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La estenosis aórtica (EAo) es una de las valvulopatías más frecuentes a nivel mundial. El implante valvular aórti co transcatéter (TAVR por su sigla en inglés) ha mostrado excelentes resultados constituyendo una alternativa te rapéutica al reemplazo valvular aórtico en pacientes con estenosis esclerodegenerativa de válvulas tricúspides y alto riesgo quirúrgico1. Sin embargo, existen indicaciones controvertidas marcadas por una frontera poco definida en la evidencia publicada sobre del uso de TAVR, que incluyen entre otras, a los pacientes con válvula aórtica bicúspide.
Caso clínico
Varón de 49 años con antecedentes de EAo grave de etiología bicúspide tipo 1, sintomático para síncope, ángor y disnea, que consultó por progresión de disnea de clase funcional II a IV de 3 semanas de evolución. Se interpretó el cuadro como insuficiencia cardíaca biventricular retrógrada secundaria a progresión de enfermedad de base. A su ingreso a Unidad Coronaria, evolucionó hemodinámicamente estable, realizando balance negativo con buena respuesta a la furosemida endo venosa. A fin de determinar la conducta terapéutica adecuada, se realizó un ecocardiograma Doppler color transtorácico (ETT) que evidenció ventrículo izquierdo (VI) dilatado con una fracción de eyección (FEy) de 20%, áreas de no compactación miocárdica desde segmentos medios hacia el ápex, presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) de 51 mmHg, ventrícu lo derecho dilatado con función sistólica conservada, válvula aórtica bicúspide, con rafe calcificado en hora 2 y estenosis valvular grave, tipo bajo flujo-bajo gradiente (área valvular aórtica de 0.8 cm2). El gradiente máximo era de 23 mmHg y el medio 16.7 mmHg, presentaba además insuficiencia aórtica y mitral moderadas e insuficiencia tricuspídea grave. La cinecoronariografia mostró arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas.
Posteriormente, durante la internación, evolucionó a shock cardiogénico con requerimiento de doble soporte inotrópico, y furosemida por bomba de infusión continua, con mejoría del cuadro hemodinámico. Fue evaluado por servicio de trasplan te cardíaco, que determinó, de acuerdo con los estudios de histocompatibilidad requeridos, que el paciente tenía una alta probabilidad de rechazo del injerto. Se realizó ecocardiogra ma estrés con dobutamina para evaluar la reserva contráctil del VI que informó una estenosis aórtica grave con deterioro también grave de la función sistólica del VI con reserva con tráctil (Tabla 1).
Ante un paciente con alto riesgo quirúrgico (EuroScore: 4.76%, STS: 2.47%, ArgenScore: 26) y riesgo aumentado de rechazo del implante cardiaco, se realizó ateneo inter disciplinario (Heart Team) entre los servicios de Cardiología, Cirugía Cardiovascular y Hemodinamia, donde se decidió el tratamiento por medio de un TAVR.
Se realizó valvuloplastia aórtica con balón N° 25 y poste riormente implante percutáneo exitoso y sin complicaciones de válvula aórtica autoexpandible (CoreValve - Evolut-R®) N° 34, registrando durante el mismo gradientes pico pre y post procedimiento de 41 mmHg y 0 mmHg respectivamente) (Fig. 1). En el ETT control se observó prótesis transaórtica con gradientes habituales y sin signos de regurgitación, sin cambios en el resto de los parámetros evaluados Por buena evolución clínica se otorgó el alta hospitalaria para seguimiento ambulatorio. Luego de transcurridos 6 meses de seguimiento el paciente se encuentra asintomático, sin registro de nuevas internaciones y sin cambios significativos en el ETT de control, aunque con una disminución de la PSAP a 29 mmHg.
Discusión
La válvula aórtica bicúspide es la cardiopatía congénita del adulto más frecuente, con una prevalencia del 0.4% al 2%, y se asocia comúnmente a complicaciones como EAo, regurgitación, endocarditis, aneurisma aórtico y disección aórtica1.
La EAo bicúspide típicamente se presenta a una edad más temprana en comparación con la trivalva, y 12% a 37% de los pacientes desarrollan EAo moderada o grave con o sin insuficiencia a lo largo del curso de la enfermedad2.
Actualmente el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (RVAo) se considera el tratamiento de elección en pacientes con EAo bicúspide grave, ya que estas cohortes son comparativamente más jóvenes, y la cirugía también puede incluir la reparación de la raíz aórtica3.
Sin embargo, ante un deterioro ventricular con ines tabilidad hemodinámica y elevado riesgo quirúrgico, se decidió el implante percutáneo de la válvula aórtica, tra tamiento que, hoy en día, no se encuentra sistematizado para la EAo bicúspide4.
La expansión de las distintas indicaciones de TAVR obligó a considerar a estos pacientes que históricamente se habían excluido, principalmente debido a las dificul tades anatómicas.
En los escasos estudios realizados, los pacientes con válvula bicúspide no presentaban diferencias en la mor talidad a los 30 días ni en el seguimiento a 2 años. Sin embargo, esta terapéutica registró mayor riesgo de con versión a cirugía convencional, requerimiento de implante de una segunda válvula y elevadas tasas de regurgitación (leak) paravalvular moderado-grave5,6.
Estos pacientes tienen una anatomía distinta de la raíz aórtica, y casi el 25% se presentan con aortopatía asociada, aumentando el riesgo de complicaciones del procedimiento y menores tasas de éxito del dispositivo3.
Majmundar y col., realizaron un seguimiento de 17 068 pacientes con EAo bicúspide, 1629 de ellos sometidos a TAVR (9.5%) y 15439 (90.5%) a RVAo. En esta cohorte, el reemplazo percutáneo presentó menor mortalidad hospitalaria (0.7% vs 1.8%), una tasa similar de eventos combinados de muerte por cualquier causa, accidente ce rebrovascular y hospitalización por causa cardiovascular a los 30 días (1% vs. 1.5%) y a los seis meses (4.2% vs. 4.9%), y mayor riesgo de implantación de marcapasos a los 30 días (2.2% vs. 0.2%) en comparación con el RVAo. Este estudio apoya la viabilidad del TAVR en pacientes con válvula bicúspide sin requerimiento de reparación simultánea de la raíz aortica7.
Respecto al tipo de dispositivo utilizado, las prótesis de primera generación presentaron mayor riesgo de compli caciones asociadas al procedimiento en la población con válvula bicúspides. Sin embargo, con los dispositivos de nueva generación tales como Sapiens 3, Lotus o Evolut R (utilizado en nuestro paciente) los riesgos son menores8.
Si bien la realización de TAVR en pacientes con válvulas bicúspides podría ser segura y factible, son muy pocos los casos reportados con dilatación y función sistólica grave del VI. Es importante considerar que la decisión debe llevarse a cabo con un grupo interdisci plinario de especialistas y que el procedimiento debe realizarse en un centro con la experiencia y las capaci dades adecuadas.
Nuestro paciente evolucionó de forma favorable, con una válvula normoinserta y normofuncionante, sin regur gitación, que permitió la disminución de la presión arterial pulmonar, sin requerir internaciones hasta la actualidad. Casos como el presentado, permiten sugerir el desarrollo de ensayos prospectivos para determinar la seguridad y efectividad de este tratamiento.
Si bien es necesario mayor evidencia para avalar el uso de TAVR en pacientes con estenosis aórtica de etiología bicúspide, la realización del mismo en este tipo de pacien tes es posible. Sin embargo, la decisión de esta opción terapéutica deberá realizarse luego de la evaluación de un grupo interdisciplinario teniendo en cuenta las carac terísticas clínicas del paciente, la anatomía de la válvula y la habilidad y experiencia del centro y del operador.
