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PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• La hipoglucemia es un problema importante en los pacientes hospitalizados con o sin diabetes, ya que se vincula a muerte hospitalaria, estadía prolongada y mayores costos, sobre todo en casos de hipoglucemia grave.
Contribución del artículo
• Este estudio demuestra que la mayoría de los pacientes con hipoglucemia hospitalaria son leves y que la grave dad de la hipoglucemia se relaciona con peor pronóstico.
• Esta información es importante para gestionar los siste mas de salud haciendo foco en la prevención y detección precoz de la hipoglucemia durante la internación.
La hipoglucemia es un problema importante en los pacientes hospitalizados por su asociación con mayor morbilidad y mortalidad1-6. La frecuencia de hipogluce mia hospitalaria (HH), según la definición y la población estudiada, varía entre 3 y 29%, con una incidencia global en ascenso en los últimos años6-11. En nuestro hospital una cohorte de adultos hospitalizados presentó una pre valencia de 5%, similar a la reportada en hospitales de EE.UU,. entre 4 y 5.4%12,13.
Entre los factores de riesgo de HH se mencionan la edad, la fragilidad y el uso de insulina14,15. En el ámbito hospitalario el riesgo a la hipoglucemia iatrogénica es una barrera para el correcto manejo de los trastornos de la glucemia16.
El Grupo de Estudio Internacional de Hipoglucemia, basándose en la respuesta fisiológica a la hipoglucemia y sus efectos en el flujo cerebral, la definen en tres niveles según los valores de glucosa plasmática: el nivel 1 o leve (valores ≤ 70 mg/dl), nivel 2 o hipoglucemia clínicamente significativa, o grave (valores ≤ 54 mg/dl), y nivel 3 o hipoglucemia severa o crítica (valores ≤ 40 mg/dl)17,18.
La asociación entre hipoglucemia y mortalidad en personas con diabetes es conocida tanto en el ámbito ambulatorio como hospitalario19. En pacientes hospitali zados, la hipoglucemia se vincula a muerte hospitalaria, estadía prolongada y mayores costos, en personas con o sin diabetes, en área crítica y sala general, hallándose la evidencia más fuerte de esta asociación en los casos de hipoglucemia severa1-6,20.
Hasta el momento, el conocimiento en nuestro país y región del valor pronóstico de la HH en los pacientes internados es escasa. El objetivo de nuestro trabajo fue comparar la mortalidad hospitalaria, pase a área crítica y tiempo de internación en adultos con HH según la gra vedad de la misma.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio de cohorte retrospectiva en pacientes adultos internados con hipoglucemia en el Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA) entre 2013 y 2018.
Se incluyeron pacientes adultos (mayores de 17 años) internados, que hubieran tenido al menos un episodio de hipo glucemia. Se definió como HH al valor de glucosa plasmática < 70 mg/dl. En función de dicha definición se los clasificó en tres grupos: hipoglucemia leve (valor de glucemia entre 70 y 54 mg/dl), hipoglucemia grave (valor de glucemia <54 mg/ dl y ≥ 40 mg/dl) e hipoglucemia crítica (valor de glucemia < 40 mg/dl)17,18.
Toda la información para este estudio fue recolectada desde datos secundarios administrativos de alta calidad co rrespondientes al sistema de atención del HIBA: la Historia Clínica Electrónica (HCE), integrada a un registro en una base de datos con un modelo relacional. Se obtuvieron los siguientes datos retrospectivos: edad, sexo, tipo de interna ción (programada o de urgencia), intervención quirúrgica. Se registraron las siguientes comorbilidades: cardiovascu lares (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, enfermedad vascular periférica o insuficiencia renal crónica), y enfermedad oncohematológica (tumor maligno, linfoma o leucemia). Se definió diabetes como al diagnóstico previo o conocido de dicha condición al momento de admisión. Se determinó si el paciente requirió tratamiento con insulina durante la internación y el tipo de insulina. Se definieron como variables de resultado a la necesidad de pase a unidad de cuidados críticos; los días de internación y la mortalidad intrahospitalaria.
La conducción de esta investigación fue desarrollada cumpliendo los principios éticos acordes a las normas regula torias de la investigación en salud humana a nivel nacional e internacional. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de Protocolos de Investigación institucional (CEPI#4010). Los datos se obtuvieron de los registros electrónicos y fueron validados por médicos especialistas en Medicina Interna y Diabetes.
Se incluyeron en forma consecutiva todos los pacien tes hospitalizados en el HIBA en el período de estudio. Se reportaron los datos cuantitativos como medias y desvío estándar (DE), o mediana e intervalo intercuartílico (RIC). La normalidad de los datos se verificó a través de gráficos y test Shapiro-Wilks. Se informaron los datos cualitativos como frecuencia absoluta y relativa
Se estimó la frecuencia de cada grado de hipoglucemia en el total de los pacientes con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC95%) estimados con la aproximación de Wilson.
Para las comparaciones entre los grupos de hipoglu cemia, se utilizó para los datos cuantitativos ANOVA o Kruskal Wallis según su distribución, y para los datos cualitativos Test-Chi2 o Fisher según supuestos. Para las comparaciones múltiples se utilizó Bonferroni para los datos cualitativos y Tukey para los cuantitativos. Para evaluar si el grado de hipoglucemia fue un factor asociado a la mortalidad y a la internación en unidad de cuidados intensivos, se realizó un análisis de regresión logística múltiple considerando los confundidores descritos en la bibliografía. Se expresaron los odds ratios (OR) crudos y ajustados con su IC 95%. Para evaluar si la mediana del tiempo de internación se asocia a la gravedad de la hipo glucemia se realizó una regresión por cuartiles. En todos los casos se consideró como categoría de referencia a la hipoglucemia leve y tanto la grave como la crítica fueron comparadas contra la misma. El nivel de significancia estadística fue menor al 5% y para el análisis se utilizó el software R versión 4.0.3.
Resultados
En el periodo de 5 años estudiado (2013-2018) se contaron 7228 internaciones de adultos que tuvieron al menos una hipoglucemia (definida como algún valor < 70 mg/dl).
Considerando la última internación, se obtuvo un total de 5994 pacientes, de los cuales 2699 fueron hombres (45%), con una mediana de edad a la internación de 68 años (RIC 51-81). La internación fue no programada (o de urgencia) en 2246 casos (37.5%). Con respecto a las comorbilidades, tenían antecedentes cardiovasculares 2449 (40.9%), insuficiencia renal crónica 1041 (17.4%), enfermedad oncohematológica 1744 (29.1%), diagnós tico de diabetes 1215 (20.3%) y requirieron tratamiento con insulina 2151 (35.9%). Presentaron recurrencia de hipoglucemia en la misma internación 1904 pacientes (31.8%).
La mediana de tiempo de internación fue 11 días (RIC 5-23) y requirieron internación en unidad crítica 3395 (56.6% IC95% 55.4-57.9). La mortalidad de los pacien tes con hipoglucemia en la internación fue 1422 (23.7% IC95% 22.6-24.8).
Teniendo en cuenta la clasificación de los casos se gún la gravedad de la hipoglucemia, la mayoría presentó evento leve (valores entre 70 y 54 mg/dl). En la Figura 1 se observa la distribución de cada grado de hipoglucemia con su IC95%, en los pacientes internados con algún episodio de esa condición.
Fig. 1 Porcentaje con su IC95% de cada categoría de hipoglucemia hospita laria con al menos un episodio de hipoglucemia sobre el total de pacientes internados (n = 5994)
Al comparar las características de los pacientes según la gravedad de hipoglucemia, las comorbilidades fueron menos frecuentes en aquellos con hipoglucemia leve, con excepción de la comorbilidad oncohematológica. En la Tabla 1 se observan estas comparaciones.
Tabla 1 Comparación de las características demográficas y clínicas en los pacientes según la gravedad de la hipoglucemia
En la Tabla 2 se muestran las frecuencias absolutas y relativas de la necesidad de internación en una unidad crítica y de muerte según la gravedad de la hipoglucemia. Se observó diferencia en la mediana de tiempo de inter nación en días según la gravedad de la misma (Fig. 2).
Tabla 2 Frecuencias absolutas y relativas de la necesidad de traslado a unidad de cuidados intensivos y de muerte con sus intervalos de confianza del 95% en los pacientes según la severidad de la hipoglucemia
Tanto la hipoglucemia grave como la crítica, compara da con la leve se asociaron a una mayor mortalidad y ma yor internación en áreas de cuidados críticos (Tabla 3).
Tabla 3 Evaluación de la asociación entre la gravedad de la hipoglucemia y la muerte y la necesidad de internación en unidad de cuidados críticos
No hubo asociación entre la mediana de tiempo de in ternación y la gravedad de la hipoglucemia luego del ajus te por sexo, edad, cirugía, comorbilidad cardiovascular, comorbilidad oncohematológica, diagnóstico de diabetes, tratamiento con insulina (beta hipoglucemia crítica 1.50, p = 0.081; hipoglucemia grave -0.41330 p = 0.317, siendo hipoglucemia leve la variable de referencia).
Discusión
En el período del estudio, entre 2013 y 2018, hubo 5994 adultos que tuvieron al menos un episodio de hipoglucemia con una edad promedio de 68 años, similar al informado en otro registro de HH en España y EE.UU.6,13 y esperable, dado que la literatura reconoce a la edad como factor de riesgo21.
Solo el 20% de los pacientes que tuvieron HH tenían diagnóstico de diabetes previo a la internación, una prevalencia similar a la descrita en trabajos en otros centros6,22. Esto refuerza el concepto ya descrito, de que la mayoría de los pacientes con hipoglucemia en la internación no tienen diagnóstico de diabetes previo y registrado a la admisión13, lo que no significa que no tengan diabetes, debido al probable sub-registro o inicio de la diabetes como cuadros de cetoacidosis. Si bien no es posible explorar causalidad, es un dato que llama la atención, y una explicación tentativa de las hipoglucemias críticas en pacientes no diabéticos podría ser el uso de insulina o bien hipoglucemias secundarias a sepsis. Otra característica, y en concordancia con otros estudios6, es que un 40% de los que presentaron hipoglucemia tenían antecedentes cardiovasculares.
Por otro lado, 1 de cada 3 pacientes con hipoglucemia tenía indicada insulinoterapia, porcentaje similar al estudio mencionado previamente13. Estos datos son relevantes ya que la insulinoterapia es un factor predisponente para hipoglucemia en el ámbito hospitalario7.
La recurrencia de hipoglucemia dentro de la misma internación fue 32%, similar a la encontrada en un estudio realizado en EE.UU,. entre un 24% y 37%23.
En lo que respecta al pronóstico de los pacientes, más de la mitad fueron ingresados en un área crítica en algún momento. En este sentido, la estadía hospitalaria fue de 11 días, similar a la registrada en hospitales de España y EE.UU.6,13. La mortalidad hospitalaria de nuestra población fue 24%. Esta cifra es superior a la reportada en España (10%), aunque la mayoría de estos estudios incluyeron a pacientes internados en sala general y no en unidades críticas6,13. Por otro lado, otro estudio realizado en pacientes con hipoglucemia secundaria al uso de insulina en EE.UU. informó una mortalidad similar2. En el estudio de intervención GOVEPAZ, realizado en personas hospitalizadas con diabetes, se encontró asociación entre mortalidad hospitalaria e hipoglucemia, y se apoya la idea, aún controvertida, de una relación de causa y efecto24. Un estudio multicéntrico realizado en pacientes con shock séptico demostró mayor mortalidad en los que presentaron hipoglucemia (< 70 mg/dl), y que no tuvie ron diagnóstico de diabetes25.
La mayoría de los episodios de hipoglucemia fueron leves (72%), con un 16% de hipoglucemia grave y un 12% de hipoglucemia crítica, una distribución similar a la encontrada en el estudio de EE.UU. (71.7%, 19.5%, y 8.8% respectivamente)13. Este gradiente en frecuencia de hipoglucemias, con una menor proporción de hipoglucemias graves y críticas es similar a lo descrito en otras instituciones de salud20,26.
Evaluando los diferentes niveles de la gravedad de los episodios de hipoglucemia, observamos que a nive les inferiores hay mayor prevalencia de diabetes, de uso de insulina y de recurrencia de hipoglucemia. El estudio NICE-SUGAR realizado en pacientes críticos, tuvo ha llazgos similares al observar más tasa de hipoglucemia a mayor intensificación en el uso de insulinoterapia27. En el mismo sentido, se comunicó una asociación entre mayor uso de insulina y valores más bajos de hipoglucemia en un estudio realizado en el Reino Unido20.
Otro dato importante a resaltar en nuestros pacientes fue que a mayor gravedad de la hipoglucemia, hubo mayor tasa de pase a áreas críticas y mayor mortalidad, si bien no se observaron diferencias en el tiempo de interna ción. En un estudio realizado en pacientes con diabetes internados en un hospital de Birmingham se observaron diferencias en la estadía hospitalaria promedio (5.9 vs. 17 días) y también una diferencia en la mortalidad (5% vs. 10%) de acuerdo al grado de hipoglucemia20.
Una revisión sistemática de estudios observacionales concluyó que no había evidencia suficiente para asegurar una asociación entre hipoglucemia y mala evolución de los pacientes, a excepción de la hipoglucemia grave en enfermos críticos, donde se encontró asociación con mayor mortalidad28.
Las limitaciones que presenta este trabajo son propias de su carácter retrospectivo y realizado en un solo centro, pudiendo existir datos faltantes o sub-registrados en la HCE. Por otro lado, algunos datos que hubieran sido de interés obtener, lo que no fue factible, como tipo y duración de la diabetes, asociación temporal entre la indicación de insulina y el evento de hipoglucemia, el uso de otras drogas asociadas (por ejemplo corticoides), y conocer si hubo síntomas o no asociados a la hipoglucemia y cómo influye eso en el pronóstico29. Pese a estas limitaciones, la información obtenida aquí aporta evidencia en nuestro país, sobre el valor pronóstico de la hipoglucemia, cuya mayor gravedad se asocia a mayor internación en áreas críticas y mayor mortalidad hospitalaria. Esta información es importante para gestionar los sistemas de salud ha ciendo foco en la prevención, y/o detección precoz de la hipoglucemia durante la internación.
