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Estado actual del conocimiento
El tabaquismo es la principal causa de muerte evitable en el mundo, responsable de aproximadamente 7 millones de fallecimientos por año1,2. Existen casi 1000 millones de fumadores en el mundo, la mayoría de los cuales son varones y viven en países de bajos y medianos ingresos. La prevalencia de consumo de tabaco en las mujeres se ha venido incrementando en las últimas décadas, hasta casi igualar a la de los varones en algunas regiones o países. Las principales causas de muerte relacionadas a tabaquismo son la enfermedad cardiovascular ateros clerótica, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el cáncer.
Riesgos
El tabaquismo es un factor de riesgo mayor e indepen diente para mortalidad cardiovascular, enfermedad coro naria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica e insuficiencia cardíaca3,4.
• Fumar 20 cigarrillos/día incrementa seis veces en la mujer y cuatro veces en el varón el riesgo de sufrir un infarto de miocardio, comparados con aquellos que nunca fumaron5,6.
• Las mujeres fumadoras tienen un 25% más de riesgo de padecer enfermedad coronaria que los varones fu madores7 y también presentan más chance que el varón de presentar eventos adversos más graves luego de un síndrome coronario agudo8.
• Fumar o haber fumado más de 15 paquetes/año se asocia con un incremento de más del doble de riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca comparado con los nunca fumadores, en personas de raza negra9.
• Fumar aumenta la chance de padecer enfermedad vascular periférica; además, los pacientes que presen tan la enfermedad y siguen fumando tienen un mayor riesgo de requerir internaciones por complicaciones de la enfermedad10.
• El incremento del riesgo de enfermedad cardiovas cular que presentan los fumadores con respecto a los no fumadores se observa aún con el consumo de dosis muy bajas de tabaco (1 cigarrillo/día) y va aumentando de una manera dosis dependiente9,11-13.
• El tabaquismo de segunda mano (también llamado tabaquismo pasivo) incrementa, por lo menos, un 20% a 30% el riesgo de padecer enfermedad coronaria, en una relación dosis dependiente14-17.
Recomendaciones
Los beneficios del abandono del tabaquismo sobre el riesgo cardiovascular están bien establecidos. Entre las personas que no tienen enfermedad coronaria, la reduc ción del riesgo de un evento cardíaco luego del abandono del tabaco es de un 7% a un 47%18-20. La reducción del riesgo de eventos cardíacos se observa poco tiempo después del abandono y se va acentuando hasta llegar aproximadamente a los 15 años del abandono, momen to en el cual el riesgo del ex fumador se iguala con el riesgo del nunca fumador21. Con el abandono se logra una reducción del riesgo de muerte en general, muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca.
La aproximación a la problemática del tabaquismo se desarrolla en diversos estratos de acción y es multimodal. El abordaje comienza en un primer nivel con políticas públicas que limitan la producción, comercialización, pu blicidad y consumo de productos derivados del tabaco y termina con guías de práctica clínica que en función de la evidencia generan recomendaciones para actores de la salud que tienen contacto directo con los pacientes tabaquistas.
La intervención de los médicos internistas ha demos trado ser eficaz en el tratamiento del abandono del taba quismo. Se recomienda la aproximación en pasos de las cinco “A”22-25 como se describe a continuación:
• “Ask” Interrogue sobre consumo y exposición a productos del tabaco (de primera y segunda mano) en cada consulta.
• “Advise” Aconseje abandonar el tabaco, con un mensaje corto, claro y personalizado.
• “Assess” Evalúe siempre el grado de dependencia a la nicotina y la preparación para el abandono del tabaco.
Se puede utilizar el Modelo Transteórico del Cambio26 que permite identificar los estadios motivaciones: pre contemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento.
• “Assist” Ayude/asista a los fumadores a abandonar la adicción. Se recomienda la implementación de consejería para la modificación del comportamiento, más terapia farmacológica en la mayoría de los pacientes. En la primera línea de tratamiento están disponibles (ver aprobación para utilización en cada país):
o Varenicline
o Terapia de Reemplazo Nicotínico en sus cinco presentaciones: parche, chicle, pastilla, spray nasal, aerosol inhalatorio.
o Bupropion
La Citisina, si bien no se consigue en algunos países, puede ser considerada una alternativa efectiva, segura y económica a la terapia de primera línea27,28.
La elección de la medicación debe ser realizada sobre la base de las preferencias del paciente, disponibilidad, costos, experiencias previas y perfil de seguridad de los fármacos. La terapia combinada de dos o más fármacos es recomendada en casos graves o de recaídas. Existen consideraciones especiales a tener en cuenta en ciertas poblaciones (embarazadas, pacientes con enfermedad psiquiátrica, adolescentes, pacientes hospitalizados, etc.).
• “Arrange” Acuerde seguimiento con el objetivo de monitorear el proceso, reforzar consejería y reacomodar el tratamiento farmacológico.
Se puede concluir que el tabaquismo es una proble mática con enorme impacto en los sistemas de salud y que genera gran morbimortalidad cardiovascular en la población. El abandono del tabaquismo es beneficioso en cualquier circunstancia y condición médica. Existen acciones a distintos niveles sanitarios que tienen probado impacto sobre la prevalencia del consumo. Los médicos internistas tienen a su alcance herramientas eficaces y seguras que han demostrado ser útiles en el tratamiento de la adicción por lo que se vuelve indispensable su cono cimiento, aprendizaje y puesta en práctica en la atención de los pacientes tabaquistas.
