Espanhol (pdf)
Artigo em XML
Referências do artigo
Tradução automática
Enviar este artigo por email
Citado por SciELO 
Similares em
SciELO 
Permalink
El trasplante de pulmón bilateral es el trata miento de enfermedades pulmonares en etapa terminal. Sin embargo, en Argentina, los pacien tes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) avanzada pueden recibir trasplan te de un solo pulmón debido a la escasez en la disponibilidad de órganos. Las complicaciones más frecuentes de esta técnica quirúrgica son la hiperinsuflación aguda del pulmón nativo y las alteraciones del diafragma1. Ambas situaciones pueden conducir a resultados negativos, espe cialmente cuando la hiperinsuflación pulmonar dinámica desplaza el mediastino y comprime el pulmón injertado, predisponiendo a atelectasias e insuficiencia respiratoria2. Por lo general, las pruebas de respiración espontánea (SBT) para evaluar la desvinculación de la ventilación me cánica se realizan diariamente; cuando fallan, se retrasa el proceso y es necesario diagnosticar la causa de esta falla.
Actualmente se utilizan la presión de oclusión en el primer milisegundo (P0.1) y la presión de oclusión (Pocc) como pruebas diagnósticas del esfuerzo respiratorio, pero en casos de sistemas respiratorios asimétricos, estas pruebas proba blemente no reflejen la situación real. Reconocer y cuantificar la distribución del volumen pulmo nar y su comportamiento dinámico, así como la capacidad del diafragma para desarrollar fuerza, es un desafío. Sin embargo, a través de la tomo grafía de impedancia eléctrica (TIE) es posible apreciar, de forma no invasiva, la distribución del volumen pulmonar, las constantes de tiem po, el índice de heterogeneidad y los espacios silentes3. Además, mediante ecografía (US) es posible observar la capacidad de contracción y el grosor del diafragma. Hasta donde sabemos, no hay informes sobre el uso de TIE y US durante el proceso de desvinculación en pacientes con EPOC y con trasplante de un solo pulmón e hi perinsuflación del pulmón nativo. El objetivo de esta comunicación es presentar un caso en el que se utilizó monitorización avanzada para determinar las causas del fracaso de la desvincu lación en un paciente con EPOC y con trasplante unipulmonar.
Caso clínico
Hombre de 67 años, EPOC Gold D, enfisematoso, con re querimientos de oxigenoterapia crónica domiciliaria y en rehabilitación pulmonar durante cuatro años. Ingresó a la unidad de cuidados intensivos (UCI) en el postoperatorio de trasplante de pulmón izquierdo, hemodinámicamente estable, requiriendo ventilación mecánica invasiva (VMI). Al ingreso, la radiografía simple de tórax y la tomografía computarizada (TC) mostraron menor expansión del he mitórax izquierdo e hiperinsuflación aguda del pulmón nativo. Luego de la admisión en la UCI, el paciente estaba bajo sedación profunda con ventilación protectora pul monar. Ante la probabilidad de VMI prolongada, se rea lizó traqueotomía precoz. El día 9 se observó disfunción primaria del injerto con relación PaO 2 /FiO 2 de 204 mmHg y atelectasia del pulmón trasplantado. Esta complicación llevó a una hipoxemia grave con requerimientos de FiO 2 del 100%. Debido a la hipoxemia refractaria, se adminis tró óxido nítrico inhalado como puente a la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Al día 18 se reti ró la ECMO y se inició el proceso de desvinculación de la ventilación mecánica. El día 20, se realizaron SBT con tubo en T y oxígeno suplementario.
Tras varios SBT fallidos y descartando otras causas de fracaso4, se utilizaron TIE (módulo de tomografía de im pedancia eléctrica Fluxmed®) y US (ecógrafo M-Turbo™) en tres situaciones diferentes para determinar las causas del fracaso del destete: ventilación controlada por pre sión continuamente espontánea, (PC-CSV), presión posi tiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y ventilación espontánea con pieza de tubo en T. La primera medición, en adelante denominada tiempo 0 (T0), se realizó en po sición semi-Fowler en PC-CSV, presión inspiratoria de 7 cmH 2 O y presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 5 cmH 2 O, FiO 2 30% y duró 15 min, determinados por la tolerancia del paciente (Tabla 1).
Tabla 1 Mediciones de ecografía, tomografía por impedancia eléctrica, Presión de oclusión de la vía aérea y presión de oclusión en los primeros 100 milisegundos en Tiempo 0, Tiempo 1 y Tiempo 2
Después de cada medi ción, se tomaron 10 min para volver a la situación de refe rencia. El Tiempo 1 (T1) se realizó durante 15 min en CPAP 5 cmH 2 O, FiO 2 30% y el Tiempo 2 (T2), 15 min con 3 L/m de oxígeno suplementario y sin PEEP. Cabe señalar que tomamos T0 como base para las mediciones posteriores.
Las mediciones de TIE permitieron corroborar la hipe rinsuflación pulmonar y los resultados de la US explica ron las causas que contribuyeron al fracaso del destete. Se utilizaron múltiples estrategias, con el objetivo de au mentar la elastancia del pulmón nativo, pero las SBT no tuvieron éxito.
Discusión
Después del trasplante de pulmón, se espera que mejore la actividad mecánica del diafragma debido a la restauración de su curvatura normal secundaria a la reducción del volumen pulmo nar. En este caso se observó mediante ecogra fía una función asimétrica de ambos diafrag mas, pero una capacidad disminuida del lado trasplantado para desarrollar fuerza, similar a otros hallazgos ya reportados en la literatura5. Por otro lado, el grosor normal del diafragma en hombres adultos oscila entre 0.12 y 0.22 cm6. En este caso observamos una reducción del grosor del diafragma izquierdo (pulmón trasplantado) (Tabla 1), estas características pueden atribuirse al proceso quirúrgico y su posterior inflamación local. La situación crítica y los días de VMI no afectaron al diafragma correspondiente al pul món nativo. A pesar de estas diferencias, se con servaba la contractilidad de ambos músculos, aunque el músculo del lado trasplantado pre sentaba valores de TFdi por encima de lo normal en PC-CSV y CPAP (valor de referencia 20-35%). En cambio, en el lado nativo se encontraron valores cercanos a la respiración en reposo. Aun que no es posible establecer una correlación con la fuerza ejercida por los músculos medidos, el diafragma del pulmón trasplantado pareció pre sentar mayor actividad en el momento de la medición. Esto último puede deberse a la ma yor carga elástica del colapso que sufre el pulmón trasplantado por la actividad vicariante del pulmón nativo. El diafragma del pulmón nativo mantuvo su actividad habitual ya que no se mo dificó su situación previa al trasplante7.
Los pacientes con EPOC trasplantados de un solo pulmón presentan una distribución desigual del volumen a favor del pulmón trasplantado8. Sin embargo, este paciente mostró lo contrario, probablemente debido a la hiperinsuflación y al comportamiento vicariante del pulmón nativo. La TIE mostró falta de homogeneidad, con dife rencias en la distribución del volumen, diferen tes constantes de tiempo9 y atrapamiento aéreo (Fig. 1, T0 Paneles B).
Figura 1 Figura 1. 1/T0. Mediciones con tomografía de impedancia eléctrica basal y ecografía diafragmática (T0). Panel A: La figura anterior muestra la variación del engrosamiento del diafragma del pulmón trasplantado en la fase inspiratoria y espiratoria del ciclo respiratorio. Luego se calculó la fracción de engrosameinto (TFdi). A continuación, se muestra la variación del engrosamiento del diafragma del pulmón nativo en las fases inspiratoria y espiratoria. Luego se calculó la fracción de engrosamiento (TFdi) Panel B: La figura anterior muestra las curvas de cambio de impedancia con el tiempo en cada ciclo respiratorio de ambos pulmones como unidades independientes (color rojo = pulmón derecho, color azul = pulmón izquierdo). En la siguiente figura se muestran las constantes de tiempo por píxel de ambos pulmones (la imagen del lado izquierdo corresponde al pulmón derecho y la imagen del lado derecho corresponde al pulmón izquierdo) Figura 1. 2/T1. Mediciones con tomografía de impedancia eléctrica y ecografía diafragmática en el Tiempo 1 (T1). Panel A: La figura anterior muestra la variación del engrosamiento del diafragma del pulmón nativo en la fase inspiratoria y espiratoria. Luego se calculó la fracción de engrosamiento. A continuación, se muestra la variación del engrosamiento del diafragma del pulmón trasplantado en las fases inspiratoria y espiratoria. Luego se calculó la fracción de engrosamiento Panel B: La figura anterior muestra las curvas de cambio de impedancia a lo largo del tiempo en cada ciclo respiratorio de ambos pulmones por separado (color rojo = pulmón derecho, color azul = pulmón izquierdo). En la siguiente figura se muestran las constantes de tiempo por píxel de ambos pulmones (la imagen del lado izquierdo corresponde al pulmón derecho y la imagen del lado derecho corresponde al pulmón izquierdo) Figura 1. 3/T2. Mediciones con tomografía de impedancia eléctrica y ecografía en el Tiempo 2 (T2). Panel A: La figura anterior muestra la variación del engrosamiento del diafragma del pulmón nativo en las fases inspiratoria y espiratoria. Luego se calculó el porcentaje de engrosamiento (TFdi). A continuación, se muestra la variación del engrosamiento del diafragma del pulmón trasplantado en las fases inspiratoria y espiratoria. Luego se calculó el porcentaje de engrosamiento (TFdi) Panel B: La figura anterior muestra las curvas de cambio de impedancia con el tiempo en cada ciclo respiratorio de ambos pulmones como unidades independientes (color rojo = pulmón derecho, color azul = pulmón izquierdo). En la siguiente figura se muestran las constantes de tiempo por píxel de ambos pulmones (la imagen del lado izquierdo corresponde al pulmón derecho y la imagen del lado derecho, al izquierdo)
Cabe señalar que los valores de P.01 y Pocc no se asocian con un aumento significativo de la presión muscular o del impulso central (Tabla 1). Con estos datos, y conociendo la asimetría entre ambos diafragmas, optamos por la SBT con tubo en T, ya que favorecía la homogeneidad ventila toria y disminuía las constantes de tiempo pul monar nativas.
El objetivo del trasplante de pulmón es me jorar la calidad de vida y las tasas de supervi vencia. Sin embargo, aún no pudimos lograr la desvinculación de la VMI en este paciente, con la consiguiente disminución de su calidad de vida. Quizás un abordaje integral desde el momento de la obtención de pulmones de do nantes multiórganos pueda aumentar la disponibilidad de pulmones para trasplante, la po sibilidad de trasplantes bipulmonares y evitar estos casos10.
La monitorización avanzada es útil y podría ayudar a diagnosticar las causas del fracaso en la desvinculación de la ventilación mecánica en casos de heterogeneidad pulmonar. Sin embar go, se requieren más estudios para determinar la utilidad clínica de estas herramientas en pa cientes trasplantados de un solo pulmón.
