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PUNTOS CLAVE
• La Pancreatitis aguda severa tiene una incidencia de mortalidad de hasta el 30%. No hay ensayos clínicos donde se compare el tratamiento quirúrgico versus conservador de la necrosis pancreática infectada. Varios estudios han demostrado que algunos pacientes pueden ser tratados exclusivamente de manera conservadora (no intervencionista) con buenos resultados. En nuestra serie de 25 casos pudimos observar que el 42% de los pacientes fueron tratados de forma conservadora, sin necesidad de drenaje. No hubo muertes en esta serie. Si bien aún falta más evidencia científica, en pacientes seleccionados se podría plantear un tratamiento conservador.
La pancreatitis aguda (PA) es una de las enfer medades gastrointestinales más frecuentes que requieren ingreso hospitalario en nuestro me dio. En la mayoría de los pacientes, el curso de la enfermedad es leve a moderada, con una recu peración completa dentro de la primera sema na de tratamiento. Sin embargo, un porcentaje de pacientes (20-30%) desarrollarán pancreatitis aguda grave, con una incidencia de mortalidad reportada mundialmente de hasta 30%1-3.
Según la clasificación de Atlanta 2012 se de fine como pancreatitis aguda moderadamen te grave aquella que presenta complicaciones locales y/o falla de órgano transitoria, que resuelve antes de las 48 horas. Se considera pan creatitis aguda grave cuando presenta falla or gánica persistente (mayor a 48 h). Basado en imágenes, podemos clasificarlas en pancreati tis intersticial edematosa y necrotizante. Cua tro tipos de complicaciones locales pueden ser definidas: colección líquida aguda, pseu doquistes, colección necrótica aguda (estéril o infectada) y walled-off necrosis (WON) (estéril o infectada)4. La clasificación apropiada de es tas colecciones es importante porque no todas necesitan intervención; y de ser necesario, se recomienda esperar hasta que éstas estén en capsuladas5.
A pesar de los avances en el tratamiento de la PA, la morbimortalidad de esta enfermedad con tinúa siendo muy alta, particularmente cuando la necrosis pancreática se asocia a infección. Se define necrosis pancreática infectada (NPI) cuando se visualiza gas extraluminal por tomo grafía computarizada (TC) con una sensibilidad del 56% y especificidad del 97%2,4; deterioro clí nico del paciente con necrosis sin otro foco o cultivo positivo obtenido por punción con aguja fina (FNA)6.
En la mayoría de los casos, la NPI debe ser tratada mediante algún tipo de intervención. Históricamente, el drenaje quirúrgico abierto era la primera opción. Hoy en día se aborda en forma mini-invasiva con el step-up approach. Esta metodología consiste en el drenaje percutáneo y/o endoscópico + antibioticoterapia, dejando al drenaje quirúrgico abierto como última opción si los procedimientos iniciales no fueron satis factorios7,8.
El momento de intervención en pacientes con NPI fue discutido ampliamente. El consenso ac tual es demorar el drenaje lo más posible porque se relaciona con mejores resultados a largo pla zo. En ocasiones, la demora del drenaje puede llegar hasta el punto de que el paciente se re cupere totalmente y éste no sea necesario. Va rios estudios han demostrado que algunos casos pueden ser tratados exclusivamente de forma conservadora (no intervencionista) con buenos resultados7-9,10-12.
No hay ensayos clínicos donde se compare el tratamiento quirúrgico versus conservador de la NPI, dada la gran evidencia en la literatu ra a favor del drenaje quirúrgico (mini-invasivo o convencional). Sin embargo, desde el 2015 en adelante hemos observado en nuestro servicio, que algunos pacientes evolucionaron satisfacto riamente con tratamiento antibiótico, sin nece sidad de un gesto intervencionista13.
El objetivo principal de este trabajo fue esti mar el porcentaje de pacientes con diagnóstico de NPI que respondieron favorablemente con tratamiento conservador.
Objetivos secundarios fueron observar la es tancia hospitalaria, mortalidad, duración de tratamiento antibiótico y uso o no de nutrición parenteral.
Materiales y métodos
Se realizó un análisis retrospectivo y descriptivo de los registros de todos los pacientes ingresados en el Servi cio de Cirugía General del Hospital Iturraspe de Santa Fe, desde enero de 2018 a octubre de 2020 con diagnóstico de pancreatitis aguda, con un total de 532 casos. En nuestra base de datos prospectiva, se identificaron 25 pacientes con necrosis pancreática infectada (Fig. 1).
El diagnóstico de necrosis pancreática infectada se hizo por la presencia de gas en el retroperitoneo en TC, realizado por un médico especialista en diagnóstico por imágenes, asociada o no a deterioro clínico de los pacien tes (esto último luego de dos semanas del comienzo de su pancreatitis). Se consideró deterioro clínico: 1) desme joramiento progresivo de parámetros hemodinámicos, 2) ausencia de mejoría de disfunciones a la segunda sema na, 3) sepsis o 4) disfunciones orgánicas de novo; se exclu yeron colecciones agudas pancreáticas y pseudoquistes infectados.
No realizamos punción aspiración con aguja fina para determinar la presencia de infección.
De los 25 pacientes con diagnóstico de necrosis pan creática infectada, 11 fueron tratados exclusivamente con apoyo clínico y antibioticoterapia y 14 fueron aborda dos con técnicas de drenaje mini-invasivo (endoscópico/ percutáneo).
Nuestro estudio se enfoca en el subgrupo de pacientes que recibió solamente tratamiento conservador (soporte hidroelectrolítico, nutricional y antibioticoterapia).
Se revisaron y analizaron los siguientes datos: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), etiología de la pan creatitis, duración de los síntomas antes del ingreso hos pitalario, días de internación, estancia o no en UCI, pre sencia o no de fiebre, scores (Ranson, Balthazar, IMRIE)14-16 al ingreso, presencia de comorbilidades, duración de la terapia con antibióticos, hemocultivos, y recuento de gló bulos blancos (Fig. 2).
Figura 2 Imágenes tomográficas con colecciones y gas en retroperitoneo. Las flechas indican las colecciones con gas
Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes y el trabajo fue aprobado por el comité de ética y docencia de nuestra institución.
Resultados
Se logró tratamiento conservador en 11 pa cientes (44%). La Tabla 1 resume las principales características de los mismos. El 62% correspon de a sexo femenino, con una mediana de edad de 39 años (20-77). Todas las pancreatitis fueron de etiología biliar, salvo en un paciente que pre sentaba además hipertrigliceridemia. Solo dos pacientes de nuestra serie presentaban el IMC menor a 25 kg/m2, el resto tenía sobrepeso u obesidad. Seis presentaban alguna comorbilidad previa tales como diabetes, tabaquismo e hiper tensión.
Se trataron 8 pacientes desde el inicio de los síntomas. Los otros 3 fueron tratados previa mente en otras instituciones y fueron referen ciados a nuestro servicio más de 2 semanas des pués del inicio de la enfermedad.
Tres casos fueron clasificados como pancrea titis aguda grave los demás fueron clasificados como pancreatitis aguda moderadamente grave (Clasificación de Atlanta modificada). De los tres primeros, dos requirieron ingreso a UCI (1 por falla renal aguda, 1 por insuficiencia cardíaca), el otro tuvo insuficiencia renal aguda sin requeri miento de tratamiento en UCI. Los restantes no requirieron ingreso a UCI.
En la Tabla 2, se muestran los principales criterios evaluados, como la presencia de fie bre (100%), leucocitosis durante la internación (72%) y requerimiento de vía de nutrición ente ral por sonda nasoyeyunal (45%). Al total de los pacientes se le realizó hemocultivos durante el episodio febril, solo uno tuvo rescate positivo de Escherichia coli BLEE, en nuestra institución, sen sible al esquema aplicado; y otro paciente deri vado ya con hemocultivos positivos para E. coli sensible a ampicilina. Todos fueron tratados con antibióticos una vez que se diagnosticó NPI. La antibioticoterapia inicial en 5 pacientes consis tió en imipenem. En uno se decidió realizar tra tamiento con piperacilina/tazobactam debido a la presencia de derrame pleural e infiltrado pul monar concomitante observado en la TC.
Otro paciente en que inicialmente la sospe cha clínica fue una colecistitis aguda, por lo que se comenzó con ciprofloxacina + metronidazol, que, luego del diagnóstico de NPI por TC, no se modificó por evolución favorable. El restante que se recibió derivado de otro centro cursaba ya 8vo día de tratamiento con ampicilina/sulbactam ajustado a hemocultivo sensible, y con buena respuesta clínica, por lo cual no se modificó.
Todos los pacientes recibieron antibióticos durante al menos 3 semanas, y se sometieron al menos a 3 TC durante su estadía. La puntuación del índice de gravedad de Balthazar, realizada por el mismo profesional especialista en diagnóstico por imágenes, fue de 6 en 7 pacientes y de 8 en 4 pacientes.
Ninguno recibió nutrición parenteral. Cinco fueron tratados con nutrición enteral a través de sondas K108 colocadas bajo guía endoscópica en la tercera porción del duodeno. Los demás se ali mentaron por vía oral.
La duración de la estancia hospitalaria superó las 3 semanas para 10 pacientes (91%). La media fue de 36 días (19-58). Tres fueron readmitidos por episodios febriles y fueron tratados nueva mente con el mismo esquema de antibióticos.
Se realizó colecistectomía en 8 pacientes diag nosticados de colelitiasis después de que la TC de control revelara una recuperación completa/ casi total de la necrosis pancreática. El resto ya estaban colecistectomizados.
No hubo muertes en esta serie.
Discusión
En el presente estudio se analizaron 11 pacien tes con diagnóstico de NPI que fueron tratados de forma conservadora. La forma clínica de pre sentación de la pancreatitis aguda puede variar mucho entre pacientes y no estar correlacionada con los hallazgos imagenológicos. Sin embargo, el manejo clínico debe ser individualizado de acuerdo a la condición clínica de cada paciente.
En nuestro estudio, solo 4 pacientes presen taron un score de Balthazar mayor/igual a 8 pun tos. La condición sistémica de cada paciente no siempre refleja el compromiso pancreático o pe ripancreático. No se calculó el puntaje de APA CHE II ya que no es una de las mejores herra mientas para evaluar la presencia y severidad de la necrosis pancreática según describieron Lan kisch y col.17.
El tratamiento clásico de la NPI fue la necro sectomía quirúrgica. Este procedimiento invasi vo, tiene altas tasas de complicaciones y morta lidad, incluso en centros especializados. Por eso, se propusieron intervenciones mini-invasivas. El estudio PANTER comparó pacientes que reci bieron como primera línea de tratamiento ne crosectomía quirúrgica versus drenaje mini-in vasivo (endoscópico o percutáneo). El grupo que fue tratado inicialmente de forma mini-invasiva arrojó un índice menor de complicaciones y fa lla de órgano múltiple8, 18,19,20.
Debido a la adopción del step-up approach, la necrosectomía quirúrgica se practica menos fre cuentemente.
En 1994, Claudio Bassi21 en una revisión so bre NPI relató un caso personal (sin publicación previa) de tratamiento antibiótico sin cirugía, ni drenaje, de una paciente adulta mayor, que el anestesiólogo pospuso el tratamiento quirúr gico por sus antecedentes cardiovasculares. La misma, con imipenem, resolvió su cuadro clíni co, sin recaída.
En 1996, Dubner y col.10 reportaron por pri mera vez el tratamiento de 3 pacientes con ne crosis pancreática infectada sin intervenciones invasivas. La infección se diagnosticó mediante aspiración con aguja fina y los pacientes fueron tratados solo con antibióticos. En 2005, Runzi y col.11 publicaron un estudio de 28 pacientes con necrosis pancreática infectada. Dieciséis de estos pacientes no recibieron tratamiento qui rúrgico, de los cuales 2 fallecieron (12,5%). Lee y col.12 también describieron el tratamiento no quirúrgico de la necrosis pancreática infecta da en 31 pacientes. En su estudio, el 74% de los pacientes fueron tratados inicialmente con dre naje mínimamente invasivo. Ocho (25%) fueron tratados exclusivamente con antibióticos y solo se comunicó un óbito. Pascual y col. informaron tratamiento satisfactorio con antibioticoterapia, sin necesidad de drenaje en 5 de 39 pacientes con NPI9. Rasslan y col. trataron exitosamente 6 pacientes con NPI con tratamiento antibiótico, de los cuales ninguno de ellos presentaba falla de ór gano.7 Al-Sarireh y col. trataron con antibióticos solamente a 13 de 33 pacientes, sin mortalidad, y solo uno presentó insuficiencia pancreática. Concluyendo que es una opción válida de trata miento para pacientes estables hemodinámica mente que tienen una enfermedad menos seve ra y requieren adecuada selección22. En nuestro país, el grupo del Hospital Argerich, reportó solo 2 pacientes, con resultado exitoso con tratamien to antibiótico de los 51 pacientes en su manejo multimodal23, considerando que este grupo, a diferencia nuestra, realizó el diagnostico de NPI mediante PAAF, con cultivo positivo.
En algunas citas bibliográficas nombran la en tidad pancreatitis enfisematosa, descrita como gas en el lecho pancreático, lo cual puede ser por infección por anaerobios o por fístula con el tubo digestivo. Nadkarni y col. demostraron tratamiento satisfactorio sin drenaje en 7 de 9 pancreatitis enfisematosas con tratamiento antibiótico con cultivos positivos, en pacientes hemodinámicamente estables y sin falla de ór gano24. Un grupo canadiense publicó 5 casos (lla mados pancreatitis enfisematosa) exitosos con tratamiento médico con antibióticos y sin ne cesidad de intervencionismo, controlados como mínimo 1 año, sin mortalidad25. Un grupo perua no de Lima trató clínicamente 20 de 56 pacien tes con NPI (también considerados pancreatitis enfisematosa) con tratamiento médico (antibio ticoterapia + UCI + nutrición enteral) sin intervencionismo y con éxito; de esos, 7 eran graves y 13 moderadamente graves, según la clasifica ción de Atlanta modificada en 201226.
En pacientes seleccionados con NPI, pero es tables o poco sintomáticos, pueden ser tratados con antibiótico solamente, con o sin drenaje percutáneo. Un metaanálisis demostró que el 64% tratados inicialmente de forma no opera toria (con o sin drenaje percutáneo) tuvo éxito sin necesidad de realizar necrosectomía y fue asociado con una menor mortalidad27. No está claro en qué enfermos con NPI es seguro y efec tivo el manejo sin drenaje o necrosectomía, y es adecuado en solo una minoría de los pacientes5.
Estudios aleatorizados han demostrado que el uso de antibióticos no previene la NPI. Por lo tanto, están indicados en caso de infección pro bada o en casos de alta sospecha de colangitis o NPI6,28.
Podemos sugerir que el tratamiento tempra no con antibióticos podría ser la opción inicial para todos los pacientes con necrosis pancreá tica infectada, hasta que mayor evidencia cien tífica pueda corroborarlo. Si el paciente presenta signos de empeoramiento clínico, se debe consi derar de inmediato un procedimiento mínima mente invasivo.
A pesar del tratamiento de la NPI, el momento de la intervención puede tener un impacto en los resultados. Se han comparado la mortalidad en pacientes con NPI que han sido tratados an tes y después de las 3 semanas, siendo la morta lidad del 46% y 25% respectivamente29.
Sugerimos que el tratamiento invasivo de la NPI debe retrasarse el mayor tiempo posible. Debe realizarse solo en pacientes con deterioro clínico a pesar del tratamiento antibiótico adecuado.
En nuestro servicio utilizamos el tratamien to antibiótico endovenoso de amplio espectro cubriendo gérmenes aerobios y anaerobios con buena penetrancia pancreática (carbapenemes, quinolonas, metronidazol y cefalosporinas de 3ra o mayor generación) como primera línea para todos los pacientes con diagnóstico o alta sospecha de NPI. No utilizamos antifúngicos de rutina ya que no está recomendado1. No se in dicaron antibióticos de manera profiláctica o en pacientes con necrosis pancreática sin signos de infección. El tiempo de duración del tratamiento es la incógnita más discutida. En nuestra serie, todos han recibido un mínimo de 3 semanas de tratamiento.
La procalcitonina podría ser útil para deter minar la duración del tratamiento antibiótico en NPI2. Sin embargo, ningún trabajo estudió es pecíficamente este uso aún. El PROCAP30, un es tudio controlado y aleatorizado, sobre el uso de la procalcitonina en NPI investiga determinar el tiempo de iniciación, duración y suspensión del tratamiento antibiótico.
El tratamiento antibiótico es razonable finali zarlo 5 a 7 días una vez controlado el foco infec cioso y controlar el paciente clínicamente para identificar signos de sepsis2.
A pesar del tratamiento elegido para cada pa ciente, todos requieren una estancia hospitala ria prolongada. En nuestra serie, el 91% superó las 3 semanas de internación, más allá del tipo de tratamiento que recibieron.
Este estudio presenta algunas limitaciones: es observacional retrospectivo, no es aleatoriza do y la muestra es pequeña. Se debería realizar un estudio prospectivo, aleatorizado para obte ner mejores resultados estadísticos.
Sin embargo, la AGA clinical practice 2020, recomienda drenaje y/o debridamiento en todo paciente con diagnóstico de NPI1.
Este estudio muestra que no todos los pacien tes con NPI necesitarían ser intervenidos de for ma inmediata. Esta conducta podría ser avalada con los resultados del estudio POINTER, que in formó que no hubo diferencias significativas en términos de complicaciones y mortalidad. Ade más, notaron algunos beneficios en el grupo de pacientes en los cuales se pospuso el drenaje: requirieron menos procedimientos, y un 35% de este grupo fueron tratados solamente con anti bióticos, sin necesidad de ningún drenaje31.
Concluimos que algunos pacientes pueden ser tratados de forma segura solo con trata miento conservador; dejando los procedimien tos de drenaje para aquellos que no respondan al tratamiento inicial.
