Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• Alrededor del 50% de los pacientes hospitalizados por ICAg requieren traqueostomía y cuidados a largo plazo.
• La decanulación mejora la calidad de vida relacionada con la salud y facilita el retorno al domicilio.
• La mortalidad global a los 12 meses del alta es mayor al 50%.
Contribución del artículo
• Pacientes con elevados niveles de dependencia al ingreso al CDVMR puede presentar buenas tasas de decanulación.
• No se requirió re-establecer la vía aérea artificial tras 12 meses del alta en pacientes decanulados sin evaluación endoscópica de la vía aérea.
La traqueostomía es un procedimiento fre cuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI), se espera que aproximadamente el 10% de los pacientes que requieren más de 3 días de ventilación mecánica invasiva (VMI) se sometan a traqueostomía1,2. La incidencia de traqueosto mía descrita en la literatura en pacientes hospitalizados a causa de una injuria cerebral adqui rida grave (ICAg) oscila entre un 10% y un 43%, aumentando al 50% - 70% en el subgrupo de pa cientes ICAg que presentan una escala de coma de Glasgow menor a 9 puntos3-5. La presencia de la traqueostomía puede influir negativamente en el proceso de rehabilitación6,7, aumentar el riesgo de infecciones respiratorias y complica ciones mayores asociadas con la permanencia prolongada de la cánula8. Además, la decanula ción mejora la calidad de vida relacionada con la salud y simplifica la gestión de la asistencia, lo que facilita el retorno al domicilio o a centros de menor complejidad9.
El objetivo de este trabajo fue describir la evo lución de pacientes con ICAg traqueostomiza dos que ingresaron al centro de rehabilitación. De manera secundaria se estudió el fracaso del proceso de decanulación y la supervivencia al alta.
Materiales y Métodos
Diseño del estudio
Estudio cuantitativo observacional prospectivo de centro único. Se incorporó de forma prospectiva y con secutiva usuarios mayores de 18 años dados de alta de unidad de cuidados intensivos (UCI), que requirieron tra queostomía posterior a injuria cerebral adquirida grave, ingresados a un centro de desvinculación de ventilación mecánica y rehabilitación (CDVMR). Se realizó seguimien to a 12 meses al alta del CDVMR para evaluar fracaso de decanulación y supervivencia. La realización del estudio fue aprobada por el comité de bioética de la Fundación Dr. Roberto Villavicencio y se renunció al consentimiento informado ya que los datos fueron completamente ano nimizados asignando un código numérico a cada caso. Dentro de la primera semana de la admisión al CDVMR, cada paciente fue sometido a una evaluación clínica y funcional utilizándose el índice de Barthel. Además de variables demográficas, se registraron los días previos de internación en UCI, los días previos de ventilación me cánica invasiva (VMI) y los días transcurridos hasta el procedimiento de la traqueostomía. Las comorbilidades evaluadas incluyeron: presencia de enfermedades car diacas, vasculares y respiratorias. Durante la estancia en el CDVMR, todos los pacientes recibieron tratamien to de rehabilitación multidisciplinario caracterizado por fisioterapia respiratoria y motora, fonoaudiología, tera pia ocupacional y psicología. Todos fueron ingresados al protocolo de decanulación desarrollado por los autores de este estudio. Para ingresar al protocolo los pacientes debían presentar estabilidad clínica y 48 horas sin reque rimiento de VMI. El mismo tuvo una duración de tres días y constó de la evaluación de la protección de la vía aérea superior (VAS) mediante pruebas cuantitativas y semi cuantitativas. Evaluamos el porcentaje de decanulación
y los días transcurridos desde el ingreso al CDVMR hasta la decanulación. Una vez que los pacientes fueron dados de alta, se realizó seguimiento telefónico a los 12 meses para evaluar la necesidad de restablecimiento de vía aé rea artificial y supervivencia. Se definió como fracaso de decanulación a la necesidad de restablecer una vía aérea artificial durante todo el periodo de estudio.
Análisis estadístico
Las variables continuas que asumieron una distribu ción normal se informaron como media y desvío están dar (DE). De lo contrario se utilizó la mediana y el ran go intercuartílico (RIQ). Para determinar la distribución muestral de las variables continuas se utilizaron pruebas estadísticas (prueba de Shapiro-Wilk) y métodos gráficos (histogramas y cuantil-cuantil). Para comparar las varia bles categóricas se utilizó la prueba Chi Cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según correspondiera. Para la comparación de variables continuas se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes o la prueba de Mann-Whitney, según correspondiera. Se utilizó la curva de Kaplan-Meier para evaluar supervivencia desde el alta del CDVMR hasta la mortalidad o fin de seguimiento en pacientes decanulados y no decanulados. Se consideró significativo un p valor <0.05. Para el análisis de los datos se utilizó el software IBM SPSS Macintosh, versión 24.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).
Resultados
Características generales de los pacientes
El flujo de pacientes de nuestro estudio se pre senta en la Figura 1. De los 50 pacientes incluidos en el análisis, 33 (66%) eran masculinos con una edad de 49 ±18 años. En la mitad de los casos, el motivo de ingreso fue ICAg de origen vascular, siendo el ACV hemorrágico el más frecuente. Los días de VMI previo al ingreso a nuestro CDVMR fue de 22 (RIQ 15-39), con una estadía en la UCI de 30 (RIQ 22-42) días. El nivel de funcionalidad de los 50 pacientes al ingreso a CDVMR fue eva luado mediante el índice de Barthel. Cuarenta y cinco pacientes (90%) presentaban al ingreso un nivel de dependencia total. Al momento de co menzar con el protocolo de decanulación, el 60% (n = 30) recibía el total del aporte nutricional vía gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), 7 vía oral, 7 vía sonda nasogástrica, mientras que los 6 restantes recibían aporte combinado mediante vía oral y gastrostomía. Las característi cas demográficas y clínicas al ingreso al CDVMR se resumen en la Tabla 1.
Figura 1 Diagrama de flujo de los pacientes ingresados a centro de desvinculación de ventilación mecánica y rehabilitación (CDVMR)
Decanulación
Todos los sujetos ingresaron al CDVMR con traqueostomía, de los cuales 4 ingresaron con requerimiento de VMI y lograron ser desvincula dos durante su internación. Al alta de la institu ción, 32 (64%) pacientes lograron ser decanula dos exitosamente. La estadía en el CDVMR para toda la muestra fue de 203 (RIQ 93-320) días y se requirieron 49 (RIQ 12-172) días desde el ingreso al CDVMR para la decanulación. No se observó fracaso de la decanulación a lo largo de todo el periodo de estudio. La causa de muerte de los 5 pacientes en el grupo decanulados, fue infección por SARS-Cov-2, lo cual no es atribuible a falla de decanulación.
Decanulación y motivo de ingreso
En cuanto a los pacientes con ICAg de ori gen vascular, 10 con ACV hemorrágico y 7 con ACV isquémico lograron ser decanulados du rante su estadía en nuestro CDVMR. Al comparar la tasa de éxito de decanulación según el tipo de ACV (hemorrágico versus isquémico) las diferencias no resultaron estadísticamente significativas (p = 0.41).
Al comparar el motivo traumático (politrauma tismo) con los motivos no traumáticos (hipoxia, ACV isquémico y ACV hemorrágico), 14 pacientes con motivo traumático lograron decanularse, en comparación a 18 con motivos no traumáticos que lograron decanularse. Esta asociación no re sultó estadísticamente significativa (p = 0.96).
Al comparar el motivo de ingreso traumáti co (politraumatismo) y los motivos vasculares (ACV isquémico y hemorrágico), 14 pacientes con motivo traumático lograron decanularse, en comparación a 17 pacientes de motivos vascula res que lograron decanularse. Esta asociación no resultó estadísticamente significativa (p = 0.75).
Decanulación y estadía previa en VMI y UCI
No se observaron diferencias estadísticamen te significativas al comparar los días de VMI entre los grupos decanulados [mediana 16 (RIQ 15- 37) días] y no decanulados [mediana 37 (RIQ 22-44) días] (p = 0.31), al igual que con la estadía previa en UCI [mediana 29 (RIQ 22-38) - mediana 39 (RIQ 25-78) días] (p = 0.08) respectivamente.
Decanulación y mortalidad a los 12 meses del alta
Todos los pacientes analizados fuero externa dos del CDVMR, la totalidad del grupo decanu lados obtuvo alta domiciliaria, mientras que los del grupo no decanulados, fueron derivados a centros de menor complejidad o con interna ción domiciliaria. El porcentaje de mortalidad a los 12 meses de seguimiento fue de 32% (16/50) (Fig. 2). Cinco (16%) de los 32 pacientes que logra ron ser decanulados y 11 (61%) de los 18 que no lograron la decanulación fallecieron dentro de los 12 meses de seguimiento. La relación entre el éxito de decanulación y la mortalidad a los 12 meses de seguimiento resultó estadísticamente significativa (p = 0.002). Como ilustran las curvas de Kaplan Meier (Fig. 3) la supervivencia a los 12 meses del alta del CDVMR es significativamen te mayor en el grupo de pacientes decanulados (log-rank p < 0.001).
Figura 3 Curva de supervivencia a 12 meses post alta, centro de desvinculación de ventilación mecánica y rehabilitación (CDVMR). Curva de Kaplan-Meier que ilustra la supervivencia durante el seguimiento de pacientes desde el alta de CDVMR hasta la mortalidad o fin de seguimiento. La muestra se dicotomizó en decanulados (línea sólida) y no decanulados (línea punteada) al alta de CDVMR (log-rank test p<0.001)
Discusión
El presente estudio observacional de centro único encontró como principal hallazgo que no se observó falla de decanulación tras 12 meses del alta y una supervivencia global elevada al año del alta del centro de rehabilitación.
Nuestros pacientes resultaron ser más jóve nes y con menor comorbilidades en compara ción con reportes anteriores en Argentina, pre sentando una distribución similar respecto al género, donde predomina el sexo masculino. Si bien los datos de estos estudios previos son so bre la base de poblaciones mixtas, los pacientes con injuria cerebral representaron el grupo de mayor tamaño dentro de las poblaciones estu diadas10,11.
La principal causa de ICAg fue coincidente con otros estudios12,13, aunque la diferencia en tre etiología vascular y traumática en nuestro estudio fue más baja que en estos estudios. Esto podría explicar la edad más baja de nuestros pa cientes y consecuentemente, la menor presen cia de comorbilidades.
Respecto a los días de internación en UCI y días de VMI previos al ingreso al CDVMR fue si milar a lo comunicado a nivel nacional10,11.
Casi todos los pacientes al ingreso presenta ron un deterioro funcional muy grave, evaluado mediante el índice de Barthel14, siendo coinci dente con lo informado en la literatura para esta población de pacientes15.
Respecto al aporte nutricional, Heidler y col.16 informaron que los pacientes que recibían ali mentación vía PEG al momento de la admisión no pudieron decanularse en gran medida, en comparación con aquellos que se alimentaban vía oral. Esto podría reflejar que gran parte de nuestros pacientes presentaba una disfagia gra ve cuando iniciaron con el protocolo.
Al momento de escribir este trabajo no se dispone de un consenso aceptado univer salmente que ayude a guiar el proceso de decanulación, donde algunos autores reco miendan el uso de evaluación endoscópica, mientras que otros consideran que una eva luación clínica es igualmente segura17. Este estudio muestra que 3 de cada 5 pacientes con injuria cerebral adquirida grave pudie ron ser decanulados con seguridad mediante un protocolo de evaluación clínica realizado a la cabecera del paciente, el cual no utilizó instrumentación endoscópica de la vía aérea y de la deglución.
Las técnicas instrumentales para la evalua ción de la vía aérea y de la deglución, como la fibrobroncoscopia, evaluación endoscópica de la deglución con fibra óptica y video fluoroscopia, presentan diversas dificultades, desde la necesi dad en muchas ocasiones de trasladar al pacien te desde el centro de rehabilitación a un centro de mayor complejidad, propias de la instrumen tación, hasta las vinculadas con el estado cogni tivo de esta población de pacientes13.
Un adecuado manejo de las secreciones bron quiales, de la saliva y la tolerancia a la oclusión de la cánula de traqueostomía tiene un impacto pronóstico sustancial determinado por la litera tura en el proceso de decanulación y estos ins trumentos no suelen evaluar eficazmente estos puntos18,19
Obtuvimos un 64% de decanulación exitosa. Ante la comparación con otros trabajos realiza dos en poblaciones similares, en los que la de canulación fue guiada por evaluación endoscó pica, el éxito descripto en el procedimiento varía desde el 30% al 75%, para lo que se requirió entre 40 y 70 días, con una falla de decanulación del 2% al 5%7,12,16,20-22. Al compararlo con otros tra bajos que utilizaron un protocolo clínico para la decanulación, reportaron entre un 45% y 75% de éxito en la decanulación, para lo que se requirió 40 días y no informaron la tasa de falla de la decanulación13,23,24.
La ausencia de diferencias en el porcentaje de decanulación al comparar nuestra población en función del motivo de ingreso, podría deberse a que el 94% de nuestra muestra estuvo confor mada por pacientes que ingresaron a UCI por causas vasculares o traumáticas, los cuales pre sentan mejor pronóstico para la decanulación en comparación con los pacientes con etiología de ingreso anóxica25,26.
Stelfox y col.27 definieron el fracaso de la de canulación como la necesidad de re establecer la vía aérea artificial dentro de las 48 a 96 horas pos teriores a la extracción planificada de la cánula, con una tolerancia de tasa de fracaso entre 2% y 5%. En nuestro estudio debido a que no se realizó evaluación endoscópica de la vía aérea, enten diendo que una lesión incipiente al momento de la decanulación podría desarrollarse durante me ses y no manifestarse hasta que el radio de la vía aérea se reduzca un 50%-70%28, definimos falla de decanulación a la necesidad de re establecer una vía aérea artificial a lo largo de todo el periodo de estudio, es decir hasta los 12 meses del alta. Ningún paciente presentó falla de decanulación. Si bien la ausencia de falla de decanulación po dría reflejar una conducta conservadora, nuestra tasa de decanulación se encontró por encima de la media informada en la literatura.
La ausencia de diferencias entre el grupo de canulado y el grupo no decanulado en función de los días de internación en UCI y los días de VMI en UCI, es coincidente con otros estudios10,11.
El tiempo de estadía de nuestros pacientes en el CDVMR fue significativamente mayor que lo reportado por otros centros de Argentina10,11. Esto puede deberse en parte, al elevado grado de dependencia que presentaron nuestros pacien tes al momento de la admisión y a diferentes criterios de externación entre los centros.
La mortalidad global a los doce meses al alta fue más baja que lo reportado en la literatura, Scheinhorn y col.29 en un estudio multicéntrico que incluyó 1419 pacientes, en el cual el 52% habían fallecido al año del alta. Vargas y col.30 informaron que la mortalidad de la población general al año fue de 70%. Esta diferencia puede deberse a múltiples factores, entre ellos, nues tra población fue más joven y con menos co morbilidades. La mayor mortalidad en el grupo de pacientes que fueron dados de alta canula dos, puede explicarse en parte, debido al ma yor riesgo de eventos adverso vinculados a la cánula de traqueostomía en entornos de bajos cuidados, donde los riesgos de paro cardiorres piratorio asociado a oclusión de la cánula son elevados, sobre todo durante el periodo noctur no31. No obstante, la no decanulación también podría deberse a una falta de mejoría de los pacientes durante el proceso de rehabilitación y/o a un empeoramiento de su estado clínico y neurológico, teniendo impacto en la morbimor talidad.
Se deben reconocer las limitaciones del es tudio. En primer lugar, se basa en un análisis observacional de datos recopilados en centro único de desvinculación de la ventilación mecánica y rehabilitación y es probable que los re sultados no se traduzcan a otros entornos con poblaciones diferentes. En segundo lugar, el ta maño limitado de la muestra requiere cautela al interpretar los datos. En tercer lugar, el pro tocolo de decanulación utilizado no se encuen tra validado. Sin embargo, además de ser el tipo de protocolo más utilizado en los CDVMR, nuestro equipo profesional está altamente en trenado en la implementación de éste, por lo que el riesgo de error podría ser despreciable. En cuarto lugar, no pudimos precisar la causa de muerte durante el seguimiento de los pa cientes que fueron dados de alta canulados.
En conclusión, independientemente de las características epidemiológicas y el estado fun cional al ingreso al CDVMR, alcanzamos un ele vado porcentaje de decanulación exitosa. La supervivencia global fue elevada, el proceso de decanulación resulta relevante ya que puede te ner impacto en la supervivencia a largo plazo.
