Materiales y métodos

Se realizó un estudio analítico retrospectivo de corte transversal en un hospital de tercer nivel de la ciudad de Córdoba, Argentina, el Hospital Privado Universitario de Córdoba.

La institución posee un sistema de historia clínica electrónica en la que se registran todos los datos clí nicos y métodos complementarios de los pacientes. A partir de la información proporcionada por el departa mento informático del hospital, se identificaron todos los pacientes que hayan presentado registros de episo dios de monoartritis, bursitis o análisis de LS durante el período comprendido entre enero de 2012 y diciembre de 2017.

A partir de dicha base de datos se identificaron e in cluyeron todos aquellos eventos de MA y bursitis agudas (BA) que ocurrieron en pacientes de 18 años o más, que se tuviesen registro de las características clínicas de di chos episodios. Se excluyeron todos los que presentaron cuadros de monoartritis crónica (más de 6 semanas de evolución), episodios ocurridos en mujeres embarazadas y los episodios que no contaran con el registro completo de información.

MA se definió como la presencia de características clínicas inflamatorias a nivel de una sola articulación de no más de 6 semanas de evolución¹. BA se definió como la inflamación clínica con características de la tétrada de Celsius en uno de los sitios de bursas¹⁴.

A partir de la información registrada en la historia clí nica de cada paciente se determinaron las características demográficas, comorbilidades, analíticas de laboratorio y de LS. Se evaluó si en los estudios de diagnóstico por imágenes se observaban signos compatibles con condro calcinosis (como calcificaciones meniscales, fibrocartíla go triangular de la muñeca o de la sínfisis del pubis)¹⁵, o con lesiones sugestivas de gota (erosiones en sacabo cados redondeadas, con borde esclerótico y proliferación osteofitaria)¹⁶. Se identificó si el episodio de MA ocurrió en el medio ambulatorio o durante la hospitalización de los pacientes.

Se evaluó el número de eventos de MA que presentaron los pacientes en los 6 meses previos, si en el mes previo al evento analizado el paciente fue sometido a algún procedimiento quirúrgico mayor en un sitio diferente a la arti culación involucrada (procedimiento cuya duración haya sido mayor a 45 minutos), si hubo necesidad de realizar un procedimiento de toilette quirúrgico de la articulación afectada y si existió un retraso en la realización del pro cedimiento quirúrgico mayor a 48 horas desde el inicio de la evaluación del paciente.

En el hospital, el análisis del LS fue desarrollado por los servicios de reumatología, laboratorio general y mi crobiología. El servicio de laboratorio general fue respon sable del análisis del conteo celular diferencial y de las características fisicoquímicas. El servicio de reumatolo gía realizó el recuento celular tota del LS, como también de las características macroscópicas y la observación, a través del microscopio óptico y de campo oscuro, de la presencia de microcristales. El servicio de microbiología fue responsable de realizar las tinciones microbiológicas y cultivos necesarios. Se definió como líquido inflamato rio al conteo mayor a 2000 células/ml⁴.

De acuerdo con los registros observados en la historia clínica de cada uno de los pacientes, ya sean en registros médicos, métodos de diagnóstico por imágenes, analíti cas sanguíneas y características del LS, se determinaron las causas de monoartritis aguda de acuerdo con los si guientes criterios:

Gota: fue definida como la presencia de alguno de los siguientes tres criterios: A) Presencia de cristales de ura to monosódico en LS, se caracterizan por tener forma de aguja y muestran birrefringencia positiva al ser observa das al microscopio de luz polarizada. B) Presencia de un tofo que se ha demostrado que contiene cristales de urato por medios químicos o microscopía de luz polarizada. C) Presencia de seis o más de los siguientes hallazgos clíni cos, de laboratorio o radiológicos: I) Inflamación asimétri ca dentro de una articulación en la radiografía; II) Ataque de artritis monoarticular; III) Cultivo de LS negativo para microorganismos durante el ataque de inflamación arti cular; IV) Desarrollo de inflamación máxima en un día; V) Hiperuricemia; VI) Enrojecimiento articular; VII) Más de un ataque de artritis aguda; VIII) Dolor o enrojecimiento en la primera articulación metatarsofalángica; IX) Quiste subcortical sin erosiones en la radiografía; X) Sospecha de tofo; XI) Ataque unilateral que involucra la primera ar ticulación metatarsofalángica; XII) Ataque unilateral que involucra la articulación tarsiana^8,17,18.

Pseudogota o artritis por depósito de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado (CPPD): La misma fue definida como la presencia de características clínicas de monoartritis, asociada a la presencia de CPPD en el LS, que tienen como característica ser pleomórficos, típicamente forman bas tones cortos, rectangulares o cuadrados pequeños y en el microscopio de luz polarizada se observan como cristales débilmente birrefringentes positivos, con un tamaño de 2-20 mm aproximadamente⁷. Se caracteriza además por poder estar asociada a condrocalcinosis articular¹⁹.

Artritis séptica: Fue definida por la presencia de carac terísticas clínicas de monoartritis inflamatoria, asociada a la presencia de un cultivo del LS positivo para un pató geno bacteriano o fúngico. Se consideró diagnóstico pro bable de artritis séptica cuando no se produjo desarrollo en el LS, pero además de las características clínicas de monoartritis se realizó identificación del agente causal en hemocultivos, por ejemplo, en casos donde se retrasó la punción articular y se había iniciado tratamiento an timicrobiano, siempre y cuando haya presentado buena respuesta clínica a los antibióticos^20,21.

Osteoartritis: Se definió como la presencia de dolor a nivel articular y al menos 3 de los siguientes criterios: A) Edad mayor de 50 años. B) Rigidez matutina de menos de 30 minutos de duración; C) Crepitación en el rango de mo vimiento activo; D) Ausencia de aumento de temperatura local a nivel articular. Estos criterios debían de estar en ausencia de otra causa clara de monoartritis identificada a partir de los métodos complementarios realizados²².

Resultados

En el período analizado se incluyeron 180 epi sodios de MA y 12 de BA. Al analizar los episo dios de MA, 120 (66.7%) ocurrieron en varones, y el promedio de edad fue de 62.1 ± 16.9 años, y 97 (53.9%) correspondieron a pacientes hospitaliza dos. Las principales comorbilidades observadas en estos pacientes fueron hipertensión arterial (53.3%), diabetes mellitus (22.8%) e hiperurice mia (21.7%). Se observó que 66 (36.7%) de los pacientes tenían antecedente de enfermedad articular previa, 30 (16.7%) tenían prótesis en la articulación afectada al momento del episodio. Al evaluar los antecedentes clínicos del episodio de MA, 24 (13.3%) tenían antecedente de trau matismo previo en dicha articulación, 22 (12.2%) habían sido sometidos en el mes previo a un procedimiento quirúrgico mayor y 61 (33.9%) te nían fiebre al momento de la valoración inicial. Las características clínicas de los episodios de MA, se detallan en la Tabla 1.

Tabla 1 Características clínicas de los pacientes con monoartritis aguda en un hospital universitario de tercer nivel 

La principal causa de MA observada duran te el período de estudio fue la de origen sépti ca, identificándose 70 (36%) casos, seguida por las secundarias a microcristales con 54 (28%), que correspondieron 27 (14%) a MA por gota y 27 (14%) a MA por CPPD. Se identificaron 4 (3%) eventos de artritis mixtas, que correspondieron a 2 episodios de artritis gotosa y séptica, 1 caso de artritis séptica y cristales de CPPD y 1 caso de artritis por gota y cristales de CPPD (Tabla 2).

Tabla 2 Etiologías de monoartritis agudas en un hospital universitario de tercer nivel. 

Se identificaron 12 episodios de BA, que ocu rrieron en su totalidad en pacientes de sexo mas culino, con un promedio de edad de 53.9±20.2 años. Las comorbilidades más frecuentes entre los pacientes con BA fueron hipertensión arte rial en 6 (50%) pacientes, diabetes mellitus en 4 (33.3%) y enfermedad renal crónica en 4 (33.3%). La mitad de los episodios correspondieron a pa cientes ambulatorios y la otra mitad a hospita lizados. El principal sitio afectado fue la bursa olecraneana en 8 (66.7%) episodios, seguido de la rotuliana con 2 (16.7%) episodios, además de cadera y muñeca con 1 (8.3%) episodio cada una.

Se realizó artrocentesis con fines diagnósticos en 153 de los episodios de MA (85%) y en 11 de las de BA (91%). En cuanto a los episodios de BA solo se identificaron cristales en uno de ellos, observándose cristales de urato monosódico. Entre las BA se logró aislamiento microbiológi co en 4 (33.3%) de los casos, tratándose en to dos ellos de Staphylococcus aureus, requiriéndose toilette quirúrgica en 2 de dichos casos. El resto de las características analíticas del LS de los epi sodios de MA y BA, se encuentran en la Tabla 3.

Tabla 3 Características de líquido sinovial de monoartritis y bursitis agudas 

En la Tabla 4 se detallan las características de las cuatro principales causas de MA. Entre los pacientes con etiología séptica, se destaca que 19 (26.1%) poseían antecedente de enfermedad articular previa, 15 (21.7%) fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores en el mes previo y 21 (30.4%) tenían antecedente de pró tesis en la articulación afectada. Solo 42 (60.9%) de ellos presentaron fiebre como síntoma inicial. Se logró realizar aislamiento del agente etiológi co en el cultivo de líquido sinovial en 50 (72.5%), y los principales microorganismos identificados fueron Staphylococcus aureus (27), Staphylococcus coagulasa negativa (3), Pseudomonas aeruginosa (3), Streptococcus agalactiae (2), Enterococcus faecalis (2) y Enterobacter cloacae (2). Se observaron 2 cultivos polimicrobianos, uno de ellos con aislamiento de Escherichia coli, S. aureus y E. faecalis, y el otro con aislamiento de Histoplasma capsulatum y Aspergi llus fumigatus. Se realizaron hemocultivos en 57 de los pacientes con artritis séptica, siendo 15 (26.31%) positivos, con aislamientos microbioló gicos de S. aureus (12), S. agalactiae (2) y Klebsiella pneumoniae (1). De los pacientes con MA de causa séptica 59 (85.5%) fueron sometidos a procedimiento de toilette quirúrgico, y en 14 (20.3%) de ellos fue desarrollado luego de las 48 horas de haberse realizado la valoración inicial.

Tabla 4 Características de las principales causas de monoartritis aguda 

Discusión

En nuestro estudio se identificaron 180 epi sodios de MA, ocurriendo la mayoría en pacien tes de sexo masculino, al igual que la totalidad de las bursitis, concordante con lo referido en la literatura^9-12. Por otro lado, la principal causa observada de monoartritis fue la artritis séptica seguida de las artritis por microcristales (gota y por depósito de CPPD). A la fecha, existen pocas publicaciones que describan la epidemiología de las principales causas de MA, que en térmi nos generales estos coinciden con lo que hemos observado en nuestro estudio, sin embargo, la frecuencia de cada una de ellas varía según las características de las poblaciones estudiadas^9-12. Los estudios en los que se valoraban principalmente pacientes desde el departamento de emergencias predominaban los casos secunda rios a artritis séptica, osteoartritis degenerativa y gota en dicho orden, similar a lo que hemos observado en nuestro estudio, donde el 85.5% de las artritis sépticas ocurrieron en el contex to de pacientes hopsitalizados^9,10. Por otro lado, en los estudios realizados a partir de pacientes que provenían de derivación médica o en el me dio ambulatorio, el número de casos de artritis séptica fue menor, observándose mayor propor ción de episodios secundarios a otras patologías como artritis inducida por cristales, osteoartritis o artritis reumatoidea^11,12.

Si bien los episodios de BA aguda incluidos fueron escasos, se pudieron observar algunos elementos a considerar como que el principal sitio de afección fue la bursa olecraneana y en segundo lugar la rotuliana, al igual que lo des cripto en la bibliografía¹⁴. En el 33% de los casos se logró realizar aislamiento microbiológico en el cultivo de LS, que fue en todos los episodios S. aureus. Esto coincide con lo descripto por distin tos estudios, donde se refiere que cerca de 80% de las bursitis infecciosas son secundarias a este agente^14,23,24. Si bien el principal mecanismo pa togénico de esta infección es por inoculación di recta, solo en uno de los casos se había informa do traumatismo sobre el sitio de la bursa.

A la hora de tratar de diferenciar los distintos tipos de monoartritis, hemos observado que las características clínicas de los pacientes, como la presencia de fiebre o los análisis sanguíneos como leucocitosis o valor de eritrosedimenta ción, no permitieron distinguir entre un tipo y otro de monoartritis, al igual que ha sido señala do por otros estudios^2,12. Allí es donde es relevan te el análisis del LS cuando es posible realizar la artrocentesis, al permitir determinar el conteo celular diferencial, evaluar la presencia de mi crocristales, y realizar el análisis microbiológico correspondiente para determinar si se trata de una enfermedad inflamatoria y la posibilidad de que la causa de la misma sea infecciosa^2,7,9,12. Lamentablemente, como se ha podido observar en nuestro estudio, y también ha sido comunicado en otros trabajos, en muchos casos no es posible realizar una punción de líquido sinovial, al igual que no siempre se han podido determinar todas las características macroscópicas y microscópi cas del LS9. Las posibles causas de esto serían la disponibilidad de personal entrenado para rea lizar el análisis, la conservación de la muestra, la utilización de tratamientos de manera conco mitante que podrían producir alteraciones del líquido sinovial, entre otras causas^7,9,12.

Al analizar las características del líquido sino vial, se destaca que las artritis sépticas presen taron en solo un 20% conteos mayores a 50 000 células/ml, y en un 21.7% conteos entre 2000 y 50 000 células/ml. Este aspecto es relevante, debido a que, si bien la bibliografía indica que la presencia de líquido sinovial con más de 50 000 células/ml es altamente sugestivo de artritis séptica, valores menores no lo descartaría, por lo que aquí repre senta un papel clave la tinción de Gram, el cultivo del LS y la sospecha clínica^3,4. Por otro lado, entre los líquidos analizados con más de 50 000 célu las/ml, todos correspondieron a casos de artritis séptica a excepción de 2 casos que presentaban artritis por CPPD. Ante ello, se destaca la impor tancia de realizar un análisis completo de líqui do sinovial que incluya no solo el conteo celular, la tinción de Gram y el cultivo, sino también la búsqueda de microcristales a través de micros copio óptico.

A través de la tinción de Gram se observaron microorganismos en 11 (40.7%) de los LS de pa cientes con osteoartritis, en 5 (20%) de artritis por gota y en 9 (34.6%) de las artritis por CPPD. Sin embargo, el cultivo en todos ellos fue negati vo. La mayoría de estos casos, la tinción de Gram observó bacterias Gram negativos. La tinción de Gram ha reportado una sensibilidad de 29-65%, siendo muy escasa la información referente a la evaluación de la especificidad del mismo²⁵. Por otro lado, entre los pacientes con monoartritis séptica, en el 72.5% (50 pacientes) se realizó ais lamiento a través del cultivo del líquido sinovial, en 48 (69%) se observaron bacterias en la tinción de Gram, y hubo un solo caso de artritis por hongos. Otro aspecto relevante entre los pacientes con artritis séptica de nuestro estudio es que el 24% había presentado un episodio de monoar tritis en los 6 meses previos y el 30% tenían una prótesis articular en la articulación afectada.

En lo que respecta a los casos de gota, obser vamos que ocurrieron en su totalidad en hom bres, cuyas comorbilidades más frecuentes fue ron diabetes mellitus, hipertensión arterial y consumo crónico de alcohol, al igual que lo refe rido por otras fuentes bibliográficas^2,26. Por otro lado, el 20% de dichos pacientes no presentaba diagnóstico previo de gota y 7 (12%) tenían nive les de ácido úrico sérico en valores normales. Es relevante destacar que muchos individuos con hiperuricemia no desarrollan gota, y que, por el contrario, durante los ataques agudos de gota los niveles séricos de ácido úrico pueden ser normales²⁶. La principal articulación afectada aquí fue la rodilla, y en solo uno de los pacientes se observaron alteraciones radiográficas compa tibles con gota.

La pseudogota o artritis por cristales de CPPD muchas veces puede ser difícil de distinguirse clínicamente de la gota, por lo que uno de los elementos que permitiría su diferenciación se ría la identificación de los cristales de CPPD en el LS con microscopía². Otro elemento que podría ayudar al diagnóstico sería la presencia de sig nos de condrocalcinosis observable en radiogra fía de rodillas, sínfisis de pubis y mueca, que en nuestro estudio se observaron en el 53.8% de los pacientes con esta afección.

Entre las limitaciones del presente estudio, se encuentra el hecho de que se trata de un análi sis retrospectivo, por lo que el manejo clínico de cada caso no ha sido uniforme, pudiendo de esta manera conducir a la dificultad en la interpreta ción de algunos los hallazgos obtenidos, princi palmente en lo que respecta a los análisis rea lizados en el líquido sinovial, existiendo datos faltantes en los registros de sus características en las historias clínicas de los pacientes. Sin em bargo, al tener en cuenta los pocos artículos dis ponibles sobre valoración diferencial de causas de MA, se pudo estudiar un importante número de casos donde se identificaron las principales características en nuestro medio y sus principa les alteraciones a nivel del líquido sinovial.

Como conclusión, durante el período de aná lisis se observaron 180 monoartritis aguda, y su principal causa fue la artritis séptica, seguida de artritis por microcristales. La principal articula ción afectada fue la rodilla, seguida del hombro. El análisis del líquido sinovial fue un elemento clave a la hora de poder realizar el diagnóstico diferencial entre las distintas causas de mo noartritis aguda y bursitis.