo desde hacía 2 meses unos suplementos de hierbas para descenso de peso que compró por internet. La caja de estos suplementos importados de EE. UU., refirió que cada comprimido contenía L tirosina 2000 mg, L carnitina 1500 mg, extracto de café verde 50 mg, extracto de yerba mate 30 mg y cetonas de arándanos 40 mg. Se indicó suspenderlos, repitiéndose el laboratorio a la semana donde se constató ascenso de TSH y T4 libre (TSH 0.82 uUI/mL, T4 libre 0.5 ng/dL) y triiodotironina (T3) 0.8 ng/ml (vn: 0.6-1.5). Evolucionó con completa normalización de las mismas al mes de suspender los suplementos (Tabla 1).

Tabla 1 Resultados de exámenes de laboratorio y síntomas en pacientes con ingesta de productos herbales que “ayudan al descenso de peso” 

Caso clínico 2

Mujer de 42 años con antecedentes de hipotiroidismo primario de 10 años de evolución en tratamiento con levotiroxina 75 mcg/día. En laboratorio de control se constató TSH < 0.01 uUI/mL, T4 libre 1.13 ng/dL, T3 1.95 ng/ml (vn: 0.6-1.5) por lo cual se disminuyó la dosis de levotiroxina a 50 mcg/ día, repitiéndose dosajes hormonales a las 8 semanas con los siguientes resultados: TSH que continuaba suprimida (< 0.01 uUI/mL) y con T4 total y libre por debajo del nivel de normalidad (T4: 3.7 ug/dl (vn: 4.9-11.2) y T4 libre 0.6 ng/dL) sin síntomas de hipotiroidismo ni de déficit de otras hormonas hipofisarias. Ante la sospecha de hipertiroidismo facticio se realizó interrogatorio dirigido sobre la ingesta de suplementos para adelgazar. Refirió que estaba tomando el mismo suple mento de hierbas para reducir peso que la paciente del caso clínico 1. Al suspender los suplementos volvió a requerir su dosis habitual de levotiroxina manteniéndose estable en el seguimiento posterior (Tabla 1).

Caso clínico 3

Varón de 39 años sin antecedentes de importancia que con sultó por insomnio, irritabilidad, caída del cabello y palpita ciones con aumento de las mismas durante el ejercicio, por lo cual su médico de cabecera le solicitó dosaje de TSH, constatando un valor de 0.01 uUI/mL. El paciente fue deri vado a endocrinología y relacionó los síntomas referidos con el inicio de la ingesta de suplementos herbales para reducir peso, por lo cual decidió suspenderlos. Los suplementos eran los mismos que ingirieron los pacientes del caso clínico 1 y 2. Cuando acudió a nuestra consulta ya presentaba mejoría de los síntomas, así como aumento en la TSH (TSH 0.13 uUI/ mL) con hormonas tiroideas normales (T4 libre 0.8 ng/dL y T3 1 ng/dl). En los controles sucesivos normalizó la TSH y se mantuvo eutiroideo en el seguimiento (Tabla 1).

Caso clínico 4

Varón de 62 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia, en laboratorio de rutina se constató TSH < 0.01 uUI/mL, T4 < 0.03 ug/dl, T4 libre < 0.4 ng/dL sin signos ni sín tomas de hipotiroidismo ni de ningún otro déficit de hormonas hipofisarias. El paciente refierió pérdida de 5 kg con dieta y suplementos herbales comprados por internet, idénticos a los que tomaban los pacientes de los otros casos clínicos. Se re pitieron las hormonas tiroideas obteniendo nuevamente TSH, T4 y T4 libre suprimidas con resto de hormonas hipofisarias normales. Se le indicó la suspensión de los suplementos her bales que tomaba para adelgazar, lográndose a los 10 días la normalización de la TSH y ascenso de T4 libre (TSH 3.08 uUI/mL, T4 libre 0.7 ng/dL). Evolucionó en el seguimiento con eutiroidismo (Tabla 1).

Caso clínico 5

Mujer de 53 años sin antecedentes de importancia que con sultó por astenia y taquicardia. Se solicitó laboratorio con TSH < 0.01 uUI/mL, T4 8 ug/dl, T4 libre 1.2 ng/dL, T3 2.1 ng/dl (vn: 0.6-1.5). Con la experiencia de los casos clínicos previos se realizó interrogatorio dirigido y refierió ingesta de suple mentos herbales para reducción de peso (el mismo que los casos clínicos previos). Se indicó suspender suplementos con mejoría de los síntomas en forma espontánea y normalización de hormonas tiroideas en los controles sucesivos (Tabla 1).

Caso clínico 6

Mujer de 53 años con antecedentes de bocio multinodular sin crecimiento en el seguimiento de 10 años, eutiroidea que en laboratorio de control se constató TSH < 0.008 UI/mL, T4 < 0.40 ug/dl. Nuevamente, con la experiencia de los casos clínicos previos se le preguntó por la ingesta de suplementos para ayudar a la pérdida de peso y refirió que estaba tomando productos herbales. En este caso era una marca comercial diferente a la de los otros pacientes de los casos clínicos pero también importado de EE.UU. y, según constaba en el envase cada comprimido contenía extracto de hoja de yerba mate 30 mg, cetonas de arándanos 40 mg, extracto de café verde 50 mg, L-tirosina 2000 mg, L-carnitina 1500 mg, los mismos componentes que el suplemento de hierbas que tomaron los pacientes de los casos clínicos previos (Tabla 1).

Discusión

Describimos 6 pacientes con ingesta de productos herba les para “ayudar a la pérdida de peso” que desarrollaron hipertiroidismo con supresión de TSH, T4 libre y T4 dis minuida, así como T3 elevada en los casos que se llegó a determinar esta hormona previo a suspender los produc tos herbales. En algunos casos los pacientes presentaron síntomas compatibles con exceso de hormonas tiroideas y en otros casos evolucionaron asintomáticos, pero en todos los casos las hormonas tiroideas se normalizaron al suspender los productos herbales (Tabla 1).

El hipertiroidismo facticio es causado por la ingesta voluntaria o involuntaria de hormonas tiroideas o sus derivados. La forma más común es la iatrogénica, ya sea prescripta como en los pacientes con cáncer de tiroides donde se usan dosis más elevadas que para el reemplazo habitual, o no intencional como en pacientes con hipotiroi dismo tratados con dosis de sustitución inadecuadas¹. La otra forma, es el uso inapropiado de hormonas tiroideas o sus derivados sin indicaciones médicas como inducir pérdida de peso, disminuir cansancio, etc^3,4.

En los casos citados previamente sospechamos que estos suplementos herbales consumidos por nuestros pacientes podrían contener preparados farmacéuticos no declarados que podrían ser responsables de los trastornos tiroideos observados. Dado que en aquellos pacientes en los que pudimos medir los niveles de T3, estos estaban elevados, interpretamos que los preparados podrían contener T3 o sus derivados. La ausencia de T4 elevada en nuestros pacientes descarta la toma de levotiroxina, porque en esos casos la T4 y T3 se encuentran elevadas por conversión de T4 en T3^1-4. Respecto a los productos herbales ingeridos por nuestros pacientes, hemos reali zado la denuncia ante las autoridades regulatorias corres pondientes (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, ANMAT) de nuestro país para su investigación.

Ante la sospecha de un hipertiroidismo facticio de bemos solicitar tiroglobulina (TG) y anticuerpos anti tiroglobulina (ATg) (Fig. 1-A). Es importante recordar que siempre que solicitamos TG lo debemos hacer en forma conjunta con los ATg debido a que si estos fueran positivos podrían interferir en el dosaje de TG y no sería de utilidad. En caso de hipertiroidismo endógeno la TG se encontrará elevada por aumento de la producción de hormonas tiroideas y en el facticio, por el contrario, la TG estará disminuida o en el límite inferior (en ausencia de bocio)3-5. En nuestros casos no llegamos a solicitar la TG ni los ATg porque la sospecha de hipertiroidismo facticio fue muy alta y al suspender los suplementos normalizaron los dosajes hormonales rápidamente Ante la sospecha de ingesta de hormonas tiroideas o sus derivados que no son comentados o son ocultados por los pacientes, la medición de TG y ATg son de utilidad debido a que puede revelar esta situación. En estos casos también debemos realizar centellograma tiroideo o curva de captación (Fig. 1-B). En el hipertiroidismo facticio el centellograma mos trará una baja captación y por el contrario en el hipertiroi dismo endógeno se observará una captación elevada^1-5.

Fig. 1 Algoritmo ante sospecha de hipertiroidismo facticio. A: Estudios que se sugiere realizar. B: Diagnostico diferencial entre hipertiroidismo endógeno y facticio 

Casos similares a los nuestros con hipertiroidismo facti cio por ingesta de productos herbales de venta libre están descriptos en la literatura^6-7, así como también casos de tirotoxicosis facticia secundaria a tratamientos estéticos con inyecciones de mesoterapia y dermatolipoesclerosis que contenían ácido triyodotiroacético⁸. Otros casos muy interesantes descriptos en la literatura son episodios in termitentes y recurrentes de tirotoxicosis por ingesta de carne picada, chorizo y hamburguesas realizadas con tejido tiroideo de ganado vacuno y porcino⁹.

Los suplementos herbales a menudo se consideran inofensivos. Sin embargo, en algunos casos contienen ingredientes farmacológicamente activos, debido a que muchos de nuestros medicamentos modernos son deri vados de fuentes botánicas, y en ocasiones contienen productos no declarados. El uso de productos de venta libre para “ayudar” a la pérdida de peso, que entre sus componentes tienen el agregado de drogas o sustancias no declaradas con hormona tiroidea o sus derivados, pue den tener efectos dañinos para los pacientes, en algunos casos con complicaciones cardiovasculares graves¹⁰. Su uso en la población general, con falta de una regulación y control adecuado sigue en aumento. Son pocos los trabajos controlados que han evaluado metódicamente los efectos adversos para la mayoría de los ingredientes a base de hierbas disponibles actualmente, por lo que los médicos deben confiar en los informes de casos, la vigilan cia pasiva y los pequeños ensayos clínicos para guiar su comprensión de la seguridad de los ingredientes a base de hierbas. En conclusión, el diagnóstico de tirotoxicosis facticia requiere un alto índice de sospecha ante cuadros clínicos y/o laboratorio no concordantes. Es necesaria una anamnesis que incluya la ingesta de preparados herbales y productos denominados “dietéticos” porque los pacien tes no suelen considerar los suplementos herbales como medicación. Es importante tener en cuenta en nuestra práctica diaria que existen productos de venta libre utiliza dos “ayudar” al descenso de peso que no reportan algunos de sus ingredientes en sus etiquetas; esto hace que sus efectos secundarios sean más impredecibles y aún más difíciles de reportar, por lo cual es importante alertar a la población general que estos productos no siempre son tan inofensivos como los promocionan.