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El divertículo de Meckel (DM) es la anomalía congénita más extendida del tracto gastrointes tinal, sin embargo, es una afección indolente ya que solo entre un 4-9% de los pacientes expe rimentan algún síntoma, especialmente en la edad adulta1. Es por lo anterior que el diagnós tico de un DM suele hacerse ya sea durante una laparotomía realizada por otro motivo o como hallazgo imagenológico incidental2. La inflama ción de un DM es una condición poco frecuente y se cree que es producida por la obstrucción de la base por torsión, enterolitos o tejido inflama torio. Se presenta clínicamente con dolor abdo minal agudo y puede provocar una perforación del intestino3.
Caso clínico
Se describe el caso de un hombre de 65 años, con antecedentes patológicos de hipertensión arterial y tabaquismo, ingresó derivado de otra institución con diagnóstico de abdomen agudo, refiriendo cuadro de aproximadamente 48 horas de dolor en hemiabdomen inferior que no cedía con analgésicos comunes, asociado a náuseas. Al examen físico de ingreso presentó signo de Blumberg positivo, por lo cual se decidió complementar estudio con hemograma, evidenciando leucocitosis de 18 320 mm³ y neutrofilia de 85%. Se realizó además tomografía computarizada (TC) de abdomen con contraste endovenoso donde se encontró a nivel de hipogastrio, en línea media abdominal, imagen sacular de 52 x 41 mm dependiente de asa de íleon terminal (Fig. 1 flecha roja en A y C), con contenido en patrón de miga de pan (Fig. 1 estrellas verdes en A y C), la misma presentaba realce periférico, rarefacción de la grasa adyacente y en raíz del mesenterio, hallazgos que se relacionaron a diverticuli tis de Meckel, observándose además neumoperitoneo y líquido libre en cavidad abdominal, por lo que se con sideraron signos de peritonitis asociados (Fig. 1 flechas amarillas en A y B).
Figura 1 A nivel de hipogastrio, en línea media, se visualiza imagen sacular de 52 mm x 41 mm con contenido en patrón de “miga de pan” (estrellas verdes en A y C), dependiente de asa de íleon (flecha roja en A y C). Se identifica además líquido libre interasas con burbujas aéreas (flechas amarillas en A y B)
Se realizó cirugía laparoscópica que evidenció un pro minente divertículo dependiente de intestino delgado, localizado a 25 cm de la válvula ileocecal (Fig. 2 D), el cual se encuentra perforado (Fig. 2 P) por lo que se procedió a la realización de enterotomía de aproximadamente 5 cm de intestino delgado y confección de anastomosis latero-lateral con sutura mecánica, previo lavado de la cavidad abdominal y finalmente cierre de la pared abdominal.
Figura 2 Se visualiza a 25 cm de la válvula ileocecal gran divertículo prominente desde intestino delgado (D), el cual se encuentra perforado (P)
La anatomía patológica describió pieza de segmentec tomía de intestino delgado con lesión de aspecto sacular, que midió 35 x 25 mm, la cual tras los cortes histológicos de su pared mostraron ulceración de la mucosa y sub mucosa e inflamación aguda en la serosa, sin alteración significativa de la pared entérica alejada a la lesión. Dicha descripción confirmó el diagnóstico de diverticulitis de Meckel perforada, propuesto por imágenes previamente descritas.
Discusión
El divertículo de Meckel afecta al 2% de la po blación general, constituyendo la anomalía con génita más común del tracto gastrointestinal4. Consiste en la obliteración aberrante del con ducto onfalomesentérico, que hasta la semana 9 de gestación comunica el saco vitelino con la luz intestinal, posterior a lo cual generalmente se cierra. El DM por lo tanto es el remanente pro ximal de dicho conducto y se ubica en el borde antimesentérico del íleon, a una distancia entre 15 a 120 cm de la unión íleo-cecal, variando se gún la edad del paciente4.
No se conoce una predisposición de género, sin embargo, los divertículos sintomáticos se han encontrado más frecuentemente en hom bres que en mujeres5,6. La existencia del DM suele ser asintomática, describiéndose sinto matología asociada generalmente ante la pre sencia de complicaciones, en la bibliografía se habla de aproximadamente un 20% asociado a diverticulitis y un 15% a perforación intes tinal7. La clínica por lo tanto se acompaña de dolor abdominal, fiebre, vómitos, hemorragia de vías digestivas, obstrucción (signo de las heces o patrón en miga de pan que es conse cuencia de las estasis del contenido de intesti no delgado)7,8; aunque estos síntomas y signos pueden observarse en otro tipo de enfermeda des incluso más frecuentes, como la enferme dad inflamatoria intestinal, apendicitis aguda o úlcera péptica, lo que puede dificultar su co rrecto diagnóstico2,5.
A pesar de no ser nuestro caso, ante un cua dro de abdomen agudo, el primer estudio a rea lizar es la ecografía, en donde un divertículo de Meckel inflamado aparece como una imagen sa cular no compresible, de paredes gruesas en la fosa ilíaca derecha o la pelvis, en comunicación con el intestino delgado, asociado a cambios in flamatorios mesentéricos circundantes; sin em bargo, estas características a menudo simulan las de la apendicitis aguda, lo que comúnmente conduce a un diagnóstico erróneo5,7.
En la Tomografía computarizada resulta difí cil diferenciar el DM del intestino delgado nor mal en pacientes asintomáticos. Sin embargo, en caso de complicaciones, la tomografia es el me jor estudio a realizar2. El DM se visualiza como una estructura tubular o sacular ciega que sur ge del borde antimesentérico del íleon terminal, de paredes gruesas que realzan con el contraste endovenoso, localizado en fosa ilíaca derecha o periumbilical, y en caso de proceso inflamatorio asociado se acompaña de estriación de la grasa mesentérica adyacente5; además se pueden en contrar hallazgos que sugieran complicaciones avanzadas, como lo son las colecciones o abscesos e incluso neumoperitoneo, lo cual se relaciona con perforación, como ocurrió en el caso descrito5,6.
Como diagnósticos diferenciales de la diver ticulitis de Meckel se encuentra la apendicitis aguda, diverticulitis colónica y enfermedad pél vica inflamatoria en pacientes femeninas3. Me diante métodos de imagen, principalmente la tomografía, ante un proceso inflamatorio loca lizado en hemiabdomen inferior, con la eviden cia de un apéndice cecal sin hallazgos inflama torios, se podría sospechar una diverticulitis de Meckel dentro de los diagnósticos posibles; este mismo razonamiento es útil para descartar la diverticulitis de causa colónica1,7.
Se describen otro tipo de métodos diagnósti cos no invasivos, como la exploración con per tecnetato de tecnecio-99m, la enterografía por tomografía o Resonancia magnética, sin embargo, estos están reservados a la detección del di vertículo de Meckel no complicado2.
El tratamiento del divertículo de Meckel sin tomático o complicado es quirúrgico, mediante resección abierta o laparoscópica del divertículo, siendo el método más común a realizar la resec ción intestinal del lugar afectado, con anasto mosis segmentaria, como se realizó en nuestro caso2,3.
A pesar de que la diverticulitis de Meckel es una entidad rara, su reconocimiento temprano y oportuno es importante, ya que, al descartar otras entidades más frecuentes, sigue siendo un diagnóstico diferencial de dolor abdominal agu do y sus complicaciones igualmente graves, por lo que con la ayuda de los hallazgos tomográfi cos y una sospecha diagnóstica precoz, permiti rán una pronta atención quirúrgica dirigida, lo cual será de gran ayuda para el pronóstico favo rable del paciente.
