Artigo em XML
Referências do artigo
Tradução automática
Enviar este artigo por email
Citado por SciELO 
Similares em
SciELO 
Permalink
PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• La endocarditis infecciosa continúa siendo una enfermedad con elevada morbilidad y mortalidad a pesar de los avances en técnicas diagnósticas y terapéuticas. Su pre valencia, formas clínicas de presentación y agentes etiológicos involucrados varían de acuerdo al centro donde se registre.
Contribución al conocimiento actual
• El pronóstico de los pacientes con endo carditis infecciosa de válvula nativa se encuentra asociado tanto al grado de comorbilidad previa como a la forma de presentación, el germen involucrado y el tratamiento recibido durante la interna ción inicial.
La endocarditis infecciosa (EI) se considera una enfermedad poco frecuente, con una inci dencia anual que oscila entre 1.5 y 15 casos por cada 100 000 habitantes. Su prevalencia, for mas clínicas de presentación y agentes etioló gicos involucrados varían de acuerdo al centro donde se registre. Las tasas de prevalencia más altas fueron descriptas en EE.UU. mientras que las menores en Dinamarca1-4 y también estas se modifican a través del tiempo5. Se trata de una patología con elevada morbilidad y una mor talidad general que varía entre 20 y el 25% en la mayoría de las series4,6-8. En el último releva miento realizado en nuestro país se reportó una incidencia de 3 a 10 por cada 100 000 personas año y una mortalidad de 25.5%4.
En cuanto al tipo de EI, las afecciones de válvu las nativas continúan siendo las más frecuentes. En general se presentan en individuos con algún factor predisponente, como patología valvular previa, cardiopatías congénitas, pacientes en he modiálisis o adictos a drogas endovenosas4,8. Los mecanismos fisiopatológicos, los agentes etioló gicos y el pronóstico de estos casos difieren de los de aquellos con afección de prótesis valvula res. El conocimiento actualizado, en nuestra po blación, de estas características resulta de gran interés para la práctica clínica.
El objetivo de nuestro estudio fue describir las características clínicas e identificar los factores asociados a la mortalidad intrahospitalaria y a largo plazo en pacientes con EI de válvula nativa.
Materiales y métodos
Diseño del estudio y participantes
Se diseñó una cohorte retrospectiva donde se incluye ron en forma consecutiva pacientes adultos (mayores de 18 años) con diagnóstico definido de EI de válvula nativa, internados en un hospital universitario de cuidados ter ciarios en el periodo de 2011 a 2021. Se excluyeron aque llos pacientes con EI de válvula protésica o asociada a dis positivos, al igual que los pacientes con EI posible.
Definiciones y fuente de datos
Para el diagnóstico de EI se utilizaron los criterios de Duke modificados9-13. Se registró la mortalidad por cual quier causa durante la internación y en el seguimiento alejado.
Se relevaron comorbilidades, formas de presentación, datos de laboratorio y de imágenes, tanto al momento del diagnóstico como durante la internación. Para la evalua ción de comorbilidades se utilizó el índice de Charlson, un sistema de evaluación que estima la esperanza de vida a diez años, en función de la edad y de las comorbili dades del paciente. El mismo incluye 20 variables14.
La información se recolectó de la historia clínica elec trónica centralizada de la institución, a través de un for mulario electrónico de reporte de casos.
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresaron como media y desvío estándar o mediana y rango intercuartil según la distribución observada. Las variables categóricas se ex presaron como frecuencia absoluta y relativa.
Las asociaciones bivariadas se evaluaron mediante el test de Student o Wilcoxon para variables continuas se gún la distribución observada, y el test exacto de Fisher para variables categóricas.
Se realizaron modelos de regresión logística para eva luar la asociación de variables de interés clínico con la mortalidad intrahospitalaria y alejada.
Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05 con pruebas a dos colas.
Se empleó para el análisis el software STATA 13.1 (Sta taCorp LP, College Station, TX).
Ética
El protocolo N° 2529 del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Institución y se llevó a cabo de acuerdo a la Declaración de Helsinki de la Asociación Mé dica Mundial, las Normas de Buenas Prácticas Clínicas y las normas legales vigentes que regulan la investigación en humanos en Argentina.
Resultados
Características basales de la población
Se incluyeron un total de 129 pacientes con diagnóstico de EI de válvula nativa. La edad pro medio fue de 66.4 ± 17.3 años. El 53.5% (n = 69) era de sexo masculino. El 69% (n = 89) de los pa cientes contaban con un ecocardiograma previo a la internación. De estos, solo el 26% presentaba una valvulopatía significativa (moderada o ma yor) como factor predisponente.
Con respecto a las comorbilidades, se destaca un 22.5% (n = 29) de pacientes diabéticos y 27.9% (n = 36) con algún grado de insuficiencia renal (clearance menor a 60 mL/min). En la Tabla 1 se detallan las características clínicas, de laborato rio e imágenes de los pacientes de la cohorte.
Agentes etiológicos
En el 96.1% (n = 124) existió rescate en he mocultivos de algún microorganismo. El agente etiológico más frecuentemente identificado fue el Staphylococcus aureus (SA) (38.8%), siendo re sistente a meticilina el 10% de los mismos. Le siguieron en frecuencia el Streptococcus viridans (16.9%) y el Enterococcus faecalis (11.3%). La Figura 1 representa la totalidad de los gérmenes aisla dos y su frecuencia relativa.
Características ecográficas
La mediana de tiempo en que se realizó el eco cardiograma diagnóstico fue de 2 días (RIC 1-5) desde la internación. La válvula más frecuen temente comprometida fue la mitral (43.4%), seguida por la aórtica (41.1%). El compromiso combinado de estas dos fue más frecuente que el compromiso aislado de la válvula tricúspide (12.4% vs. 3.1%). No se observaron EI de válvula pulmonar.
En cuanto a la extensión del compromiso, el 61% de los pacientes presentó vegetaciones mayores a los 10 mm, 21% compromiso anular y 65.9% regurgitación significativa. Solo el 7.8% no presentó grado alguno de regurgitación. En cuanto a la función ventricular, 88.4% presenta ban fracción de eyección del ventrículo izquier do preservada. Solo 3.9% presentó una fracción menor al 45%.
Presentación clínica y criterios quirúrgicos
Mientras que el 80.6% (n=104) de las interna ciones fueron motivadas por signos y/o sínto mas finalmente atribuidos a EI, en el 19.4% (n= 25) restante la endocarditis fue una intercurren cia de una internación por otra causa.
El 29.5% de los pacientes (n = 38) se presentó con signos de insuficiencia cardiaca congestiva y el 23.3% (n = 30) evolucionó con parámetros de shock. El requerimiento de intubación orotra queal, excluyendo el motivado por la necesidad de cirugía, fue de un 22.5% (n = 29). Un 40.3% (n = 52) desarrolló insuficiencia renal aguda du rante la internación (definida como un aumento de la creatinina por arriba de 1.3 mg/dL o un 20% con respecto a los valores de ingreso).
Por otro lado, casi la mitad de los pacientes (45.7%; n = 59) presentó algún fenómeno embó lico mayor. El sitio más frecuente de embolia fue el sistema nervioso central (64%; n = 38), seguido por el bazo (25%; n = 14) y la columna vertebral (13.5%; n = 5).
El 63.6 % (n=82) presentó indicación quirúrgi ca definida según las guías de práctica clínica9-10, realizándose la misma en el 78% (n = 64) de los casos. El 90% (n = 58) se operó durante la misma internación y el resto (n = 7) en forma diferida. La mediana de tiempo a la cirugía en los pacientes intervenidos durante la internación índice fue de 6 días (RIC 2-14 días). La cirugía se realizó en carácter de urgencia en 41% de los casos (n=24). Los principales motivos de indicación quirúrgica fueron: prevención de embolia (59%), infección no controlada (49%) e insuficiencia cardiaca re fractaria (29%). En la Tabla 2 se describen los di ferentes procedimientos quirúrgicos realizados.
Tabla 2 Descripción de los diferentes procedimientos quirúrgicos realizados como tratamiento de la EI
Mortalidad intrahospitalaria y factores asociados
La mortalidad intrahospitalaria de la cohor te fue del 22.5% (n = 29). Dentro de las comor bilidades previas, los factores que mostraron asociación a la misma fueron el antecedente de diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica (clearance menor a 60 mg/dL), el antecedente de infarto agudo de miocardio, el deterioro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el índice de Charlson. De los valores del labora torio, solo el valor pico de la proteína C reactiva se encontró relacionada. En relación a la forma de presentación y la evolución durante la inter nación, se encontró asociación con la clase fun cional al ingreso, el desarrollo de insuficiencia renal, el estado de shock, el requerimiento de ARM y la presencia de criterios de indicación quirúrgica. En cuanto al germen involucrado, el aislamiento en hemocultivos de SA como agen te etiológico, se asoció a peor pronóstico. (Tabla 1). En el análisis multivariado que incluyó índice de comorbilidad Charlson, infección por SA y la presencia de criterios de indicación quirúrgica, se observó un OR ajustado de mortalidad de 1.32 (IC95% 1.10-1.57; p = 0.003), 2.75 (IC95% 1.11-6.8; p = 0.028) y 4.14 (IC95% 1.34-12; p = 0.013), res pectivamente. La evaluación del área bajo la cur va (AUC) del modelo de mortalidad hospitalaria fue de 0.76.
Evolución a largo plazo
La pérdida de seguimiento fue solo del 4.6% (n = 6). En el seguimiento alejado de 123 pa cientes, mediana de tiempo de 487 días (RIC 55-1287), la mortalidad acumulada fue del 43.9 % (n = 54). Los factores que mostraron asocia ción con la mortalidad alejada se muestran en la Tabla 3. En el análisis multivariado para mor talidad alejada donde también se incluyeron el índice de comorbilidad Charlson, infección por SA, la presencia de criterios de indicación qui rúrgica, y que agregó la realización de cirugía durante la internación índice, se observó un OR ajustado de 1.62 (IC95% 1.31-2.00; p < 001), 0.77 (IC95% 0.31-1.93; p = 0.58), 7.49 (IC95% 2.07-27.07; p = 0.002) y 0.21 (IC95% 0.06-0.70; p = 0.01), respectivamente.
Tabla 3 Características clínicas, de laboratorio e imágenes y su asociación a la mortalidad alejada en 123 pacientes
La evaluación del área bajo la curva (AUC) del modelo de mortalidad alejada fue de 0.81. En la Ta bla 4 se comparan los OR en los modelos de mor talidad intrahospitalaria y mortalidad alejada.
Discusión
La EI de válvula nativa representa un desafío tanto diagnóstico como terapéutico para los mé dicos en general. En primer lugar, puede suceder que el foco infeccioso no sea evidente y eso pro duzca retrasos en el diagnóstico. Por otro lado, la decisión de optar por tratamiento médico o bien indicar una cirugía cardiovascular también es una conducta que puede generar debate. El presente estudio se basa en una serie consecu tiva de pacientes con diagnóstico confirmado de EI de válvula nativa en un hospital polivalente de nivel terciario. Su objetivo es brindar una des cripción detallada de este grupo de pacientes y, al mismo tiempo, identificar variables que se re lacionen con un peor pronóstico. La inclusión de un número significativo de casos y la exclusión de aquellos con compromiso de válvulas proté sicas, aporta datos novedosos y de interés a ni vel nacional.
En cuanto a las características basales de la población destacamos una edad promedio 6 años superior a la reportada en el último regis tro nacional EIRA 3 finalizado en 2016 (66.4 vs. 60.4 años)4. Si bien este dato se encuentra en lí nea con la edad creciente descrita a lo largo de los registros EIRA, podría también deberse a las características del centro donde se obtuvo la muestra. Se trata de una población con elevada comorbilidad, ejemplificada en la prevalencia de hipertensión (67.4%), dislipemia (40.3%), in suficiencia renal (28%, 13% en diálisis), diabetes (22.5%) y una mediana del índice de comorbili dad de Charlson de 4 (RIC 3-6).
Es interesante destacar que 1 de cada 5 pa cientes presentó EI como complicación de una internación por otro motivo, lo que puede expli carse por el grado creciente tanto en la comple jidad de los pacientes tratados como del número de métodos invasivos utilizados. Sin embargo, no disponemos de información que respalde esta hipótesis. Los mismos factores pueden ex plicar también que el germen más frecuente mente involucrado haya sido el S. aureus (38.8%), duplicando al S. viridans (16.9%). En consonancia con esto último, se ha publicado recientemente un estudio que compara tres cohortes naciona les de casos de endocarditis infecciosa en dife rentes períodos de tiempo. El mismo resalta una disminución significativa en los casos causados por S. viridans a lo largo de los años (30.8% vs. 26.8% vs. 15.9%; p < 0.001), respectivamente15.
La válvula más frecuentemente comprome tida fue la mitral (43.4%) casi en paridad con la aórtica (41.1%). Si bien este difiere de lo infor mado en los registros EIRA, se encuentra en lí nea con lo reportado para válvulas nativas por centros de características similares al nuestro, donde a mayor edad se observó mayor propor ción de mujeres y compromiso de la válvula mitral16.
El compromiso valvular fue avanzado: cer ca del 66% presentó regurgitación significativa, mientras que el 61% tuvo vegetaciones mayo res a los 10 mm y el 20% mostró compromiso anular. Aproximadamente 1 de cada 4 pacientes presentó compromiso hemodinámico y requi rió asistencia respiratoria mecánica. Además, casi la mitad de los pacientes presentó embolias periféricas y un 63.6% tuvo indicación quirúr gica según las guías de práctica clínica9,10. Otro hallazgo a destacar es que en este estudio la principal causa de indicación quirúrgica fue la prevención de embolia, lo cual difiere de otros estudios donde la insuficiencia cardíaca refrac taria o la infección no controlada suelen ser las causas más frecuentes. Esto puede explicarse por el alto porcentaje de pacientes con vegeta ciones de gran tamaño (mayores a 10 mm) y la alta incidencia de embolias periféricas en esta cohorte. Cabe destacar que en nuestro centro la búsqueda de embolias se realiza de forma siste mática por protocolo.
Por las características anteriormente mencio nadas no sorprende que, a pesar de los avances en el conocimiento y tratamiento de la enferme dad, la mortalidad continúe siendo alta (22.5% durante la internación y 43.9% a 1.3 años). Es tos números son similares a los informados en la cohorte multicéntrica EIRA 3, donde se des cribió una mortalidad global del 25.5%. Sin em bargo, cabe destacar que este registro no hizo una distinción entre endocarditis infecciosas de válvulas nativas y protésicas4. En otro estu dio nacional publicado en el año 2021, la morta lidad intrahospitalaria fue del 30%. Este último también incluyó a pacientes con endocarditis de válvula protésica y asociadas a dispositivos; y la edad promedio de los casos fue 20 años me nor que en nuestra cohorte17. Creemos que la edad avanzada de nuestra población, así como el grado de comorbilidad previa pueden explicar la elevada mortalidad reportada. Por otro lado, como se describió previamente, en 1 de cada 5 casos la endocarditis fue consecuencia de una internación (es decir, de causa nosocomial) y un 25% de los pacientes se presentaron con pará metros de shock, lo que también puede contri buir a los resultados mencionados.
En cuanto al análisis de los factores asocia dos a la mortalidad intrahospitalaria, los ha llazgos fueron concordantes con lo descrito en la literatura. Se encontró asociación tanto con variables representativas del estado previo del paciente, como de la forma de presentación y el tratamiento recibido (Tabla 1). Para el análisis multivariado, limitado por el número de even tos observados (n = 29), elegimos incorporar al modelo el índice de comorbilidad de Charlson como representativo del estado clínico previo, a la presencia de indicación quirúrgica como marcador de las formas graves de presentación y a la infección por SA por su conocida agresivi dad. Pudimos observar que estas tres variables se asociaron de forma independiente a la mor talidad intrahospitalaria, siendo la presencia de indicación quirúrgica la de mayor peso.
Al analizar los factores asociados a la mor talidad a largo plazo, pudimos observar que se sostuvo la asociación de casi la totalidad de las variables asociadas a la muerte hospitalaria, agregándose de forma esperable la edad, el ante cedente de hipertensión arterial, el antecedente de insuficiencia cardíaca y la presencia de enfer medad oncológica (Tabla 3).
En el análisis multivariado se sumó, con res pecto al modelo de mortalidad intrahospitalaria, el hecho de haber efectivamente recibido el tra tamiento quirúrgico indicado durante la inter nación, con el objetivo de diferenciar la mortali dad asociada al tratamiento de la asociada a la gravedad del cuadro que lo motiva. Pudimos ob servar que mientras que el score de Charlson y la presencia de indicación quirúrgica sostuvieron su asociación independiente con la mortalidad alejada, la infección por SA perdió significancia. En cuanto al tratamiento recibido y su asocia ción a la mortalidad alejada, pudimos observar que la cirugía durante la internación se compor tó como factor protector reduciendo la misma. Esto concuerda con la información disponible en la bibliografía18. El AUC de este modelo de mortalidad alejada es bueno. Es decir, que nos ayuda a discriminar qué sujetos desarrollarán el evento y cuáles no.
Encontramos que la mortalidad de aque llos pacientes sin indicación quirúrgica fue del 12.8%, elevándose al 17.2% en los que tenían in dicación de la misma y efectivamente la recibie ron. Aquellos pacientes con indicación de ciru gía, que por su alto riesgo quirúrgico no fueron sometidos a la misma, presentaron una morta lidad del 66.7%. Los mismos (n = 18) fueron más añosos (77.8 vs. 57.6 años; p <0.001) y con una mediana de índice de Charlson más elevado (5 vs. 3; p < 0.001).
Entre las limitaciones de este estudio cabe destacar su diseño retrospectivo, el hecho de ser unicéntrico y, a pesar de la significativa mortalidad, el número reducido de eventos que limitó la capacidad de análisis de los modelos propuestos.
En conclusión podemos decir que nuestras observaciones se encuentran en línea con lo reportado en la literatura, tanto local como in ternacional, con una tendencia hacia pacientes más añosos, con un alto grado de comorbilidad pero menor patología predisponente, y con un mayor compromiso por SA en relación al au mento de la complejidad de los cuidados de sa lud y las infecciones nosocomiales. En cuanto a las variables predictoras de mortalidad pudimos observar asociación tanto al grado de comorbi lidad previa, como a la forma de presentación y al tratamiento recibido. En relación a estas nos parece importante destacar tres aspectos. El pri mero, como novedoso para los cardiólogos clíni cos, es la utilidad del índice de comorbilidad de Charlson como medida representativa del grado de comorbilidad previa, asociada independien temente a mortalidad intrahospitalaria y a largo plazo. El segundo, la importancia pronóstica de los criterios de indicación quirúrgica en relación a las formas graves de presentación. Por último, y en relación estrecha al previo, la importancia de poder efectivamente recibir el tratamiento quirúrgico cuando está indicado.
