¿Qué síntomas de autismo se confunden con depresión?

Reducida expresión facial, prosodia monótona o enlente cida, escasos gestos enfáticos, escasa espontaneidad en la iniciación social o/y baja respuesta social, escasa habla espontánea o interés en las relaciones sociales, evitación de situaciones con alto nivel de estimulación sensorial, dificultades alimentarias e insomnio, son síntomas fre cuentes de autismo que se confunden con depresión o que se enmascaran con la depresión en la edad infantil^7,8.

En la edad adulta, deterioro en la funcionalidad, estructura diaria y aislamiento social son síntomas de autismo comúnmente presentes a esta edad, sin síntomas nucleares de autismo claramente presen tes, representando un reto diagnóstico y una causa frecuente de error diagnóstico o enmascaramiento del autismo⁸.

Prevalencia de la depresión en el autismo

Se han encontrado cifras de depresión en autismo bajas del 1.4% en niños utilizando entrevistas diagnósticas y del 26% utilizando cuestionarios⁷. Un metaanálisis reciente ha estimado una prevalencia de depresión en autismo del 10.6%, cuatro veces mayor que en la población sin autismo⁷. En la adolescencia aumenta la depresión, al canzando cifras del 37% en población adulta clínica y del 7% en muestras poblacionales⁷.

Un problema frecuente es el enmascaramiento diag nóstico^7,8. La prevalencia de depresión es un 10% menor en aquellos adolescentes sin discapacidad intelectual, sugiriendo que los cuestionarios auto informados no son medidas adecuadas de evaluación por la dificultad de identificar sus emociones exacerbado en la población con autismo y discapacidad intelectual o dificultades de lenguaje⁷.

Estudios sobre la influencia del género en la comor bilidad del autismo con depresión son muy escasos⁹. En edad infantil la ratio niños/ niñas es mayor mientras que en la adolescencia tardía y edad adulta ocurre lo contrario⁵. En el género femenino, especialmente en aquellas con mejores habilidades verbales y cognitivas, se confunde el autismo con cuadros emocionales, por lo que el acceso a tratamientos adecuados resulta más difícil para ellas⁹.

Presentación clínica de la depresión en el autismo

El síntoma más específico y frecuente en autismo con depresión es la anhedonia o pérdida de interés en activi dades que les motivaba mientras que alteración del estado de ánimo, es el 4° síntoma descrito por los afectados, siendo el más frecuente en la depresión sin autismo⁷.

Otros síntomas frecuentes son un aumento brusco de agitación, ansiedad, emocionalidad e irritabilidad, de rituales o conductas estereotipadas propias del autismo para regularse emocionalmente, cambio en sus patrones de dormir o alimentarse, rechazan acudir al colegio o a sus actividades, aumentan su aislamiento social, sufriendo un deterioro de su actividad funcional, de su autocuidado e incluso pueden presentar regresiones en la infancia o episodios catatónicos. Es decir, un agravamiento de los síntomas nucleares propios del autismo se puede con siderar un signo de un trastorno emocional asociado^7,9.

El aumento de la ideación suicida y de conductas autolesivas está presente en un 48% de los adolescentes-adultos autistas con depresión, con 9 veces el riesgo de morir por suicidio comparado con aquellos sin autismo⁴.

Historia familiar de depresión, edad más avanzada, nivel cognitivo más alto, mejores habilidades sociales, retraso en la edad de diagnóstico de autismo y género femenino son factores asociados a un aumento de la depresión en el autismo¹⁰.

Dificultades para dormir, el estrés vital que supone vivir con autismo sin un diagnóstico, consciente de sus diferencias, aumentando su desregulación emocional y ansiedad, sufriendo acontecimientos vitales adversos, traumáticos o que condicionan cambios, se han asociado al inicio de trastornos emocionales^2,8.

Factores precipitantes depresivos son acontecimien tos vitales previos que les provocó una fuerte reacción emocional como es la pérdida de un amigo o familiar, cambios de casa, colegio, victimizaciones por compañe ros, agresiones físicas o sexuales, perdidas de recursos profesionales, de estructura al dejar el colegio y no tener acceso a una formación profesional o trabajo adaptado, perdida de referente profesor, profesional etc.¹⁰.

La rigidez conductual y cognitiva, interpretada como la necesidad de controlar su entorno por sus dificultades de cognición social, desregulación emocional, alexitimia, rumiaciones y percepción de un menor apoyo social son factores relacionados entre ellos y asociados a la depresión en el autismo¹¹.

La rigidez cognitiva y conductual supone un estrés constante ante cambios mínimos no esperados, muchas veces asociado a alteraciones sensoriales con severa desregulación emocional¹².

La alexitimia ocurre en un 50% de las personas con autismo que significa “no palabras para emociones” y se caracteriza por dificultades en identificar y describir sus propias emociones, de relacionarlas con situaciones externas o internas, escasa empatía o reconocimiento emocional en otras personas, tendencia a focalizarse en experiencias externas más que internas y afecto plano, no emocional¹¹.

La alexitimia está íntimamente ligada a la regulación emocional entendida como la capacidad de diferenciar emociones y de seleccionar reacciones apropiadas a es tas emociones e implementar estrategias para regularse¹².

Estrategias comunes para regularse incluyen suprimir o ignorar respuestas emocionales, y reestructuración cognitiva de un estímulo emocional. En autismo son más frecuentes estrategias de evitación, evitando estímulos que les provoca alta emocionalidad¹¹. Alexitimia se aso cia por una parte a desregulación emocional y por otra a dificultad de expresar su malestar verbal y no verbalmente por expresiones faciales, gestos emocionales o tonalidad de voz. La desregulación emocional supone una eclosión de emociones descontroladas no identificadas correcta mente internamente, ni cuál es su procedencia, que no les permite relajarse excepto en situaciones cotidianas, realizando actividades placenteras¹².

Las rumiaciones en el autismo pueden ser pensamien tos pasivos, repetitivos, asociados a imágenes traumáti cas de victimizaciones, burlas o rechazos. En ocasiones aparecen asociadas a depresión y en otras ocasiones son parte del autismo. Las rumiaciones representan el acto de pensar una y otra vez sobre la misma cosa, sin hacer nada para resolverlo¹¹. Las rumiaciones aumentan en edad adolescente y adulta, pueden representar cognicio nes repetitivas, constantes e inflexibles en su contenido, cronificadas, precipitadas por estímulos específicos, aso ciadas a intensa desregulación afectiva con emociones, cogniciones culpabilizadoras, ideas de muerte y conduc tas autolesivas para tranquilizarse o autocastigarse. En estos casos las rumiaciones estereotipadas, repetitivas e inflexibles no están asociadas a depresión y represen tan cogniciones repetitivas asociadas a acontecimientos negativos del pasado¹².

Por el contrario, tener un núcleo social que les apoya, un grupo de compañeros que los integra, una vida activa estructurada, una o más actividades recreacionales, educacionales o vocacionales, son factores protectores para los trastornos emocionales en adolescentes-adultos autistas¹⁰.

El estrés crónico es un importante factor asociado a la incidencia de trastornos emocionales⁸. Reacciones con un alto nivel de estrés ante pequeñas cosas, nuevas situaciones fuera de su rutina en casa o en su habitación. Puede relacionarse con un umbral disminuido para el estrés, pero también a diferencias en como procesan las demandas de su entorno, con un menor control sobre su vida y estresores como lo indica su irritabilidad y alta sensorialidad¹². Desde su nacimiento están expuestos a más eventos traumáticos en su vida y salud. Reciben hasta 4 veces más victimizaciones que aquellos que no tienen autismo, lo que puede condicionar un aprendizaje negativo en el procesamiento de información de su en torno, prestando más atención a los episodios negativos que los positivos⁴.

Dificultades en su inhibición emocional o cognitiva, aumentando su desregulación emocional, rumiaciones ne gativas, sin manera eficiente de regularse cognitivamente, también se asocia a episodios depresivos. El aislamiento social aumenta los problemas emocionales en personas con y sin autismo¹².

Evaluación de la depresión en autismo

La evaluación debe incluir una entrevista clínica recogien do una historia del desarrollo, de la evolución del cuadro afectivo, descartando otras comorbilidades asociadas al autismo(TDAH, Tourette, problemas de aprendizaje, trastornos de lenguaje, problemas graves de psicomotri cidad, ansiedad, alimentarios, conductuales, alexitimia o dificultades de regulación emocional) y cualquier proceso neurológico o físico que pudiera explicar la sintomatología, en especial epilepsia u otros problemas neurológicos, alergias y alteraciones gastrointestinales⁴.

Debe combinarse con una exploración que incluya pruebas estandarizadas sean cuestionarios o preferi blemente entrevistas estandarizadas y una exploración psicopatológica⁴.

En la historia clínica y evolutiva, es relevante diferen ciar los síntomas de autismo que se confunden con los síntomas depresivos⁶. La historia evolutiva nos ayuda a comprender si los síntomas asociados o que pueden confundirse con depresión han existido siempre, lo que va en contra de un trastorno depresivo o por el contrario, si han existido acontecimientos recientes que han pro ducido un cambio con síntomas emocionales bruscos y alteración en su funcionamiento que indican un cuadro emocional o depresivo⁷.

El desarrollo social, psicoafectivo, de su propia iden tidad, identidad de género, sexual, del concepto de sí mismos, su autoestima puede ser un factor de estrés en especial en la adolescencia.

Patrones de autonomía, alimentación, hábitos de higiene, dormir, autocuidado resultan también más com plicados en esta población.

Su tiempo libre, a qué se dedica, ya que anhedonia y perdida de interés en actividades que les hacían disfrutar es un síntoma muy característico de depresión en el autismo.

Previos antecedentes personales o/y familiares de episodios depresivos o de cualquier trastorno de salud mental, tratamientos y hospitalizaciones previas, pueden ayudar al diagnóstico.

Resulta esencial recoger en la historia si ha habido previos o actuales intentos autolíticos, autolesiones o ideación de muerte. Excluir abuso o dependencia de videojuegos, alcohol o drogas o cualquier otra conducta adictiva, factores estrechamente relacionados con psico patología asociada⁸.

El ambiente familiar, actitud de los padres hacia la problemática de sus hijos y relación entre los hermanos, es un índice del nivel de estrés intrafamiliar.

Cambios de domicilio, escuela, perdida de estructura diaria, de personas referentes, exposición a situaciones traumáticas, separación familiar, sentimiento de soledad, rechazo o de marginación social, problemas en las rela ciones de amigos o pareja son situaciones estresantes en el autismo¹⁰.

La escuela puede ser un factor de estrés, pero también un factor protector que les da estructura y socializa. El cambio al dejar la educación obligatoria a ciclos formativos, educación superior o universidad supone más exigencia, aumentando el estrés educa cional y social. Más problemático es para aquellos que se quedan sin estructura durante el día porque no aguantan la presión educativa, dejan de estudiar sin tener otra actividad, alejándose de sus objetivos e ilusiones futuras y perdiendo los recursos de ayuda que tenían⁸.

En la exploración psicopatológica, debe evaluarse el reconocimiento, discriminación entre sus emociones, la capacidad de regularse emocionalmente y de afrontar emociones negativas o intensas para tranquilizarse^8,11. Evaluación que permite comprender las limitaciones de auto información y que exige recoger información de otros informadores.

Esencial para el diagnóstico diferencial o comorbilidad es la evaluación de sus rumiaciones, si son recientes más asociadas a depresión, si son crónicas, rígidas e inflexibles más asociadas al autismo. Las rumiaciones exigen evaluar pensamientos o imágenes asociadas a sentimientos negativos, recuerdos traumáticos o rumia ciones de muerte¹².

Siempre hay que descartar ideación autolítica, planes de suicido o de autolesiones, sentimientos de culpa bilidad, desesperanza futura, minusvalía, desprecio a sí mismo, soledad o sensaciones de abandono por su entorno.

Debe realizarse una exploración de su cognición so cial, capacidad de entender estados mentales en otras personas, de procesar e integrar información múltiple, modalidad de estilo perceptivo, si tienen una percepción centrada en el detalle o problemas de función ejecutiva que ayuda a entender dificultades crónicas a los que puede estar expuesto en su día a día.

Alteraciones fenotípicas visibles, pueden requerir un extenso estudio genético o metabólico para excluir etio logía genética o médica⁸.

Instrumentos estandarizados utilizados en la evaluación de depresión asociado al autismo

A pesar de las limitaciones existentes en cuanto a su validación en la población con autismo, instrumentos que se han desarrollado para la evaluación de comorbilidad y más específicamente de la depresión asociada al autismo son los siguiente⁶:

a) Entrevistas diagnósticas de comorbilidad:

• The Autism Comorbidity Interview-Present and Life time version (ACI-PL (Leyfer, 2006).

• Children’s Interview for Psychiatric Symptoms-Parent Version (P-ChIPS) (Fristad 1998, Witwer 2012)

A) Escalas, cuestionarios devaloración de comorbi lidad:

• Autism Spectrum Disorder - Comorbid for Children (ASD-CC). Matson, 2007.

• Depresión: the Child and Adolescent Symptom In ventory-4 (CASI-4),Gadow,2008;

• The Autistic Depression Assessment Tool (ADAT-A), indicado sin discapacidad intelectual. Gadow, 2021.

• The Behavior Problems Inventory-Short Form, para discapacidad intelectual, Rojahn 2001.

• Toronto Alexithymia Scale, Bagby, 1986; Williams 2021.

• Suicidal Behaviours Questionnaire - Autism Spectrum Conditions (SBQ-ASC), SBQ-R; Osman, 2001; Cassidy 2021.

• Anxiety Scale for Children-ASD [ASC-ASD;Rodgers, 2016]

• The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Zigmond and Snaith 1983; Uljarević, 2018, en adoles cents, adultos.

• Rumination: Ruminative Responses Scale RRS; Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991; Williams, 2021.

Tratamiento de la depresión en autismo

Existe una escasez de estudios de tratamiento de autis mo con depresión en adultos, y especialmente en niños, preocupante, dadas las severas implicaciones clínicas¹³.

No podemos asumir que tratamientos efectivos en depresión sin autismo lo sean en depresión con autismo ni podemos asumir que lo que funciona en adultos sea efectivo en niños.

Una revisión reciente ha encontrado escasez de estudios de tratamiento de cualquier tipología en la de presión asociada al autismo, encontrando 7 estudios en niños y 10 en adultos advirtiendo además de los sesgos importantes de los mismos (ausencia de diagnósticos de salud mental, exclusión de autismo con discapacidad intelectual, ausencia de doble ciego en intervenciones, ausencia de comparación entre diferentes modalidades de intervención y conflictos de intereses)¹³. La revisión concluye que existe evidencia de baja certeza en el uso de CBT autodirigida y adaptada al autismo y entrenamiento en habilidades sociales en adultos cuando comparado a la no intervención.

Intervenciones conductuales en niños pueden producir algún beneficio cuando comparado con no intervención¹³.

No existen ensayos clínicos farmacológicos en autismo y depresión en niños, ni evidencia clara de efectividad de los antidepresivos en autismo y sí hay cierta evidencia de un aumento de efectos secundarios con los mismos¹⁴.

Estudios de farmacogenética en autismo están en sus inicios. Un estudio recientemente publicado encontraba que, en autismo con comorbilidad resistente al tratamien to, del 30-50% de los casos o no respondían o/y presen taban severos efectos secundarios. Aquellos tratados con ISRS, en 95% de los casos presentaban variantes funcionales de los genes CYP1A2, CYP2C19 oCYP2D6 que predecían alteraciones de metabolización, elevada to xicidad de los fármacos e ineficacia de los antidepresivos. Realizando un estudio farmacogenético recomendando fármacos alternativos cuando las vías de metabolización o la acción del fármaco se asociaba a una expresión reducida de la proteína 5-HTT, se conseguía un 93% de mejora en el funcionamiento (CGI puntuaciones) y un 55% conseguían estabilidad en los síntomas (CGI)¹⁴.

En vista de la escasez de estudios y que las personas necesitan ser tratadas, debemos adaptar los tratamientos basado en lo que conocemos de la comorbilidad. De bemos utilizar los ISRS con cuidado, comenzar con un fármaco, a dosis bajas, evaluar primero tolerancia, bus cando por signos de activación: aumento de irritabilidad, agitación, descontrol emocional, cognitivo, alteraciones del apetito, sueño que recomienda una disminución de dosis del fármaco o la supresión del mismo¹³. Si dos ISRS no han funcionado, se recomienda cambiar a un antidepresivo no ISRS con diferente mecanismo de acción o metabolización¹⁴.

En caso de tratamiento psicológico, también puede provocar efectos secundarios¹³. Confundir la irritabilidad de la depresión y la rigidez del autismo, cuando no se identifica ni diagnostica correctamente o el autismo o la depresión o ambos y confundir por problemas de conducta en niños o problemas de personalidad en adultos y co menzar con terapias de confrontación, conductuales, CBT no adaptadas a las problemática, puede tener también sus efectos secundarios. Siempre debemos monitorizar la respuesta, evaluar nuestra efectividad y reconsiderar diagnóstico e intervención si vemos que no son efectivas o que incluso empeoran a nuestros pacientes⁴.

Es importante ir poco a poco, hasta que no mejore el estado de ánimo. Adolescentes, adultos reciben con frecuencia el diagnóstico de depresión y posteriormente de autismo, por lo que es importante la psico-educación, mejorando la comprensión del autismo, como influye en su funcionamiento, los estresores, sus modelos de abordaje ante las dificultades. La comprensión de lo que les pasa es de una enorme ayuda para las personas con autismo, a cualquier nivel y cualquier edad⁷.

La alexitimia, escasa identificación y reconocimiento emocional, vincularlo con experiencias externas, pensa mientos y actuaciones ayuda a organizar internamente su mundo emocional, vincularlo también con cogniciones internas¹¹. Ayudarles a identificar una cognición, diferente de experiencias externas o memorias visuales o rumia ciones, ayudarles a controlar sus cogniciones negativas, utilizando menos el bloqueo cognitivo y más la distracción y la reestructuración cognitiva.

La regulación emocional requiere de estrategias con actividades, pensamientos que pueden ayudarles a relajarles, huyendo de actividades que les hiperexcite o altere negativamente¹².

La comprensión de lo que es una cognición repetitiva, crónica en sus vidas, que rememora los sentimientos ne gativos que lo produjeron, muchas veces magnificados por el tiempo es de relevancia. Estas rumiaciones crónicas, cargadas de emocionalidad negativa requieren estructura en actividades placenteras, sin demasiada exigencia y acompañados terapéuticamente⁷.

La vinculación terapéutica es esencial y requiere de una intervención en ambientes naturales, alejados de espacios con alta estimulación que pueden bloquear su avance. Fundamental es dar pasos pequeños, evitando bloqueo y evitación. Muchas veces nuestros fracasos terapéuticos ocurren cuando les exigimos mucho y que remos ir muy rápido.

Esencial también es crear planes conductuales en sus vidas, de estructura, de crear un camino que han perdido mediante ayudas para volver a estudiar, programas de formación laboral, trabajos protegidos, contactos con personas similares en sus intereses.

Grupos sociales o/y terapéuticos son de ayuda cuando van recuperando su estado de ánimo y se han vinculado terapéuticamente. La familia y su entorno es esencial en la compresión de lo que les pasa, disminuyendo sus exigencias, evitando la sobreprotección y entendiendo como ayudarles a dar pequeños pasos⁴.

Conclusiones

- La confusión del autismo y de la depresión es común cuando coexisten.

- El infra diagnóstico e infra tratamiento de la comor bilidad está asociado a un aumento de ideas y actos autolíticos y suicidio.

- Los ISRS no está claro que funcionen en la comor bilidad y sí están asociados a mas efectos secundarios.