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PUNTOS CLAVE
• El puerperio constituye uno de los momentos más vulnerables y desatendidos en la vida de las mujeres. Para ello se promueven estrategias integradas de cuidado de la diada. Intervenir en este periodo para incrementar el conocimiento sobre métodos anticonceptivos promueve el empoderamiento, previniendo además los embarazos no intencionales y fomentando un periodo intergenésico favorable.
• Este estudio sugiere que una intervención en el postparto temprano integrada a la atención del niño/a, con diversas estrategias de comunicación e información destinada a incrementar el conocimiento, pueden ser útiles para que la mujer elija y utilice correctamente el método anticonceptivo más adecuado para ella.
El período puerperal constituye uno de los momentos más vulnerables en la vida de las mujeres y es a la vez el más desatendido, por este motivo, a nivel global se promueven estra tegias por parte del sistema de salud, especial mente centradas en el cuidado de la mujer y el niño durante el embarazo y en el postparto1-3.
Sin embargo, la evidencia científica producida en países de nuestra región, reporta que menos de la mitad de las mujeres acude a los servicios de salud para los controles posnatales4,5. Otros estudios regionales indican que las desigualda des étnicas, de clase social y género se reprodu cen en cuanto al acceso a la atención de salud en el puerperio. Esto se manifiesta en obstáculos administrativos, económicos, culturales y geo gráficos. En este sentido, la dificultad del trans porte entre el lugar de residencia y el servicio de salud, los bajos ingresos económicos, menores niveles educativos en conjunto con un menor empoderamiento para la toma de decisiones respecto a su salud y la de su grupo familiar, la falta de acompañamiento familiar y/o por parte de la pareja para el cuidado de su salud y de los hijos en común, así como malas experiencias o atención inadecuada en el período prenatal y en el parto, representan los principales motivos de falta de adherencia a los controles de salud en el puerperio6-9.
La generación de programas de atención con junta materno infantil es un modelo promovido a nivel internacional, que representa además una forma de sortear algunos de los obstáculos antes mencionados. Tiene por objetivo reducir la morbilidad materna y la morbimortalidad neo natal. Por ello, dentro de las estrategias propues tas, se encuentran el asesoramiento nutricional, la prevención de anemias, el soporte psicológico y la asesoría en planificación familiar (PF) y sa lud sexual1,10.
La PF es entendida como un componente de los servicios de atención de la salud en el perío do prenatal, inmediatamente después del parto y durante el posparto11. La PF posparto es aque lla que se centra en la prevención de embarazos no intencionales, evitando también períodos in tergenésicos breves, es decir, un lapso menor a doce meses entre embarazos consecutivos12. La OPS y la OMS han establecido como favorable para la salud materna y neonatal, un periodo in tergenésico de al menos 24 meses y no más de 5 años10.
Como parte de la PF, se encuentran las ase sorías en métodos anticonceptivos (MAC). Sin embargo, la adherencia a estos, se ve dificultada no solo por el tipo de MAC, por su vía de apli cación y sus efectos adversos, sino también por barreras socioculturales, los mitos y la calidad de la información brindada en la asesoría12,13. La orientación y servicios en anticoncepción como parte de la atención prenatal, la accesibilidad a servicios de PF post evento obstétrico, y la integración de la PF a los servicios de vacunación, son considerados prácticas de alto impacto14. Varias experiencias demuestran que estas inter venciones pueden ser efectivas para la adheren cia a MAC, además de tener buena recepción por parte de las usuarias15. Asimismo, en Argentina se cuenta con un marco regulatorio legal que es tablece garantizar el acceso a los MAC en con junto con información comprensible y suficien te sobre los mismos11,16,17. En este sentido, según el segundo informe de relevamiento epidemio lógico SIP-Gestión, más del 90% de las puérpe ras reciben consejería sobre MAC y entrega del mismo al alta18.
Teniendo en cuenta esto, el Instituto imple menta un modelo de atención conjunta (ma dre-niño), aprovechando las oportunidades de control del niño para reforzar las actividades de promoción y prevención de la salud materno-in fantil. La atención de la salud materna contem pla 4 controles durante el primer año posparto y las actividades incluyen evaluación y consejería en PF y lactancia materna, salud mental, labo ratorio para evaluación de estado nutricional de micronutrientes y síndrome metabólico, evalua ción clínica y evaluación alimentario-nutricio nal. En esta oportunidad el objetivo del estudio fue analizar la adherencia al uso de MAC, así como los conocimientos sobre éstos en el marco de la intervención que se realiza en el consulto rio materno.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio de intervención, durante los me ses de octubre del 2020 y mayo del 2021. Se conformaron dos grupos. El estudio fue realizado en el Instituto de De sarrollo e Investigaciones Pediátricas Dr. Prof. Fernando Viteri (IDIP), donde se implementa un consultorio enfo cado a la atención de las mujeres que concurren con sus hijos/as a control de “niño sano”.
En el grupo de intervención (GI), se incluyeron todas las mujeres que realizaron su primer control entre los 15 días y los dos meses postparto en el Consultorio Materno. En el grupo control (GC), se incluyeron todas las mujeres que tuvieron su primer contacto con el consultorio ma terno a los 6 meses posparto.
En el GI se midió el conocimiento de MAC en dos oportunidades: la primera entre los 15 días y los 2 meses posparto y, la segunda, a los 6 meses posparto. En el GC las variables fueron evaluadas solamente a los 6 meses posparto.
La adherencia al uso a un MAC se midió mediante las siguientes variables: uso actual, método actual utilizado, motivos por los que no utiliza.
Para indagar acerca del conocimiento de MAC se formuló una pregunta a través de la cual se le solicitó a la entrevistada que enumerara de forma espontá nea los MAC que conoce, en base a lo propuesto en la Encuesta Nacional sobre Salud Sexual y Reproductiva 2013 (ENSSyR)19.
Al mismo tiempo se recolectaron datos secundarios como antecedentes gineco obstétricos: edad de menarca, edad de primera relación sexual, edad al primer embara zo, número de gestas, tipo de parto, antecedente de abor to, intervalo intergenésico, presencia de antecedentes de comorbilidades previos y durante el embarazo, planifica ción del último embarazo, deseo de ese embarazo, utili zación de MAC previo, MAC utilizado, decisión acerca del MAC, motivos de elección del MAC, acceso al MAC, lugar donde lo obtuvo y gratuidad del MAC.
Además, se registraron variables sociodemográficas (Necesidades básicas insatisfechas)
Intervención
En el GI, durante cada consulta, se brindó asesoría so bre salud sexual y reproductiva y lactancia materna. El tiempo total de la consulta fue aproximadamente de 40 minutos, considerando los espacios de asesorías. Tam bién se utilizaron tecnologías de la información y la co municación (TICs) como parte de la estrategia de inter vención en el GI (material educativo digital como folletos, videos, infografía, el cual fue enviado a través de la plata forma WhatsApp®).
Luego de esa visita presencial, se envió material edu cativo sobre el MAC elegido, en el caso de que estuvieran utilizando uno al momento de la consulta, o en general para facilitar la elección.
En el GC, las asesorías se realizaron solo en el sexto mes posparto.
Cabe destacar que los MAC no eran otorgados por este efector de salud, ya que no se cuenta con este insumo, por lo tanto, la accesibilidad al MAC se realizaba median te la referencia a otro Centro de Atención Primaria de Sa lud, a Hospitales o al programa Medicamentos de Primer Nivel. Este último está destinado a beneficiarios de pla nes y programas de asistencia social, y tiene por objetivo posibilitar la dispensa de medicamentos incluidos en el vademécum con descuentos respecto del precio de venta al público en todas las farmacias adheridas20.536
Análisis estadístico
El tamaño muestral fue estimado para comparar la proporción de madres que no utilizaban MAC entre los dos grupos, con una confianza del 95% y una potencia del 80%. Según estudios previos en el instituto, la proporción de madres que no utilizan MAC a los 6 meses era de 0.80 y la expectativa fue que entre las madres del grupo GI, esta proporción se redujera al 0.50. Por lo tanto, se estimó estudiar un número mínimo de 39 madres por grupo. Para el grupo GI, este número fue ajustado por un posible des granamiento de 15%, llegando entonces a 46 el número mínimo de madres del grupo GI.
Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el software R versión 4.0.3. Las variables cualitativas se infor man como frecuencias y porcentajes. La normalidad de las variables cuantitativas fue analizada mediante el test de Shapiro-Wilk. Las variables con distribución normal se informan como media ± desvío, mientras que aquellos datos no paramétricos se informan como mediana (IQR: rango intercuartílico). Para comparar las distintas varia bles cuantitativas entre los dos grupos se usaron los tests de Student o Mann-Whitney según correspondiera. Para estudiar la asociación entre las variables cualitativas se utilizó el test de Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher. En todos los casos se consideró significativo un p-valor < 0.05.
Consideraciones éticas
Se respetó la confidencialidad de los datos de acuerdo a lo normado por la Ley Nacional 25326 de Protección de Datos Personales, su decreto reglamentario y restantes normas que la complementan. El estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Revisión de Protocolos de Investigación (CIRPI) del Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Pediatría Sor María Ludovica.
Todas las participantes fueron informadas de los al cances y objetivos del estudio, y firmaron una carta de consentimiento informado.
Resultados
Durante el tiempo en que se llevó a cabo este estudio, se incorporaron 39 madres en el grupo control y 52 madres al grupo intervención, de las cuales 39 completaron todas las visitas (Fig. 1).
En la Tabla 1 se muestran los resultados de las variables sociodemográficas. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las características sociodemográfi cas entre los grupos. Un porcentaje importan te de ambos grupos (más del 70%) recibía ayu da o asistencia social, mayormente Asignación Universal por Hijo (AUH) e Ingreso Familiar de Emergencia (IFE). Respecto de la cobertura en salud, la mayoría no poseía y solo un pequeño porcentaje tenía obra social o prepaga o algún plan estatal de salud.
En la Tabla 2, se presentan los antecedentes gineco-obstétricos. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos, ex cepto, entre aquellas mujeres que presentaron antecedente de infecciones de transmisión se xual, en quienes se encontró sífilis, HIV y HPV, todas en tratamiento y/o seguimiento (GI: 1 (2.6%) y GC: 6 (15.4%), p = 0.039).
En la Tabla 3 se presenta el uso de MAC a los 6 meses posparto. Se hallaron diferencias signifi cativas en el uso de MAC entre grupos, reportan do un mayor porcentaje en las mujeres del gru po intervenido (GI: 36 (92.3%) vs. GC: 25 (64.1%), p = 0.005). También se observó una diferencia entre los motivos por los cuales no utilizaban MAC a los 6 meses, siendo el desconocimiento de los métodos el motivo más frecuente entre las madres del GC. La intervención en el con sultorio materno sextuplicó las chances de usar MAC, respecto a las del grupo control (OR 6,56 (1,60; 39,31).
En cuanto al conocimiento de MAC, en la Figu ra 2, se compara este dato a los 6 meses pospar to entre ambos grupos. Los métodos naturales (método de Billings, método del ritmo, y el méto do lactancia-amenorrea) no fueron nombrados en ninguno de los dos grupos. Lo mismo ocurrió con las prácticas anticonceptivas como Coito In terruptus y yuyos. Una sola mujer mencionó el preservativo femenino como método conocido (GI). Se hallaron diferencias significativas en el conocimiento de MAC: un mayor porcentaje de mujeres del GI conocía las pastillas anticoncep tivas (p = 0.009), ligadura de trompas (p = 0.040) y la vasectomía (p = 0.010).
Figura 2 Conocimiento de métodos anticonceptivos a los 6 meses en el grupo intervención y el grupo control
En el análisis intragrupo del GI, entre la pri mera entrevista (15 días a 2 meses) y la segunda (6 meses posparto), se evidenció un aumento en la cantidad de MAC conocidos: 3 (2; 4) en el pri mero control vs. 4 (3; 6) en el segundo control, p = 0.001.
Discusión
Esta propuesta de modelo de atención con junta de la madre y el niño tiene como objetivo mejorar la salud integral de la diada.
Los resultados mostraron que el grupo de ma dres que asistió al consultorio materno de ma nera temprana, presentó una mayor proporción de uso de MAC y adquirió conocimientos acerca de los mismos, comparadas con aquellas ma dres que asistieron a los 6 meses postparto.
Otros estudios han demostrado mejoras en la PF mediante la incorporación de programas asociados a la atención de los niños. Un modelo denominado ProFam en Malí, que integra el ac ceso a la PF con los servicios de inmunización del niño, demostró la satisfacción de las usua rias respecto a esta estrategia de atención21. En la misma línea, intervenciones realizadas du rante el puerperio, en Bangladesh, Egipto y Zam bia, demostraron que implementar este tipo de estrategias aumenta el conocimiento y la cober tura de PF, incrementando así los espacios inter genésicos22-24.
En cuanto al conocimiento adquirido sobre MAC por parte de las participantes, se obser vó un incremento en el grupo de intervención, aunque es incierto cuáles de los componentes (asesoría presencial o TICs) tuvo mayor impac to. Una revisión sistemática sugiere que el ase soramiento y los recordatorios intensivos de próximas consultas o de la siguiente dosis de MAC (con o sin información educativa) pueden asociarse con una mejor adherencia de los MAC hormonales a corto plazo, en comparación con la atención habitual de PF, aunque la calidad de la evidencia es baja25. De todas formas, la imple mentación de TICs y la entrega de folletería son estrategias factibles y de bajo costo para ser in corporadas a la consulta presencial.
La elección temprana de un MAC tiene por objetivos, prevenir embarazos no planificados e intervalos intergenésicos cortos, evitando así un impacto negativo en la salud de la madre y su hijo/a. En nuestra población, los hallazgos res pecto al intervalo intergenésico superan los 60 meses recomendados para considerarse de bajo riesgo (mediana de 68 meses en el GI y 71.5 me ses en el GC)10.
En cuanto a la planificación del último emba razo ambos grupos mostraron resultados simi lares, alrededor del 45% no lo tenía planificado. Estos resultados difieren del informe de gestión del Programa de Salud Sexual y Reproductiva de la provincia de Buenos Aires, donde el 60% no tenía planificado tener ese hijo. Y respecto al uso de MAC previo al embarazo, el informe mencio nado destaca que el 70% no lo usaba, cifra simi lar a la hallada en este estudio26.
Por otro lado, los resultados del segundo in forme nacional de relevamiento epidemiológi co SIP-Gestión que analiza datos del año 2014, mostró que más del 95.4% de las puérperas del AMBA, recibieron algún MAC al alta hospitala ria18. Sin embargo, nuestros resultados muestran que solo lo recibieron alrededor del 65%.
Entre los MAC más utilizados los métodos hormonales de corta duración (pastillas anti conceptivas e inyectables) y la ligadura tubaria fueron los destacados en el grupo intervención, mientras que en el grupo control predominó el preservativo, la ligadura tubaria y el DIU. Estos datos coinciden con lo expuesto en la ENSSyR, donde los MAC más usados también fueron los mencionados en nuestra población19. En cuanto al preservativo femenino, un estudio realizado en nuestro país, reporta una alta aceptabilidad del mismo luego de ser brindada información sobre este MAC en particular y su uso correcto. Además, reporta que entre las ventajas del mis mo se encuentran: la prevención de enfermeda des de transmisión sexual, evitar embarazos no intencionales y al ser administrado exclusiva mente por las mujeres les otorga poder de deci sión y autonomía en relación a su salud sexual26. Entre nuestros hallazgos, una sola mujer refirió conocer este preservativo, lo que representa una ventana de oportunidad para implementar estrategias de difusión y conocimiento de este método en conjunto con una política pública de acceso al mismo.
Existen diferentes tipos de barreras que difi cultan el acceso a los MAC y al ejercicio pleno de los derechos sexuales y reproductivos, entre ellos personales, sociales, culturales, políticas o económicas y las vinculadas al conocimiento de los derechos (barrera epistémica)28-31. En este sentido, cuando se indagó sobre los motivos por los que no usan MAC, en la primera evaluación del GI, lo más reportado fue la imposibilidad de acceder al MAC deseado (ligadura tubaria e im plante subdérmico), lo cual se mantuvo en la segunda entrevista con las 3 mujeres que no uti lizaban postintervención, mientras que el des conocimiento se destacó en el GC. Cabe resaltar que no fueron relevadas las posibles razones por las cuales no pudieron acceder al MAC.
Se ha sugerido que la asistencia a los servi cios de salud durante el postparto puede verse condicionada por la ausencia de controles pre natales, menor edad materna, bajo nivel socioe conómico, falta de acceso a seguros de salud y falta de tiempo4-9. Por su parte, estudios sugie ren que esta barrera podría ser resuelta ante una mejor coordinación de la atención, capacidad de derivar a especialistas y capacidad de brindar servicios tangibles como la provisión de MAC32,33.
Entre las limitaciones de nuestro estudio, po demos señalar la pérdida de seguimiento del 25% del grupo intervenido. Una pérdida de esta magnitud puede influir en los resultados y tam bién genera interrogantes sobre la adherencia de las mujeres al modelo propuesto.
Por otro lado, la falta de enmascaramiento durante la evaluación del conocimiento de MAC a los 6 meses en ambos grupos podría contribuir al sesgo de medición. Por otra parte, a pesar de que el modelo propuesto se constituye como un soporte al control puerperal, no fue registrado en qué medida las mujeres asisten a otros centros de salud durante el puerperio cumpliendo con los estándares de atención sugeridos. Futuras investigaciones deberían explorar en qué me dida las mujeres acceden a controles postparto por fuera del modelo propuesto.
El modelo de atención materno-infantil facili ta la atención multidisciplinar a mujeres que se asisten en el sistema público de salud, coordi nando la atención con la asistencia del niño. Por lo tanto, sería útil una mayor integración con los servicios de atención prenatal (centros de aten ción primaria y maternidades) para fomentar la continuidad de la asistencia de la mujer.
En conclusión, la adherencia al uso y el cono cimiento sobre MAC a los 6 meses posparto fue mayor en las mujeres atendidas en el modelo de atención integrada de la madre y el niño.
La intervención en el posparto temprano con diversas estrategias de comunicación e infor mación destinada a incrementar el conocimien to sobre MAC de las mujeres, pueden ser útiles para que elijan y utilicen correctamente el mé todo que ellas consideren más adecuado.
