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PUNTOS CLAVE
• El sarcoma sinovial es un tumor raro, con una incidencia de 1-3 casos por millón. Es más frecuente en adultos menores de 30 años. Se desarrolla con más frecuencia en las extremidades. Los resultados oncológicos son diferentes entre las series publicadas.
• Los resultados oncológicos de este estudio se encuentran dentro de la media de los publicados internacionalmente y es el primero que aborda este tipo de afección en la población nacional. Encontramos dos factores de mal pronóstico: el grado histológico y la presencia de metástasis.
El sarcoma sinovial obtiene su nombre de los primeros reportes de la enfermedad, debido a la semejanza histológica con el tejido sinovial en desarrollo. Sin embargo, esta neoplasia no tiene su origen en el tejido sinovial1, ya que es un tu mor maligno de estirpe mesenquimática2.
En cuanto a las características histológicas, se describen 3 subtipos: monofásico (epitelial o fusiforme), bifásico (combinación en diferentes proporciones de células epiteliales y fusiformes) y pobremente diferenciado.
El sarcoma sinovial posee una transloca ción patognomónica t(X;18)(p11.2;q11.2) que lleva a la fusión del gen SS18 con uno de los tres genes SSX (en 2/3 de los casos SS18 se halla fusionado a SSX1, a SSX2 en la mayoría de casos restantes y raramente, a SSX4)3. Hay co rrelación entre el gen de fusión y el subtipo histológico: casi todos los sarcomas sinoviales bifásicos tienen el gen de fusión SS18-SSX1, y casi todos los sarcomas sinoviales que poseen el gen de fusión SS18-SSX2 muestran una his tología monofásica4.
Este tipo de neoplasias también tiene carac terísticas imagenológicas distintivas. La tomo grafía computarizada suele mostrar una masa bien circunscrita, con áreas puntiformes de calcificación periférica. Por otro lado, la resonancia magnética, que es el estudio de elección, eviden cia un patrón de triple señal en la secuencia T2 (hipointenso, isointenso e hiperintenso) y una hiperintensidad en T15.
Se trata de un sarcoma raro, con una inciden cia de 1-3 casos por millón de habitantes, repre sentando del 5-10 % de todos los sarcomas de partes blandas1-4,5-13. Los sarcomas sinoviales son más frecuentes en adolescentes y adultos menores de 30 años1,6,10,13,14, aunque también se presentan en pacientes de mayor edad. Este tipo de neoplasias se desarrolla en cualquier parte del cuerpo, sin embargo las extremidades son el lugar más frecuente de aparición (80% surgen en la extremidades y 20% en otras localizaciones: 8% tronco, retroperitoneal/abdominal 7%, cabe za y cuello 5%)10.
La resección oncológica es el tratamiento de elección en la enfermedad localizada, que puede asociarse al uso de quimioterapia o de radioterapia (adyuvante o neoadyuvante). Actualmente hay evidencia de que la angiogénesis juega un rol fundamental en la progresión tu moral del sarcoma sinovial, por lo que agentes antiangiogénicos podrían ser de utilidad en su tratamiento9. Incluso con una translocación pa tognomónica, hoy se encuentran en estudio las alteraciones epigenéticas que el gen de fusión SS18-SSX produce en las células tumorales, para eventualmente desarrollar terapias más especí ficas3.
Los resultados oncológicos y los factores pro nósticos varían entre las series publicadas. Es por ello que el objetivo de nuestro estudio fue analizar los resultados de un grupo de enfermos con sarcoma sinovial tratados quirúrgicamente y determinar (1) tasa de supervivencia global y (2) libre de eventos, (3) tasa de recurrencia local y (4) factores de riesgo oncológicos.
Materiales y métodos
Se llevó a cabo un estudio observacional, analítico, retrospectivo de cohorte para evaluar la supervivencia, recurrencia local, metástasis y factores pronósticos en pacientes con diagnóstico de sarcoma sinovial, tratados entre el 1 de enero de 2002 y el 31 de diciembre de 2018, en un hospital universitario de tercer nivel de compleji dad. La atención médica de los pacientes está registrada en forma centralizada en un repositorio de datos infor matizado, que incluye una historia clínica electrónica (HCE) única por persona digitalizada desde el año 2006.
El estudio recibió previa aprobación por parte del co mité de ética de la institución, quienes dispensaron de la presentación de consentimiento informado por su carác ter retrospectivo y dado que se anonimizaron los datos mediante el uso de una base de datos anónima y almace nada en la computadora del sector de ortopedia oncológi ca, con una clave para su ingreso solo compartida con los investigadores principales del estudio.
Los criterios de inclusión del estudio fueron: diagnós tico de sinoviosarcoma o sarcoma sinovial confirmado por anatomía patológica a través de un patólogo espe cializado en tumores musculoesqueléticos (se clasificó a los tumores de acuerdo a la clasificación de la Orga nización Mundial de la Salud para tumores óseos y de partes blandas). El tratamiento primario fue la cirugía de conservación de miembro y el seguimiento mínimo de 24 meses.
Se excluyeron aquellos que reportaron pérdida de se guimiento, tratados inicialmente con amputaciones pri marias o resecciones no planeadas en nuestro centro o resecciones planeadas en otro centro.
A través de la base de datos del equipo de ortopedia oncológica de recolección prospectiva se accedió al regis tro de aquellos diagnosticados con sarcoma sinovial en el periodo determinado para el estudio y se recolectó de la historia clínica electrónica los datos relevantes para la investigación.
Análisis estadístico
Se analizó la supervivencia global mediante el método de Kaplan Meier, siendo el tiempo transcurrido (meses) desde la cirugía al último seguimiento o muerte. La supervivencia libre de eventos también se analizó mediante el mé todo de Kaplan Meier, siendo el tiempo trans currido (meses) desde la cirugía al último se guimiento o muerte o metástasis o recurrencia local. Por otro lado, la recurrencia local se ana lizó mediante el método de riesgo competitivo, siendo el tiempo transcurrido (meses) desde la cirugía al último seguimiento o recidiva. Se empleó el modelo de regresión logística de Cox para identificar factores independientes que afectan la supervivencia.
Los cálculos se realizaron con el software Stata versión 16 y se consideró un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo.
Resultados
Se identificaron 47 pacientes con diagnóstico de sinoviosarcoma, de los cuales 4 fueron exclui dos por no cumplir con los criterios de inclusión, quedando 43 pacientes para el análisis. El 55.8% (n: 24) fue de sexo femenino, con una edad pro medio al diagnóstico de 31 años (DS 19). El resto de las características demográficas de la serie se pueden encontrar en la Tabla 1.
La supervivencia global fue de 90% (IC95%: 76-96%) a los 2 años y 67% (IC95%: 49-80%) a los 5 años (Fig. 1).
Figura 1 Curva de supervivencia global según método de Kaplan Meier. Supervivencia global: 90% a los 2 años (IC95%: 76- 96%) y 67% a 5 años (IC95%: 49-80%)
En lo referente a la supervivencia libre de eventos a los 2 años fue del 68% (IC95% 51-80%) y a los 5 años del 48% (IC95% 32-52%. (Fig. 2).
Figura 2 Curva de supervivencia libre de eventos según método de Kaplan Meier. Supervivencia libre de eventos: 68% a los 2 años (IC95%: 51-80) y 48% a 5 años (IC95%: 32-52%)
Se documentaron un total de 9 pacientes que presentaron una recurrencia local, siendo el riesgo de recurrencia local a los 2 años del 9% (IC95% 3-25%) y a los 5 años de 25% (IC95% 13-46%) (Fig. 3). En 5 de los 9 pacientes (55%) se realizó una nueva resección oncológica (cirugía de conservación de miembro), 3 debieron ser so metidos a una cirugía radical (2 amputaciones infrapatelares y 1 desarticulación), 1 recibió tra tamiento médico de segunda línea por presentar un estadio avanzado de enfermedad.
Figura 3 Curva de recurrencia local analizada por el método de riesgos competitivos. 9% a los 2 años (IC95%: 3-25) y 25% a los 5 años (IC95%: 13-46)
En el análisis de variables relacionadas con la supervivencia se encontró que el grado histoló gico (alto grado) y la presencia de metástasis se asociaron a un peor pronóstico de forma esta dísticamente significativa p < 0.05. Con respecto a la recurrencia local se encontró una tendencia negativa en relación a la supervivencia, pero no estadísticamente significativa (p = 0.12) (Fig. 4).
Discusión
El sarcoma sinovial es un tumor maligno de ori gen mesenquimático de muy baja frecuencia. El objetivo de nuestro estudio fue, en un grupo de pa cientes con dicha enfermedad y tratados quirúrgi camente con cirugía de conservación de miembro, determinar la supervivencia global, la superviven cia libre de eventos, el riesgo de recurrencia local e identificar factores pronósticos oncológicos.
Si comparamos con las series de otros estu dios monocéntricos, la serie del Royal Mardsen Hospital1 reporta que su mediana de superviven cia fue de 22 meses. Por otro lado, la serie del Instituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumo ri11 reporta 64.3% de supervivencia global a los 5 años, en similar a la aquí presentadaque fue del 67% (IC95%: 49-80%). En cambio, su superviven cia libre de eventos a 5 años fue de 36.8%, menor que la informada por nuestro grupo: 48% (IC95% 32-52%). Su tasa de recurrencia local a los 5 años fue de 34.9%, algo mayor que el 25% de nues tro estudio (IC95% 13-46%). El Istituto Ortopedico Rizzoli12, ha presentado su serie con resultados de supervivencia global de 68% y de 58% libre de eventos a 5 años. De acuerdo a la evidencia publicada, nuestros resultados se encuentran en línea con los de otras poblaciones.
En estudios multicéntricos como el de Tras sard y col.6, se presenta una supervivencia global a los 5 años de 62.9%. El de Krieg y col.13 comunica una supervivencia global a los 5 años de 74.2%. Por último, el estudio de Sultan y col.15 tiene una supervivencia global a los 5 años de 66%.
Del análisis de nuestro trabajo se desprende que el grado histológico y la presencia de me tástasis son dos factores de mal pronóstico que afectan significativamente la supervivencia de los pacientes (Tabla 2). Otros estudios1,6,11-13,15 señalan a la edad mayor a 35 años, al no uso de quimioterapia, sexo masculino, tamaño tumo ral, localización del tumor primario en el tron co, subtipo histológico monofásico y extensión de la resección como factores de mal pronóstico para la enfermedad. Particularmente no hemos podido encontrar asociación significativa entre la tasa de supervivencia global y la localización, tamaño o terapia adyuvante. Sin embargo, con sideramos que posiblemente se deba a una de las limitaciones más importantes de nuestro trabajo que es el bajo número de pacientes. En concordancia con eso, debemos destacar que la recurrencia local, si bien no demostró ser un fac tor significativo, evidencia una clara tendencia que consideramos debe ser tomada en cuenta para el análisis en futuros estudios posiblemen te multicéntricos, por la baja frecuencia de la enfermedad.
Como fortalezas del presente trabajo, encon tramos que el diagnóstico inicial tenía que ser realizado por patólogos especialistas en sarco mas propios de la institución, que el seguimien to mínimo fue de 24 meses y que se excluyeron del análisis las resecciones no planeadas con anticipación.
En cuanto a las limitaciones, debemos re marcar el bajo número de pacientes con el cual contábamos para el análisis, lo que dificulta ex trapolar nuestros resultados a poblaciones más grandes. Otra limitación es el diseño retrospec tivo del estudio, con todos los sesgos que eso conlleva, como por ejemplo el sesgo de selección en el tratamiento, que implica una falta de es tandarización respecto al uso de quimioterapia y radioterapia.
En conclusión, el sarcoma sinovial es una en tidad rara que se presenta en pacientes en ge neral jóvenes. En nuestra serie, la supervivencia global, la supervivencia libre de eventos y la tasa de recurrencia local se asemejan a las series pu blicadas en la literatura. La relación entre la re currencia local y la supervivencia global de los pacientes con sinoviosarcoma es un aspecto que debe seguir siendo investigado.
