Caso clínico

Mujer de 27 años, con antecedentes de asma no con trolada, infección leve por SARS-CoV-2. En marzo del 2021 consultó a guardia médica por dolor en hemicara izquier da y trismus. Refirió haber completado 48 horas antes el tratamiento antibiótico con fenoximetilpenicilina 1 000 000 UI diaria vía oral, durante cinco días, por flemón pe riamigdalino.

Al examen físico de ingreso se encontraba hemodiná micamente estable, sin requerimiento de oxígeno com plementario, y sin hallazgos de relevancia en la semiolo gía respiratoria. Al examen de cabeza y cuello se observó en hemicara izquierda edema blando, doloroso, adeno megalias cervicales palpables y dolorosas, a predominio homolateral y trismus.

Se hicieron estudios complementarios. El laboratorio de ingreso informó leucocitosis, plaquetopenia, aumen to de reactantes de fase aguda y el resto de los paráme tros dentro de valores normales. Se realizó angio-TC de macizo craneofacial (Fig. 1) donde se evidenció extenso trombo en carótida interna y externa. Se completaron los estudios con una tomografía de tórax y ecografía Doppler arterial de vasos del cuello sin hallazgo de re levancia.

Figura 1 Corte sagital de angio TC de macizo craneofacial donde se observa extenso trombo en la vena yugular interna 

Se inició de manera precoz tratamiento antibiótico endovenoso con ceftriaxona 1 g cada 12 horas, clindami cina 300 mg cada 6 horas y anticoagulación con enoxa parina ajustado a peso y función renal, 60 mg subcutá neo cada 12 horas. Evolucionó a las 72 horas de haber iniciado tratamiento dirigido, con fiebre de 38.5 °C y aumento de leucocitosis, por lo que se realizaron nue vos estudios complementarios, entre ellos un ecocardio grama Doppler sin hallazgo de vegetaciones cardiacas y TC de tórax donde se evidenciaron embolias sépticas pulmonares bilaterales (Fig. 2). Con los hemocultivos de ingreso cerrados negativos, se decidió nueva toma de hemocultivos por 3 unidades, cultivo de exudado farín geo y se rotó ceftriaxona a piperacilina tazobactam 4.5 g cada 6 horas endovenoso.

Figura 2 Corte axial de tomografía de tórax donde se observan opacidades nodulares bilaterales compatibles con embolias sépticas 

La paciente evolucionó favorablemente, sin rescate de gérmenes en cultivos. A los 14 días de iniciado el nuevo esquema terapéutico, y con TC de tórax control sin le siones pulmonares se decidió continuar tratamiento an tibiótico con clindamicina vía oral 300 mg cada 6 horas, anticoagulación con acenocumarol ajustado a peso cor poral y egreso hospitalario.

Discusión

La tromboflebitis de la vena yugular interna es una afección infrecuente, que ocurre preva lentemente en adultos jóvenes y sanos. Es cau sada por flora habitual de las superficies muco sas contiguas a partir de las cuales se originó la infección. El patógeno más común es el Fusobac terium necrophorum^4,5. En la mayoría de los casos, la infección primaria consiste en afectación de amígdalas palatinas o del tejido periamigdalino, continúa con invasión local al espacio faríngeo y a la vena yugular interna. Los posibles meca nismos incluyen diseminación hematógena a través de la vena amigdalina, invasión periamig dalina o diseminación al espacio faríngeo lateral adyacente a través de los vasos linfáticos².

Clínicamente, este síndrome suele estar pre cedido una o dos semanas por faringitis, mas toiditis, otitis, infecciones dentales, abscesos faríngeos o mononucleosis infecciosa. Las manifestaciones clínicas pueden incluir fiebre, escalofríos, amigdalitis exudativa, odinofagia, disfagia, trismus, dolor de cuello unilateral y al teración de la sensibilidad. El tiempo entre el an tecedente de infección y la tromboflebitis suele ser de una semana⁶.

El estudio de elección para el diagnóstico de trombo en la vena yugular interna es la angio-TC de cuello. También se puede utilizar la ecografía de vasos de cuello, y RMN de partes blandas^7,8.

Los síntomas respiratorios reflejan una compli cación de la embolia pulmonar séptica que se pue den presentar como lesiones cavitarias necróticas, infiltrados, derrames pleurales, empiemas, neu motórax y mediastinitis necrotizante. Puede ocu rrir diseminación hematógena a otros sitios, con o sin descompensación clínica, debiendo descartar por su gravedad endocarditis infecciosa. Después de la afectación pulmonar, continúan en frecuen cia las grandes articulaciones (rodillas y caderas). Otras menos comunes son las lesiones cutáneas, osteomielitis, endocarditis y abscesos de tejidos blandos, esplénicos y hepáticos.

Los pilares del tratamiento incluyen la terapia antibiótica, así como considerar la necesidad de una intervención quirúrgica y anticoagulación. El rescate de gérmenes, ya sea en hemocultivos o cultivo de faringe no es lo más frecuente. La te rapia empírica para el síndrome de Lemierre clá sico debe apuntar a gérmenes anaerobios, como F. necrophorum y estreptococos orales. Los regíme nes antibióticos incluyen, piperacilina tazobac tam 4.5 gramos cada 6 horas endovenoso, car bapenem o ceftriaxona 2 gramos cada 24 horas más metronidazol. En quienes presenten ines tabilidad hemodinámica u otros hallazgos que sugieran enfermedad grave, o factores de riesgo de infección por Staphyloccocus aureus, se debe incluir vancomicina endovenosa. Para pacientes con compromiso del sistema nervioso central, se debe utilizar un régimen de amplio espectro con penetración de la barrera hematoencefálica⁹. Una vez desarrollados los cultivos, debe ajustarse la terapia antibiótica dirigida al germen aislado. La terapia antimicrobiana efectiva requiere regíme nes de al menos cuatro semanas de duración con dos semanas iniciales de terapia endovenosa. Se recomienda 6 a 8 semanas de tratamiento según las características clínicas del paciente. Una vez controlada la infección, las opciones orales para el tratamiento de la infección incluyen metroni dazol 500 mg cada 8 horas, amoxicilina clavuláni co 875/125 mg cada 12 horas o clindamicina 300 mg cada 6 horas.

En el contexto de bacteriemia persistente o de terioro clínico, se deberían realizar estudios por imágenes para evaluar extensión del trombo o presencia de colecciones que requieran drenaje.

Hay controversias en quienes pueden benefi ciarse con la anticoagulación. Quizás pueda ser útil en reducir la propagación de trombos o even tos embólicos sépticos que se originan a partir de la vena yugular. En la bibliografía revisada, las recomendaciones para iniciar anticoagulación son débiles, y está indicada si existe progresión de la trombosis, persistencia del cuadro febril o bacteriemia después de cinco días de tratamiento antimicrobiano apropiado^10-12. En este caso, se de cidió en conjunto con el Servicio de Hematología iniciar anticoagulación temprana para disminuir las complicaciones mencionadas. La duración del tratamiento anticoagulante es incierta. Es acep table interrumpirla una vez que el paciente haya mejorado clínica e imagenológicamente.

En conclusión, la rápida progresión a cua dros clínicos graves que comprometen la vida del paciente, y su baja frecuencia justifican el reporte de estos casos clínicos. A pesar de que existan tratamientos antimicrobianos efecti vos, la evolución sigue siendo incierta debido a múltiples factores que inciden en ésta. Des cribir la evolución clínica del paciente con indicaciones controversiales de anticoagulación permite identificar elementos claves para el desarrollo de futuras líneas de tratamiento e investigación.