Caso clínico 1

Mujer de 29 años, cursando embarazo de 16 semanas, consultó por dolor lumbar, tensión arterial (TA) elevada y edemas en miembros inferiores. El examen físico objeti vó: TA 150/90 mmHg, edema tibio maleolar con fóvea, he matomas en brazos y abdomen, acné en rostro y estrías rojo vinosas en pies. Negó antecedentes personales pa tológicos. Los análisis determinaron: anemia ferropéni ca, leucocitosis con neutrofilia, hipopotasemia; glucemia y orina normales. La ecografía renovesical fue normal. Inició tratamiento con metildopa sin lograr optimizar el control de la TA. Precisó añadir labetalol y nifedipina para el adecuado manejo de su presión. En función de los ha llazgos en el examen físico, la hipopotasemia y la HTA resistente se sospechó de afección adrenal y se solicitó: cortisol salival nocturno: 3.4 ug/dl (VR < 0.41 ug/dl), corti sol libre urinario: 3075 ug/24 h (VR 4-176 ug/24 h); aldos terona, renina y andrógenos normales; ACTH suprimida. Se realizó el diagnóstico de SC ACTH independiente por lo que se solicitó resonancia magnética (RM) abdominal que evidenció imagen nodular adrenal izquierda de 50 × 32 mm hipointensa en T1 y T2 compatible con lesión adrenal (Fig. 1A). Se realizó adrenalectomía en semana 20 de edad gestacional siendo la evolución clínica favorable. La anatomía patológica evidenció una lesión tumoral de 6.8 cm de diámetro con 3 criterios Weiss presentes (> 6 mitosis/50 campos de gran aumento, < 25% de células claras y mitosis atípicas). La inmunohistoquímica (IHQ) reveló: melan-A y synaptofisina positivos. ACTH, cromo granina, LH y hCG negativos; Ki67: 30% (Fig. 2A). En el pos tquirúrgico logró buen control de la tensión arterial con solo una droga. Hacia la semana 37, debido a una nueva elevación de TA, se realizó cesárea naciendo niña de 2.8 kg con un score de Apgar 8/9. En puerperio inmediato se realizó tomografía por emisión de positrones con [18F] fluorodesoxiglucosa (18 F-FDG PET/CT) siendo el mismo negativo para metástasis. Existen opiniones discordantes entre el oncólogo y endocrinólogo respecto a si aún sería conveniente iniciar tratamiento adyuvante con mitotane debido a que han transcurrido 6 meses desde el posqui rúrgico y la paciente decidió iniciar lactancia.

Figura 1 A: Resonancia abdominal sin contraste, corte axial; lesión adrenal izquierda heterogénea. B: Tomografía abdominal con contraste, corte axial, fase arterial; lesión adrenal izquierda, heterogénea 

Figura 2 A: Expresión nuclear de ki-67 en el 30% de las células. B: Expresión nuclear de ki-67 en el 40% de las células 

Caso clínico 2

Mujer de 29 años, nuligesta, consultó por cuadro de vi rilización progresiva de 6 meses de evolución y oligome norrea, con ciclos previos regulares. Negaba antecedentes patológicos de relevancia. Al examen físico se constató hirsutismo ligero, acné leve en rostro, voz gruesa, clito romegalia y aumento de masa muscular. Se presentaba normotensa y sin signos de hipercortisolismo. El labora torio destacó: testosterona total de 332 ng/mL (VR< 48), androstenediona mayor a 11 ng/mL (VR 0.5 a 4.7). Sul fato de dehidroepiandrosterona, 17-hidroxiprogesterona, globulina transportadora de esteroides sexuales, cortisol matinal, prolactina, estradiol y tirotrofina normales. La tomografía abdominopélvica demostró lesión suprarrenal izquierda de 53 por 40 mm, redondeada, con fina cápsula y densidad heterogénea pre y post contraste, que comprimía vena renal (Fig. 1B). Test de Nugent y metanefrinas urinarias normales. Se decidió adrenalectomía iz quierda vía laparoscópica. La anatomía patológica reveló: lesión tumoral de 6.5 cm de diámetro con tres criterios Weiss presentes (<25% de células claras, figuras mitóti cas atípicas e invasión capsular). La IHQ fue: vimentina, inhibina, sinaptofisina y melan A positivos; Gata3, BCL2, cromogranina y S100: negativos. Ki67: 40% (Fig. 2B). La ex presión IHQ de las proteínas del sistema de reparación del ADN fue positiva. La evolución postquirúrgica fue fa vorable, con una rápida respuesta clínica, evidenciándose reducción de la virilización y retorno del período mens trual a las 3 semanas. El 18F-FDG PET/CT de seguimiento no presentó anomalías metabólicas y el laboratorio de andrógenos fue asimismo normal. Actualmente la pa ciente permanece en remisión sin haber recibido trata miento adyuvante y no hay evidencia de recurrencia a los 10 meses desde el tratamiento inicial.

Discusión

Los CA son tumores raros, agresivos, habi tualmente hiperfuncionantes, con un pronósti co pobre y una tasa de supervivencia a 5 años del 30%^1,3,4. La mediana de edad al momento del diagnóstico es de 55 años², sin embargo ambas pacientes reportadas tenían 29 años. El hiper cortisolismo e hiperandrogenismo asociados a estos tumores son causa frecuente de infertili dad y abortos⁴. Si bien algunos autores describen un aumento relativo de la enfermedad durante el embarazo, probablemente debido a una mayor exposición a los estrógenos⁵, su aparición repre senta una situación excepcional en esta etapa.

La paciente gestante inició con un SC que se manifestó con hipopotasemia e hipertensión de difícil manejo. El diagnóstico y tratamiento del SC durante la gestación suponen un reto para el endocrinólogo. Por un lado, no todas las herra mientas de detección habituales son válidas, y por el otro, la elevada tasa de morbimortalidad maternofetal obligan a la rápida resolución del cuadro⁴. Afortunadamente en esta paciente, el diagnóstico precoz permitió la adrenalectomía con resección completa y una evolución clíni ca favorable con finalización del embarazo sin complicaciones. Abiven-Lepage y col. demostra ron que el CA asociado al embarazo se diagnos ticó en una etapa más avanzada y con tumores más grandes en relación a las pacientes no em barazadas. Los mismos autores plantearon una progresión tumoral más rápida durante la gesta ción, aunque probablemente esto se encuentre relacionado a las dificultades diagnósticas que se presentan en esta etapa⁴. En la mujer joven no gestante la baja incidencia de los CA hace que la experiencia sea limitada. La presentación clínica es variable, siendo el hiperandrogenismo puro poco frecuente³. Tal fue el caso de la segun da paciente, quien evolucionó con virilización de rápida progresión que motivó la sospecha clínica. Hay varios factores que determinan el pronóstico de la enfermedad, siendo el Ki67 el predictor más poderoso de recurrencia³. Ambas pacientes presentaron tumores ENSAT estadio II⁶, resección completa (R0) y Ki67 >10% (alto riesgo de recurrencia)³. A la fecha, en ambos ca sos la enfermedad se encuentra en remisión a los 6 y 10 meses del postquirúrgico. Por haber transcurrido un tiempo superior a los 3 meses desde la cirugía, en el contexto del curso final de la gestación en el primer caso, y por dificultad en el acceso en el segundo, no se inició trata miento con mitotane, decidiendo control bio químico e imagenológico estrechos en ambos casos. A pesar de la escasa evidencia en el uso de mitotane como tratamiento adyuvante en el CA de alto riesgo, el mismo se recomienda, ya que podría prolongar la supervivencia libre de recurrencia en estos pacientes. Se desconoce el momento idóneo para el inicio del mismo, sin embargo se sugiere dentro de las 6 semanas y en un lapso no superior a los 3 meses del postoperatorio. No hay datos publicados disponibles que demuestren la superioridad del inicio tem prano del tratamiento o la falta de eficacia cuan do se comienza más allá de este período³. Por lo anteriormente expuesto, nos preguntamos si la primera paciente podría aún beneficiarse en términos de supervivencia libre de recurrencia del uso de mitotane adyuvante, considerando las características histopatológicas y secretoras del tumor, así como el contexto en que se reali zó el diagnóstico. Esta medicación es de acceso limitado en nuestro medio, motivo por el cual en el segundo caso no pudo iniciarse en el mo mento oportuno y se decidió tener una conducta expectante. Ante la remoción completa del CA se enfrenta el dilema de tratar mediante terapia adyuvante o no⁷. Cabe destacar que aún la enfer medad localizada tiene un alto riesgo de recu rrencia (50-70%), especialmente en los 2 prime ros años después de la cirugía radical⁸. En tanto se produzcan avances significativos, deberemos guiar el proceso de decisión clínica utilizando el mejor juicio clínico y la experiencia personal⁷.