Caso clínico

Hombre de 31 años con antecedentes de consumo de alco hol, tabaco, cocaína inhalada, tuberculosis pulmonar tratada, nefrectomía izquierda y esplenectomía post-traumática. Consultó al servicio de urgencias por cuadro de una semana de evolución que inició inmediatamente posterior a la aplicación intramuscular de penicilina por contacto sexual con pareja con sífilis, caracterizado por dolor en región glútea derecha que irradiaba hasta pie, con posterior aparición de dermatosis purpúrica relacionada con sitio de inyección, siendo una lesión tipo placa configurada en forma anular, con bordes irregulares y distribución racemosa que medía 15 centímetros (cm), con piel sana en su interior (Fig. 1A). También presentaba una pequeña escara escrotal y una extensa lesión plantar derecha de aspecto livedoide desde la zona talar hasta la punta de los dedos que no respetaba margen estricto (Fig. 1B).

Fig. 1 A: Glúteo derecho: Dermatosis purpúrica relacionada con sitio de inyección. B: Región plantar de pie derecho: extensa lesión livedoide. C: Lesión glútea derecha de 3 meses de evolución. D. Lesión plantar derecha de 3 meses de evolución 

Se realizó ecografía del glúteo mayor, que mostró pérdida del patrón fibrilar heterogéneo, aumento del espesor del mismo a nivel de su tercio medio de aspecto edematoso, además de edema del tejido celular subcutáneo (TCS); en región plantar homolateral y en escroto edema de TCS. En el laboratorio presentó leucocitosis de 13.7 × 109/L, proteína C reactiva de 3.2 mg/dL (normal hasta 0.5 mg/dL), que se interpretaron como reactantes de fase aguda, también aumento de transaminasas con aspartato aminotransferasa de 175 UI/L (normal hasta 32), alanino aminotransferasa de 245 UI/L (normal hasta 33), creatina kinasa con un valor de 2741 UI/L (normal hasta 170) y lactato deshidrogenasa de 2499 UI/L (normal hasta 250) representando compromiso muscular. Se realizaron serologías completas para sífilis, con venereal disease research laboratory (VDRL y anti cuerpos treponémicos), virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) hepatitis B, hepatitis C, con resultados negativos.

La cronología, las manifestaciones clínicas y la posterior biopsia, respaldaron el diagnóstico de síndrome de Nicolau, para lo cual se inició anticoagulación con enoxaparina 1 mg/ kg c/12 hs vía subcutánea, cilostazol 100 mg cada 12 horas y tramadol, por 10 días. Se realizó biopsia de piel de glúteo que evidenció necrosis epidérmica y extensión a epitelio folicular, con formación de ampolla secundaria a reepiteliza ción, sin vasculitis ni trombosis vascular, vinculable a embolia cutis medicamentosa en fase aguda, hubo franca mejoría con descenso de valores de transaminasas, con aspartato aminotransferasa de 39 UI/L, alanino aminotransferasa de 77 UI/L y creatin kinasa de 167 UI/L (Fig. 2). No se solicitó per fil inmunológico, basados en que nuestro diagnóstico presuntivo inicial no justificaba la búsqueda de otras etiologías.

Fig. 2 Anatomía patológica: (400x) Tinción con hematoxilina y eosina. Sección cutá nea con necrosis epidérmica extensa con extensión a epitelio folicular. Formación de ampolla secundaria a re-epitelización. Foco hemorrágico en dermis 

Se otorgó alta con cilostazol y analgésicos, control ambulatorio a los 3 meses con mejoría del dolor y de las lesiones, quedando en glúteo derecho cicatriz discrómica con presencia de descamación fina (Fig. 1C) y en pie derecho cicatriz discrómica con zonas de descamación gruesas en región de apoyo tarso metatarsiano asociado a mínimas lesiones livedoides en planta del mismo pie (Fig. 1D).

Discusión

El síndrome de Nicolau fue descrito por primera vez en la década del 20 por Nicolau y Freudenthal como un efecto colateral de las sales de bismuto, utilizadas para el tratamiento de la sífilis. Este síndrome es una reac ción adversa infrecuente que se produce en el sitio de inyección y se caracteriza por dolor intenso inmediato seguido de eritema y una placa hemorrágica con patrón reticular livedoide después de la aplicación de diversos fármacos principalmente vía intramuscular, pero también intravenosa, subcutánea e intra articular¹.

Se han implicado varios fármacos, incluidos los AINES como el diclofenac y el piroxicam, antibióticos como la penicilina, antihistamínicos como la difenhidramina y la hidroxicina, anestésicos locales como la lidocaína, cor ticosteroides como la triamcinolona y la dexametasona, antipsicóticos como la clorpromazina, vacunas y otros como el interferón, el fenobarbital y la cianocobalamina^1,2.

La incidencia es desconocida. Casos secundarios a penicilina parecerían ser más comunes en pacientes pediátricos que en adultos³. En los niños este síndrome parece ser más frecuente, especialmente en menores de 3 años, en los que el fenómeno de embolismo arterial sería más probable debido al menor tamaño de los vasos afectados.

Se plantean varios mecanismos patogénicos. La inyección intra o periarterial de la droga provocaría espasmo e isquemia por daño de la pared vascular. En segundo lugar, la embolia y oclusión por administración inadvertida intraarterial de la droga provocaría la oclusión de pequeñas arterias cutáneas. Tercero, la inyección con perforación de la pared arterial llevaría a la trombosis y posterior necrosis. Por último, la inyección periarterial o peri nerviosa podría inducir vasoespasmo simpático llevando así a la necrosis^2,4.

La primera fase clínica es de dolor inmediato después de la inyección; con posterior aparición de lesión primero pálida y luego eritematosa. La segunda fase ocurre de 1 a 3 días después con la aparición de una placa indu rada, dolorosa, livedoide. La fase final, entre 5 días y 2 semanas después, se caracteriza por necrosis con posible ulceración y cicatriz^5,6.

La biopsia muestra cambios necróticos y trombosis vascular, sin signos de vasculitis. El tipo de vaso afectado y la extensión de la necrosis depende de la profundidad de la inyección¹.

El diagnóstico es eminentemente clínico y la biopsia tendría utilidad si hay dudas diagnósticas^2-7.

Los estudios de imagen permiten evaluar la profundi dad de la lesión. Están descritos hallazgos ecográficos similares a los presentados por nuestro paciente, dados por engrosamiento difuso de piel y de TCS⁸.

Otros diagnósticos a tener en cuenta según el cuadro clínico incluyen el compromiso cutáneo por fenómenos embólicos como la enfermedad cardiaca, ateroembolia e infecciones como la fascitis necrotizante, y además entida des que cursan con púrpura retiforme como las vasculitis, la vasculopatía livedoide, la crioglobulinemia, el síndrome antifosfolípido, la necrosis por warfarina, entre otros¹.

No hay guías que estandaricen los diferentes trata mientos disponibles. Se indican según cada caso anal gésicos, antibióticos, corticoides tópicos y sistémicos, anticoagulación, vasodilatadores y cámara hiperbárica. Pueden llegar a requerir tratamiento quirúrgico como desbridamiento, injertos y reconstrucción^5,9.

Las complicaciones van desde cicatrices cutáneas hasta la muerte. Se describen miositis, infecciones secun darias, atrofia muscular, mionecrosis, insuficiencia renal aguda, síndrome compartimental, isquemia de genitales, periné y recto y por último, lesiones neurológicas como pa raplejía, déficit sensitivos y trastornos esfinterianos^9-11.

Algunas medidas serían útiles para prevenir esta en tidad: aspirar la aguja antes de inyectar para chequear la ausencia de sangre, el uso de la técnica en Z, sitios de inyección adecuados y con rotación regular, evitar grandes dosis^5,9.

El cuadro clínico de nuestro paciente, y la respuesta al tratamiento instaurado coincide con la evolución típica de la enfermedad descrita en la literatura.

En conclusión, este síndrome representa un desafío diagnóstico por su baja incidencia, por las manifestaciones clínicas variables y por la asociación con un acto muy común cómo es la aplicación de agentes intramuscu lares. El tratamiento adecuado temprano puede evitar complicaciones graves como la rabdomiólisis, falla renal, amputación, infección e incluso la muerte. Es importante realizar indicaciones médicas racionales tanto en los fármacos como en las vías de administración.