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La apoplejía hipofisaria es una entidad caracterizada por el infarto y/o hemorragia de la glándula hipófisis1. Su incidencia es baja y vinculable a distintos factores de ries go o precipitantes2-5. Los adenomas pituitarios constituyen un factor de riesgo considerable pudiendo presentarse en un 2-12% de los casos5. El volumen tumoral es crítico, y por ende los macroadenomas presentan un riesgo mayor2.
El hallazgo de hemorragia pituitaria aislado no es suficiente para definir la apoplejía, pudiendo presentarse incidentalmente o inclusive en adenomas sintomáticos en hasta un 14% de los casos3.
Los síntomas típicos incluyen: cefalea, náuseas, disminución de agudeza visual, diplopía, fatiga y déficits hormonales6. Aproximadamente un 80% de los casos pre sentan alguna deficiencia hormonal, siendo fundamental descartar la insuficiencia adrenal.
El tratamiento de esta entidad es aún discutido y controversial. El tratamiento quirúrgico suele indicarse de urgencia en quienes presentan lesiones rápidamente expansivas, déficit visual agudo, severo o progresivo y compromiso del nivel de conciencia3,4. Estos pacientes, candidatos a cirugía o no, deberían recibir terapia de reemplazo corticoide aún sin signos de crisis adrenal6. La corticoterapia es además útil para reducir el edema en los nervios ópticos y oculomotores, evidenciando mejoría de la afección de los mismos en diversos casos3,4.
Presentamos un caso de apoplejía hipofisaria mani festada concomitante al diagnóstico de COVID-19 en un paciente con macroadenoma hipofisario desconocido, y su manejo terapéutico. Pocos son los casos descritos en la literatura al respecto2-5,7-14, sin conclusiones sobre la posible implicancia del virus en esta complicación. Se repasan los mecanismos subyacentes a esta novedosa asociación y el manejo de la misma.
Caso clínico
Varón de 48 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes tipo 2, con cuadro clínico caracterizado por cefalea hemicraneana derecha, de carácter pulsátil e intensidad mo derada/grave, acentuada con Valsalva y asociada a náuseas.
Consultó en otro nosocomio donde se confirmó el diag nóstico de COVID-19. Debido al empeoramiento clínico y al agregado de diplopía, consulta en nuestra institución. El examen físico constató agudeza visual 5/10 en ambos ojos, cuadrantanopsia temporal superior izquierda y déficit de los pares craneanos III y VI del lado derecho.
Fue estudiado inicialmente con tomografía computariza da para descartar una hemorragia subaracnoidea. No se evidenciaron estigmas de sangrado, se identificó una lesión expansiva en topografía selar.
Se completó la valoración con RMN con gadolinio que evidenció una lesión compatible con macroadenoma hipofi sario invasor con compresión quiasmática y sangrado tumoral (Fig. 1).
Fig. 1 RM de cerebro, secuencias: T1 volumétrico con contraste en cortes axial, coronal y sagital (A, B, C) que evidencia lesión expansiva selar y supraselar de 46×29×47 mm, con señal y realce heterogéneo compatible con macroadenoma hipofisario invasor (Hardy III; Knosp IV a derecha-II izquierda). Cortes axiales que plasman focos hipointensos, compatibles con áreas de sangrado a nivel selar y seno cavernoso derecho en secuencia SWAN (D), y señal restrictiva en secuencias de DWI (E) y ADC (F) congruentes con isquemia hipofisaria
Los estudios de laboratorio sanguíneo mostraron: natremia 132 meq/l, prolactina 1ng/ml, TSH 0.84, UI - T4 Libre 0,71ng/ dl, cortisol 27.6 ug/dl, IGF-I 882 ng/dl (rango de normalidad de 88.3-209.9), STH 3.25 ng/dl (rango de normalidad de 0-1)
La hiponatremia, vinculable a insuficiencia suprarrenal, fue caracterizada dentro de un cuadro de secreción inapropiada de hormona antidiurética como suele ocurrir en afecciones neurológicas infecciosas o hemorrágicas en contexto del es tado de normovolemia, hipernatriuresis y osmolaridad urinaria elevada asociada a plasmática reducida.
El valor de plaquetas, dímero D y coagulograma resultaron normales. Los valores elevados de IGF-1 y STH sugieren el diagnóstico de somatotropinoma.
Desde el ingreso el paciente fue tratado con glucocorticoi des en dosis de estrés. Se adoptó una conducta inicialmente conservadora respecto a la indicación quirúrgica, en contexto de infección reciente con SARS-CoV-2. De forma rutinaria se solicitó valoración oftalmológica con hallazgos campimétricos acordes al examen físico y un fondo de ojo sin alteraciones de relevancia. El paciente fue externado al 4to día, posterior a la estabilización clínica y mejoría del cuadro de cefalea.
A los 11 días se programó la intervención quirúrgica, con una nueva PCR para SARS-CoV-2 negativa. Se llevó a cabo un abordaje endonasal endoscópico binarinal a 3 manos. Se realizó una exéresis subtotal de la lesión debido a la extensa infiltración del seno cavernoso derecho intentando descom primir el área del triángulo oculomotor. Los hallazgos intraoperatorios mostraron un adenoma de consistencia fibrosa, acorde al antecedente de apoplejía reciente.
El postoperatorio cursó favorablemente, con mejoría subjetiva de la agudeza visual y parcial del III par craneal. El paciente desarrolló diabetes insípida polidípsica con re querimiento de desmopresina. Fue dado de alta al 5to día postoperatorio con hidrocortisona en tapering y pautas de rehabilitación oculomotora.
En la actualidad, mantiene corticoterapia de reemplazo (20 mg día), levotiroxina, testosterona y desmopresina en relación a panhipopituitarismo secuelar.
La histología evidenció un adenoma hipofisario con escasa marcación para STH y prolactina, y un elevado índice cinético (ki-67 7%) con extensa necrosis. En el tejido respiratorio de la mucosa del seno se detallan células ahusadas con leve pleomorfismo e infiltrado inflamatorio crónico.
Discusión
Presentamos un caso de apoplejía pituitaria en un pa ciente con macroadenoma e infección concurrente por COVID-19. La conducta inicial fue conservadora, indicán dose una cirugía diferida, luego de un tiempo prudencial tras la infección, debido a la naturaleza funcional del adenoma y su tamaño.
Esta enfermedad nueva genera muchos interrogantes respecto a la repercusión en el organismo humano y amplia diversidad clínica de fisiopatogenia enigmática7. No obstante, sigue siendo importante remarcar las com plicaciones del virus que afectan al SNC.
El COVID-19 se asocia a cuadros de activación de la coagulación y disfunción endotelial, generando eventos isquémicos y hemorrágicos cerebrales, con preponde rancia por las manifestaciones de estirpe isquémica2,15.
Un escaso número de reportes han vinculado estas dos enfermedades entre sí. Los mismos se detallan en la Tabla 1. La mayoría de ellos, asocia la presencia de un adenoma subyacente. En ninguno de los casos, no obstante, quedó establecida una relación causal entre la apoplejía pituitaria y la infección viral.
Las vías de acceso propuestas del virus al SNC inclu yen: la inhalatoria hacia el bulbo olfatorio, con posterior dispersión; y la hemática atravesando la barrera-hemato-encefálica2.
Los medios por los cuales el virus podría actuar como agente causal de apoplejía hipofisaria son de carácter más bien teórico y extrapolables a otras afecciones por el mis mo virus o por virus disímiles. La presencia comunicada del virus en LCR de pacientes con encefalitis asociada a COVID-19 apoya la injerencia del mismo en sangrados intracraneales7. Se ha demostrado el rol del receptor de enzima-convertidora-angiotensina-2 en la infección y su interacción con la glicoproteína spike del virus, el cual se expresa en órganos-circunventriculares y el endotelio cerebrovascular, interviniendo en la regulación del flujo cerebral2.
En el cuadro de infección grave por SARS CoV2, el cuadro de hipotensión y vasoespasmo secundario podrían ocasionar un daño isquémico a la glándula5.
La diátesis hemorrágica, trombocitopenia y trombopa tía ocasionadas por SARS-CoV-2, sumado a la disfunción endotelial/endotelitis, han sido mecanismos propuestos para la génesis de sangrado2,4,5,15. El agregado de la fragilidad vascular hipofisaria a lo previamente expuesto, podría significar un mecanismo plausible de apoplejía5.
El incremento de la PIC secundaria a tos y estornudos, en el marco del cuadro respiratorio viral, podría también actuar como desencadenante de sangrado ante un ade noma subyacente4.
La infección viral podría además ocasionar cuadros de hipofisitis viral o postinfecciosa5.
Por último, ante la falta de certezas o identificación del virus en tejido pituitario en los casos descriptos ni en el presente, o en LCR, existe también la posibilidad de un vínculo casual temporal entre ambas entidades. La coincidencia del debut de la apoplejía en un paciente sin previas manifestaciones tumorales en el marco de una infección por SARS CoV2 y las implicancias del virus en enfermedades isquémicas y hemorrágicas sin embargo despierta esta interrogante.
Respecto al tratamiento quirúrgico, debe destacarse que los pacientes con COVID-19 representan una po blación de muy alto riesgo para la diseminación del virus al personal de salud no solo durante el manejo de la vía aérea, sino también durante la cirugía endonasal, por aerosolización de partículas virales3,8.
Por otro lado, hay un gran número de estudios que su gieren que la intervención quirúrgica dentro de la semana de la apoplejía, sería beneficiosa por sobre el tratamiento conservador en el escenario de pérdida visual progresiva, alteración de la conciencia, o en caso de neuropatías craneales como en nuestro caso3,9-11.
Consecuentemente, debe individualizarse cada caso valorando los riesgos y beneficios de dicha intervención, incluyendo el riesgo epidemiológico al personal de salud. Acorde a esto, existen recomendaciones que sugieren categorizar a los pacientes con COVID-19 con requeri miento de cirugía de hipófisis transnasal en emergentes, urgentes y electivos a los fines de definir el tiempo qui rúrgico propicio12.
En adición a lo expuesto, la práctica quirúrgica debe realizarse con cumplimiento de protocolos y estándares de prevención e higiene. Se han establecido recomendacio nes de la Pituitary Society que determinan que es crítico para los profesionales que realizan una cirugía endonasal, la adhesión estricta a las estrategias preventivas3,12.
En conclusión, la relación de causalidad o casualidad entre la infección por el COVID-19 y la apoplejía hipofisa ria sigue siendo motivo de estudio. Actualmente las teorías son bien fundadas, pero mayormente especulativas y los mecanismos subyacentes requieren de una mayor valoración a futuro. Es a raíz de los casos y la experiencia que la comprensión de los mismos se va consolidando. Creemos que es de relevancia considerar este tipo de complicaciones atípicas en afectados por COVID-19, para realizar un diagnóstico oportuno y manejo terapéutico adecuado. Consideramos útil la realización de neuro-imágenes que manifiesten cuadros de cefalea atípicos, agudos y refractarios al tratamiento convencional. La evaluación individualizada es fundamental para decidir el tratamiento apropiado de cada paciente, considerando el cuadro de apoplejía, además del estadio de la infección por SARS-CoV-2. Sería deseable a futuro, con mayor experiencia, lograr pautas de manejo estandarizadas.
