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PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• La neuralgia trigeminal es una condición altamente invalidante. Uno de los trata mientos con que se cuenta actualmen te es la intervención quirúrgica. En este estudio, nuestro objetivo consistió en realizar una comparación directa entre la descompresión microvascular endoscópica (DMV-E) y la descompresión microvascular (DMV-M) en el tratamiento de esta afec ción.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• Pudimos objetivar con los resultados ob tenidos que, en nuestra institución, tan to el tamaño de la craniectomía como el tiempo de internación fueron menores en el grupo endoscópico en comparación con el microscópico. Así mismo cabe remarcar que todos los pacientes presentaron mejo ría del BNI (Barrow Neurological Institute Pain Intensity Score) en el postoperatorio sin presentar diferencias estadísticas entre ambos grupos.
• En nuestra opinión La DMV-E constituye una alternativa eficaz, en relación a la ya conocida DMV-M para el tratamiento qui rúrgico mediante la descompresión neuro vascular de la neuralgia trigeminal.
La descompresión microvascular (DMV) es una técnica quirúrgica cuyo objetivo es revertir la compresión a la que se ve sometido un nervio por un elemento vascular. La misma demanda un dominio preciso tanto de la anatomía del ángulo pontocerebeloso como de sus relaciones vasculonerviosas1,2, y ha demostrado ser un pro cedimiento efectivo para su tratamiento.
La neuralgia trigeminal es una condición al tamente invalidante, cuyo curso natural ha me jorado drásticamente con el tratamiento neuro quirúrgico.
A lo largo de los años la técnica de DMV se ha ido perfeccionando a tal punto que actualmente presenta una tasa combinada de accidente cere bro vascular (ACV) y mortalidad menor del 0.3%, lo cual la convierte en un procedimiento seguro4,5.
El objetivo de este estudio fue realizar una comparación directa entre DMV-E y DMV-M en el tratamiento de la neuralgia del trigémino, en un centro asistencial monovalente argentino y cotejar nuestros resultados con los reportados en la bibliografía. Según nuestro conocimiento, no existe un estudio de similares características en Latinoamérica.
Materiales y métodos
Diseño del estudio
Se llevó a cabo un estudio de cohorte retrospectivo realizado en un centro asistencial dedicado a afección neurológica y neuroquirúrgica, incluyendo pacientes in tervenidos de neuralgia de trigémino, por un mismo ciru jano en un periodo comprendido entre 2015 al 2021 tanto por técnica microquirúrgica como endoscópica. Se divi dieron subsiguientemente los pacientes, acorde al proce dimiento quirúrgico efectuado
Este estudio ha sido aprobado por el comité de ética institucional de FLENI (número de aprobación: 1480, fe cha 21 de agosto de 2022).
Se definieron los criterios de inclusión, siendo los mis mos:
- Individuos mayores de 18 años con diagnóstico esta blecido de neuralgia trigeminal, tratada quirúrgicamente (mediante vía endoscópica o microscópica) por un mismo cirujano en nuestra institución.
- Evidencia imagenológica de conflicto neurovascular en resonancia magnética (RM) de encéfalo.
- No presentar tratamiento quirúrgico previo.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico de los datos se empleó el programa R 4.1.2 Se asumió la distribución normal de los datos en base al Teorema del Límite Central. Las variables categóricas son presentadas como frecuen cias absolutas y relativas, las variables continuas como mediana [RIQ]. Debido al escaso número de pacientes obtenidos en ambos grupos no se realizó un estudio comparativo y se expresaron únicamente los resulta dos diferenciales.
Procedimiento quirúrgico
Del total de pacientes que se presentaron en este es tudio, entre el año 2015 y 2021, 15 fueron operados bajo la modalidad microscópica de la técnica de descompresión microvascular, mientras que 16 fueron operados exclusi vamente bajo técnica endoscópica.
En cuanto a la técnica quirúrgica, al paciente se lo co loca en decúbito lateral, en posición de ¨banco de plaza¨ con cabezal de Mayfield-Kess. Utilizamos monitoreo neu rofisiológico intraoperatorio con registro de potenciales motores y sensitivos córtico-espinales, blink reflex, elec tromiografía facial y de pares craneales bajos. Se llevó a cabo una incisión lineal retroauricular. En todos los casos reportados se realizó una craniectomía suboccipital retro sigmoidea lateral con drill y gubias de Kerrison. El tamaño de las mismas se obtuvo midiendo el diámetro máximo del defecto óseo en tomografías control postoperatorias. La apertura de la duramadre se realizó mediante una inci sión en C con base hacia el seno sigmoideo (Fig. 1).
Figura 1 Técnica quirúrgica. A: Ilustración mostrando intersección de líneas X e Y para delimitación de unión transverso-sigmoidea. B: Marcación de incisión cutánea retroauricular de 3 cm. C: Craniectomía retrosigmoidea de 2.5 cm. D: Ilustración de anatomía del APC, se evidencia la Vena petrosa superior (VPS), el nervio trigémino (V), la arteria cerebelosa superior (ACS) y el nervio facial (VII)
El tiempo intracisternal se inicia con la evacuación de líquido cefalorraquídeo (LCR) de la cisterna basal. En ambas técnicas utilizamos retracción dinámica ejer cida sobre una lámina de surgicel sobre el hemisferio cerebeloso. Una vez identificadas las estructuras ner viosas se realiza una cuidadosa disección de la estruc tura vascular causante del conflicto en cuestión y se descomprime el nervio colocando una lámina de teflón interpuesta entre éste y el elemento vascular en con tacto con el mismo (Fig. 2).
Figura 2 Descompresión microvascular del nervio trigémino, comparación visión técnica microscópica y endoscópica. A: Anatomía del complejo vasculonervioso superior. B: Visión microscópica de conflicto neurovascular entre el nervio trigémino (V) y la arteria cerebelosa superior (ACS). C: Visión endoscópica de conflicto neurovascular entre el V y la ACS. Se puede observar inmediatamente superior a estos, la vena petrosa superior (VPS) y el nervio facial (VII). D. Se evidencia descompresión nerviosa mediante colocación de teflón interpuesto entre V y ACS
En ambos casos (DMV-E y DMV-M), el cierre de la dura madre se ejecuta con puntos de seda. El cierre del defecto óseo se hace con polimetilmetacrilato (PMMA).
Resultados
Se obtuvieron un total de 31 pacientes los cuales fueron divididos en dos grupos: Grupo M correspondiente a 15 (49% - 15/31) pacientes abordados con técnica microscópica y Grupo E, con 16 (51%-16/31) pacientes intervenidos con técnica endoscópica.
Características de los pacientes
Las características demográficas de los pa cientes incluidos en este estudio se detallan en la Tabla 1.
En ambos grupos, existe una mayoría de mu jeres, 69% (11/16) en el grupo endoscópico (E) y 67% (10/15) en el grupo microscópico (M). La edad promedio de los pacientes sometidos a ci rugía es de 47 años para el grupo endoscópico y 49 para el grupo microscópico (DS 11.98).
Ambos grupos recibían tratamiento farmaco lógico al momento de ser intervenidos quirúrgi camente. Luego de la cirugía descompresiva el 75% (12/16) del grupo endoscópico y 40% (6/15) del grupo microscópico abandonó la medicación. Del 42% (13/31) que mantuvo medicación cabe aclarar que disminuyeron el número de fármacos a uno solo en todos los casos menos en el 9.7% (3/31) que disminuyeron a dos fármacos.
En lo que respecta al período comprendido entre el inicio de síntomas y la cirugía pasaron en promedio 6 años.
Complicaciones
Las complicaciones postoperatorias se deta llan en la Tabla 2.
La tasa de complicaciones fue muy baja y no hubo mortalidad reportada en ninguno de los dos grupos. No se observaron complicacio nes cardiológicas o ACV en el grupo sometido a DMV-E, pero si se constató un paciente del gru po M que presentó como complicación mayor un bloqueo auriculoventricular de tercer grado, interpretado como secundario a reflejo trigémi no-vagal, con requerimiento de colocación de marcapasos.
Ninguno de los pacientes tanto en el grupo E como en el M presentó parálisis facial. La hi poestesia facial transitoria, como complicación secundaria a la intervención, se vio en cinco pa cientes del grupo E (31% - 5/16) y en seis casos del grupo M (40% - 6/15).
Resultados de eficacia postoperatoria
Los resultados de los hallazgos operatorios se encuentran reflejados en las Tablas 3 y 4. El tiempo de internación de los pacientes de am bos grupos fue relativamente breve. No obs tante, se evidenciaron diferencias, siendo el tiempo medio de internación de los pacientes del grupo E de 2.43 días (DE 0.51) en compara ción con el de los pacientes del grupo M, cuya internación tuvo un promedio de 4.46 días (DS 2.43). En lo que respecta al procedimiento quirúrgico, se constataron diferencias entre la mediana del tamaño de la craniectomía en el grupo M (3,70 cm [3.15, 4.00]), con respecto a la del grupo E (2.50 cm [2.50, 2.62]). En cuanto al tiempo medio de cirugía entre ambos procedi mientos, no se evidenciaron diferencias des tacables entre ambos procedimientos (grupo E 118 minutos [100, 152] vs grupo M 120 minutos [114, 142]).
Todos los pacientes presentaron mejoría del dolor neurálgico en el postoperatorio. Los resul tados de control de BNI postoperatorio durante el seguimiento en consultorios no demostraron diferencia alguna entre ambos grupos, consta tándose remisión completa de la sintomatolo gía preoperatoria en el 81% de los pacientes so metidos a DMV-E y el 80% de los intervenidos a través de la DMV-M. Un alivio significativo, pero no completo de la sintomatología inicial, fue evidenciado en el 12% de los casos del grupo E y 13% del grupo M. Ningún paciente en ambos grupos postoperatorios presentó un BNI de 4 o 5 puntos.
Como fue mencionado previamente, todos los pacientes de esta serie, antes de ser interveni dos quirúrgicamente requerían de la combina ción de varios fármacos, como carbamazepina, amitriptilina, oxcarbazepina o clonazepam para el control de sus síntomas, los cuales en ningún caso habían remitido en forma completa. Luego de la cirugía, el 75% de los individuos del grupo E y 40% del grupo M no requirieron tratamiento farmacológico. Al margen de estos datos alen tadores, no hubo grandes diferencias desde el punto de vista estadístico entre ambos grupos.
Discusión
Los hallazgos más importantes del presente estudio fueron la diferencia entre el grupo E y el grupo M en relación con el tiempo de inter nación y el tamaño de la craniectomía, siendo ambos menores en el grupo E.
El hecho de que el tamaño de la craniectomía fuese menor en el grupo E que en el grupo M (2.50 cm vs. 3.70 cm) podría explicarse por el hecho de que el microscopio presenta ciertas limitaciones para la visualización de estructu ras profundas y en consecuencia depende de una craniectomía de mayor tamaño. A esto se agrega una mayor necesidad de retraer el cere belo para acceder a la cisterna del ángulo pon tocerebeloso. El endoscopio permite aproximar el foco y la fuente de luz directamente sobre la estructura a tratar. Este detalle, sumado a la utilización de ópticas anguladas de 30 y 45 grados, que permiten la visualización de áreas generalmente ocultas para el microscopio, lo hacen particularmente útil para delimitar los puntos de conflicto vascular.
Una craniectomía de menor tamaño cons tituye un beneficio para el paciente debido a que, como ha sido informado, el tamaño de la craniectomía es uno de los principales facto res involucrados en la cefalea post craniecto mía. Dicha complicación es bien conocida en los abordajes por vía retrosigmoidea23-27. Si bien ésta no se ha evidenciado en ningún paciente de nuestra serie, por lo acotado de la misma, si ha sido reportada en series casos más numerosos28, siendo menor la incidencia en aquellos opera dos por vía endoscópica. La lesión de los nervios occipitales ha sido propuesta como la principal etiología de dicha complicación, siendo ésta fa vorecida en primera instancia por el tamaño de la craniectomía, las incisiones cutáneas amplias y una mayor disección de los músculos inserta dos en el cráneo23.
En lo que respecta a otras complicaciones postoperatorias como la hipoestesia y pareste sias faciales transitorias, se vio que cinco casos del grupo E (31% - 5/16) y seis del grupo M (40% - 6/15) presentaron hipoestesia facial en el posto peratorio, mientras que dos individuos de cada grupo (12.5% - 2/16 E, y 13.3% - 2/15 M) manifes taron parestesias postoperatorias. Los reportes acerca de esta complicación en series de mayor volumen muestran que generalmente ocurre en un pequeño porcentaje del total de pacien tes (1.64% - 22/1336 pacientes reportados según Barker, F. et al)3.
En cuanto a la parálisis facial, es importante destacar que ningún individuo tanto en el gru po endoscópico como el microscópico presentó esta complicación.
Otro dato interesante, es el menor tiempo de internación que requirieron los pacientes ope rados por vía endoscópica (2.43 días (DS 0.51)) con respecto a aquellos operados por vía microscópica (4.46 días (DS 2.43)). Consideramos que esto puede estar relacionado al menor ta maño de craniectomía (y de incisión) utilizado en los pacientes operados por vía endoscópica. Una menor estadía hospitalaria, no sólo impacta favorablemente en el paciente al disminuir las complicaciones asociadas a la internación sino también en lo que respecta a los costos de in ternación.
Por último, en cuanto a la eficacia de ambas técnicas para el control sintomático, no se ob tuvieron diferencias destacables entre ambas, dato que se asemeja a lo evidenciado en la lite ratura5. Se puede mencionar que previo a la in tervención, todos los pacientes se encontraban bajo tratamiento con múltiples fármacos que controlaban en forma parcial la sintomatología que los aquejaba. Posterior a la descompresión quirúrgica, todos los individuos presentaron me joría del dolor neurálgico en el postoperatorio. Solamente un 12% (2/16) de los casos en el grupo E y 13% (2/15) en el grupo M persisten sintomá ticos, mientras que 81% (13/16) de los sujetos del grupo E y un 80% (12/15) de los sujetos del grupo M remitieron absolutamente su sintomatología.
Ningún paciente en ambos grupos postoperato rios presentó BNI de 4 o 5 puntos.
Los hallazgos de este estudio deben ser con templados teniendo en cuenta algunas limita ciones. La primera de ellas, está relacionada al hecho de que se cuenta con un número limitado de pacientes (n=31), lo cual reduce las posibili dades de extrapolar los resultados a la población general y además imposibilita el reporte de al gunas complicaciones postoperatorias como la cefalea post craniectomía. Dicha complicación no se ha evidenciado en ningún paciente de nuestra serie, pero ha sido reportada en series más grandes28. Como segunda limitación consi deramos la modalidad retrospectiva de nuestro estudio, siendo necesarios posteriores estudios de mayor tamaño y prospectivos a fin de profun dizar en este tema.
En conclusión, la DMV-E constituye una al ternativa interesante a la ya conocida DMV-M para el tratamiento quirúrgico mediante des compresiva neurovascular de la neuralgia trigeminal, por requerir menores dimensiones en la incisión cutánea y tamaño de la craniecto mía, otorgando una visión más acabada de la anatomía del lecho quirúrgico y acortando el tiempo de internación lo cual no solo implica un riesgo para el paciente sino que también re presenta un gasto mayor a afrontar por parte de la institución.
