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PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• La internación para rehabilitación en centros de tercer nivel de pacientes con debilidad neuromuscular gravemente afectados en su independencia funcional, es efectiva y beneficiosa.
• La edad y la complejidad respiratoria al inicio de la rehabilitación no inciden en la recuperación funcional de estos pacientes.
• Al egreso del programa de internación, el 43% de los pacientes no volvieron a tener el mismo desempeño de marcha, y el 45% necesitó de alguna asistencia para las AVD.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• Los pacientes con debilidad neuromuscular adquirida en UCI post COVID-19 gravemente afectados, necesitaron una larga estadía en rehabilitación para mejorar su independencia funcional y así lograr el objetivo de alta.
A partir que la Organización Mundial de la Sa lud difundió el nivel de pandemia en marzo de 2020 por la propagación del nuevo coronavirus 2019 (COVID-19), los sistemas de atención médi ca sufrieron un impacto en el área de pacientes críticos debido a la gran cantidad de personas con infección por el SARS CoV 2. Aproximada mente el 5% de ellos ingresaron a unidad de cuidados intensivos (UCI) diagnosticados con el síndrome de dificultad respiratoria aguda gra ve (SDRA)1-3 y entre un 25% y 40% desarrollaron alteraciones funcionales y estructurales en el músculo y en el nervio ocasionando debilidad muscular, deterioro grave del estado funcional, y de las capacidades físicas como la fuerza, el equilibrio y la marcha4-7.
Por este motivo, a medida que fue avanzan do la pandemia, se fueron afectando casi todos los sectores de salud involucrando también el área de la rehabilitación. La necesidad de in tervenciones para mejorar la independencia de las personas en las actividades de la vida diaria incluyó el abordaje en el período agudo y la de rivación de los mismos a centros de tercer ni vel para continuar con su rehabilitación a largo plazo8.
La efectividad de las terapias de rehabilita ción física en los pacientes post COVID-19 se co noce principalmente a partir de la hospitaliza ción en centros de agudos. Estudios efectuados en pacientes post UCI y no UCI demostraron que la utilización de terapias motoras frecuentes y de larga duración se asocia a mejoría motora, respiratoria y funcional, evaluadas por test de 6 minutos e índice de Barthel, especialmente en los casos graves1,9,10. Los programas a largo plazo tendrían un potencial prometedor en pacientes gravemente afectados por COVID-19.
Sin embargo, la heterogeneidad de las po blaciones críticamente enfermas incluidas en estos estudios y las comorbilidades subyacen tes crónicas de las personas pueden variar ampliamente los resultados funcionales entre los supervivientes7. Por lo tanto, es necesario estudiar en particular la recuperación a lar go plazo de los pacientes que permanecieron en UCI con ventilación mecánica prolongada y, que fueron derivados al alta hospitalaria a centros de tercer nivel debido a la dependen cia para realizar las actividades de la vida dia ria (AVD).
El objetivo principal de este estudio descrip tivo fue caracterizar la recuperación funcional desde el ingreso hasta el alta en personas con debilidad neuromuscular post UCI por COVID-19 admitidos para la rehabilitación.
Materiales y métodos
En este estudio de cohorte retrospectiva, se realizó una revisión de las historias clínicas de todos los internados de manera consecutiva en dos centros de rehabilitación de tercer nivel, FLENI sede Escobar, Buenos Aires y Physi cal, Rosario, ambos de Argentina, desde de abril de 2020 hasta abril de 2022 con diagnóstico de debilidad neuro muscular adquirida de paciente critico post COVID-19.
Los criterios de inclusión fueron: 1) pacientes mayores de 18 años; 2) diagnóstico al ingreso de internación en rehabilitación de debilidad neuromuscular adquirida de acuerdo a los criterios de la escala Medical Research Council (MRS) (valor por debajo de 48 puntos)11; 3) permanencia en el periodo agudo de la infección en una UCI por CO VID-19. Los criterios de exclusión fueron: capacidades funcionales afectadas previa a la internación por CO VID-19 (deambulación con dispositivos de ayuda marcha, dependencia en las actividades básicas de la vida diaria), y pacientes que interrumpieron el programa de interna ción establecido a la admisión.
Se registraron características demográficas y clínicas (al ingreso y egreso), incluyendo edad, sexo, fecha de in greso, fecha de alta, duración de la estadía en UCI, grupo respiratorio complejizado (GRC) (definido como paciente con uso de cánula de traqueostomía y/o uso de oxígeno complementario) y NO respiratorio (definido como pa ciente sin cánula de traqueostomía y sin uso de oxígeno complementario) y destino de alta. La evaluación funcio nal incluyó la Medida de Independencia Funcional (FIM)12, el test de marcha de 6 minutos13 (expresada en metros), el test de marcha de 10 metros (expresada en m/s), y la Escala de valoración del equilibrio de Berg14.
Procedimiento
Se emplearon los mismos protocolos de rehabilitación motora que se utilizaban en sujetos con debilidad neu romuscular adquirida en la UCI previo a la pandemia del COVID-19, con el objetivo de reducir la disnea, mejorar la funcionalidad y la independencia en las AVD.
Las intervenciones de rehabilitación física incluyeron técnicas de fisioterapia y terapia ocupacional, como esti ramiento (Ej., Ejercicios de rango de movilidad articular), entrenamiento de fuerza y orientados a una tarea (por ejemplo, entrenamiento para vestirse e higiene, transfe rencias a distintas superficies, mejorar el equilibrio, sen tarse y pararse, caminar y subir y bajar escaleras)6.
El protocolo de rehabilitación consistió de 2 sesiones diarias de 1 hora cada una de terapia física y de 2 sesiones diarias de 30 minutos cada una de terapia ocupacional, ambas terapias 5 veces por semana. Además, los pacien tes con dificultad respiratoria por uso de vía aérea artifi cial (cánula de traqueostomía), requerimiento de oxige noterapia y/o soporte ventilatorio, recibieron 2 sesiones diarias adicionales de terapia respiratoria. Durante el pe riodo de rehabilitación se garantizó a todos los pacientes una saturación de oxígeno periférico de al menos el 90%, con un estricto seguimiento y ajuste de la oxigenoterapia. Las terapias se interrumpieron solo en los casos que exis tieron un empeoramiento de la disnea, taquipnea (>30 respiraciones por minuto), disminución de la saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso (SpO2) duran te el ejercicio físico y signos de dificultad respiratoria15.
Análisis estadístico
La estadística descriptiva se presentó como media (desviación estándar) y mediana (percentilos 0.25 -0.75) según la distribución de cada variable cuantitativa. Las variables cualitativas se presentaron como número abso luto y porcentaje. Las comparaciones entre los valores de admisión y alta de las pruebas funcionales se realizaron mediante pruebas no paramétricas de signo de Wilco xon. Tanto las comparaciones de FIM, Test de 6 minutos, Test de 10 metros, escala de Berg entre grupo respirato rio complejizado y no respiratorio y, entre menores de 65 años de edad (G < 65) y mayores o iguales de 65 años (G ≥ 65), se realizaron mediante las pruebas no paramétricas de Mann Whitney. Se utilizó el software SPSS v25, con una significancia estadística establecida en 0.05.
El estudio fue aprobado por el comité de ética de FLENI Escobar, bajo el protocolo 001/22.
Resultados
Un total de 42 pacientes conformaron la muestra de este estudio. Los mismos fueron ad mitidos para rehabilitación en los dos centros participantes desde de abril de 2020 hasta abril de 2022, con confirmación de debilidad neuro muscular post UCI por COVID-19, de los cuales 27 sujetos pertenecieron a un centro y los res tantes, al otro. El flujo de participantes se expo ne en la Figura 1.
Al ingreso, la mediana de edad fue de 63 años [53-70], y un total de 76% eran hombres. Las complicaciones en el periodo agudo al ingreso de rehabilitación fueron: lesiones por presión (66.7%), lesión de nervio periférico (42.9%), osi ficaciones heterópicas (7.1%), amputado (2.4%) y anoxia por paro cardiorrespiratorio (2.4%) (Tabla 1). Al ingreso a rehabilitación los pacientes con complejidad respiratoria representaron el 78% de la muestra estudiada.
El número de días promedio desde el inicio de la infección al momento del ingreso a reha bilitación fue de 62 ± 12 días. La estancia media en la unidad de rehabilitación fue de 87 ± 67 días. Al final del programa el 97.6 % fue dado de alta a su domicilio, y solo un paciente fue derivado a otra institución con cuidados de en fermería (Tabla 2).
Resultados funcionales generales
Los puntajes de los resultados funcionales generales se incrementaron significativamente desde el ingreso al alta. La mediana del FIM me joró de 49 [41-57] a 107 [94-119] (p < 0.001), la de la evaluación del equilibrio utilizando la escala de Berg mejoró de 4 [1-6] a 47 [36-54] (p < 0.001), la del test de los 6 minutos mejoró de 0 [0-0] a 254 [167-400] (p < 0.001), y la del test de los 10 metros mejoró de 0 [0-0] a 0.83 [0.4-1.2] (p < 0.001) (Tabla 3). La evaluación funcional de ingreso de los test de 10 metros y 6 minutos la realizaron solo el 9.5% de la muestra ya que el 90.5% no tuvo la capacidad de marcha para llevarla a cabo. Al alta, ambos test pudieron ser realizados por el 88% de los sujetos.
No se hallaron diferencias estadísticamente significativas al comparar los datos de ingreso y egreso entre el grupo respiratorio complejizado (n: 25) y el NO respiratorio (n: 17). La mediana del FIM de ingreso fue para el GRC de 52 [40-59] y para el NO respiratorio 48 [41-56] (p = 0.43), y con el FIM de egreso de 109 [95-119] y 103 [87- 120] respectivamente (p =0 .51). Para el test de 6 minutos la mediana de ingreso fue 0 metros [0-0] y 0 metros respectivamente [0-0] (p = 0.68), y al egreso fue de 259 metros [177-415] y 250 metros [124-345] respectivamente (p = 0.44). Para el test de los 10 metros la mediana de ingreso fue de 0 m/s [0-0] y 0 m/s [0-0] respectivamente para cada grupo (p = 0.37), y al egreso fue de 0.94 [0.51-1.33] m/s y 0.74 m/s [0.35-1.12] respectiva mente (p = 0.20). Por último, para la escala de Berg la mediana de ingreso fue de 4 [2-8] para el GRC y de 3 [1-5] para el NO respiratorio (p = 0.30), y al egreso fue de 49 [36-54] y 43 [35-52] respecti vamente (p = 0.23).
Por otro lado, tampoco se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de los menores a 65 años (n: 23) y el grupo de ma yores o iguales a esta edad (n: 19) al comparar los datos de ingreso y egreso de las evaluaciones funcionales (Tabla 4).
Discusión
En esta cohorte de 42 pacientes post CO VID-19 que requirieron ventilación mecánica y tiempos prolongados en la UCI, la rehabilitación de tercer nivel de larga estadía mostró resulta dos significativamente favorables de recupera ción e independencia funcional, independien temente de la edad, el tiempo de permanencia en UCI y la complejidad respiratoria al ingreso a rehabilitación.
Sobre esta población con enfermedad grave, actualmente existen pocos datos de resultados de rehabilitación, especialmente en aquellos que no pueden ser dados de alta directamente del hospital a la comunidad4. En este trabajo, la po blación estudiada presentó capacidades de mar cha, equilibrio e independencia funcional inicia les muy bajas, ya que la totalidad de las personas ingresadas no caminaban o solo lo hacían con fines terapéuticos. Esto es diferente a la mayoría de los estudios donde se reportan mejores des empeños de marcha al inicio de la rehabilitación. Curci y col.15 reportaron que el 43% de sus pacien tes caminaron al inicio. En otro estudio, Purchner y col.9 en dos centros de tercer nivel reportaron en 23 pacientes, 323 metros de media al inicio de la rehabilitación con el test de 6 minutos. Esta di ferencia en el desempeño de marcha con ambos trabajos, podría deberse a que nuestro estudio incluyó únicamente a pacientes con debilidad adquirida post UCI que necesitaron de la deriva ción a centros de tercer nivel debido a la gravedad funcional para retornar a su casa.
Por otro lado, los resultados de recuperación previamente reportados evidencian la necesi dad de rehabilitación durante y después de la hospitalización por COVID-19, especialmente para aquellos que requirieron cuidados intensi vos1-5,8-10,15,16. En nuestro trabajo la gran mayoría de los pacientes tuvieron una mejora funcional clínicamente significativa. Esto queda de ma nifiesto en el destino de alta mostrando que el 76% retornaron al hogar sin la necesidad de asistencia de otra persona, mientras que el resto necesitó cuidados de enfermería o ser derivado a otra institución. En contraste, también obser vamos que no todos lograron alcanzar el estatus funcional que tenían previo al COVID-19, ya que el 31% requirió un ayuda marcha al alta, el 12% no logró caminar y solo el 55% (FIM mayor a 108 puntos) alcanzó independencia funcional en to das las actividades de la vida diaria.
Similar a nuestro estudio, Piquet y col.1 cuan tificaron las mejorías en rehabilitación con me didas de desempeño físico tanto al momento del ingreso y del alta, demostrando una mejora mo tora, respiratoria y funcional sustancial, con tan solo 9 días de rehabilitación y en 100 pacientes de los cuales solo 23 de ellos necesitaron ventilación mecánica en UCI. Otro estudio comunica los beneficios de la rehabilitación en el tercer ni vel en pacientes afectados graves (25% necesitó ventilación mecánica en UCI) con 12 días de in ternación promedio10. Sin embargo, la gravedad de las poblaciones estudiadas y los días de los programas de internación de estos autores difie ren ampliamente del nuestro, ya que la totalidad de nuestra muestra requirió ventilación mecáni ca y el periodo de permanecía en rehabilitación fue de 87 días promedio. Creemos que la grave dad inicial fue la causa principal para generar la internación de larga duración. A diferencia de otros estudios nuestros pacientes necesitaron mayor cantidad de días para lograr el alta y así cumplir con los objetivos del programa. Además, esta internación prolongada también permite establecer con mayor exactitud la secuela moto ra posterior al COVID-19.
En otro estudio realizado por Spieldman y col.17 informaron en un programa de 54 días promedio de internación un aumento en la eva luación del FIM de 6.9 puntos, entre el ingreso y el alta. Distinto a nuestro trabajo, donde los pa cientes mejoraron de 49.7 a 101.3 puntos prome dio. Esta sustancial ganancia de independencia funcional podría deberse a que los pacientes in cluidos en nuestro estudio iniciaron la rehabili tación con mayor deterioro físico.
La edad media y el género de la población resultantes en nuestro trabajo concuerdan con estudios previos, entre 58 y 72 años de edad, y entre 66% y 74% de varones, sobre pacientes después de padecer COVID-19 grave1,9,15,16,18. A pesar que la variable de la edad es un buen pro nóstico de recuperación de marcha para la po blación de pacientes con ACV19 y traumatismo encéfalo craneano20, en nuestra muestra esta variable demográfica no fue significativa. Noso tros creemos que fue debido a los muy buenos resultados de recuperación obtenidos en todos los pacientes que realizaron el programa. Esto refuerza lo planteado por varios autores donde la rehabilitación constituye una parte esencial en la recuperación post COVID-19.
Por último, se observaron mejoras significati vas en la dificultad respiratoria ocasionada por el COVID-19 al ingreso en rehabilitación. Este grupo de pacientes pasó de representar el 60% de la muestra al ingreso al 12% al alta de inter nación. Paradójicamente, esta dificultad clínica demostró tener en general mejor recuperación que la motora, a pesar que el SARS CoV2 es un virus respiratorio y fue la causa de ingreso a UCI en esta población. Para este grupo que ingresó con complejidad respiratoria, la recuperación funcional al alta no mostró diferencias signi ficativas comparadas con el grupo que ingresó a internación sin uso de oxígeno y/o cánula de traqueostomía.
Este estudio presenta limitaciones como: en primer lugar, fueron incluidos un número bajo de sujetos, por lo que habría que atemperar las diferencias significativas halladas como resul tados de la rehabilitación, así también como la falta de impacto de la edad y la complejidad respiratoria. En segundo lugar, no han sido con sideradas las complicaciones adquiridas en el período agudo, así como la ausencia de datos de la variable cognitiva, que podrían afectar los resultados de la rehabilitación. En tercer lugar, la ausencia de un grupo control que podría es tar constituido por una población críticamente enferma sin COVID-19. Futuros estudios podrían considerar este último problema para determi nar el real impacto de la rehabilitación en esta población.
En conclusión, los hallazgos de este estudio proveen evidencia que el tratamiento adminis trado para la recuperación funcional en un cen tro de tercer nivel y de larga duración, podría brindar un beneficio para las personas con grave debilidad neuromuscular post UCI a causa del COVID-19, a pesar de que el 43% de la muestra no alcanzó el nivel de movilidad previo al even to. La edad y la complejidad respiratoria son va riables que no impactaron en la recuperación final. Por lo tanto, el modelo de servicio de re habilitación para pacientes internados parecería ser una alternativa relevante y efectiva en esta población con el objetivo de retorno al hogar y mejora funcional.
