Caso clínico

Un hombre de 24 años consultó por lesiones en área genital de un mes de evolución. Cuatro meses previos a la consulta se le diagnosticó HIV y sífilis secundaria, había iniciado terapia antirretroviral con tenofovir, lamivudina y dolutegravir y recibi do penicilina G benzatínica 2 400 000 U.I. por vía intramuscular. Refería relaciones sexuales sin pro tección con hombres en los últimos meses.

Exploración física: en frenillo presentaba ul ceración de 7 mm, de fondo rojizo, indurada y levemente dolorosa (Fig. 1A). En surco balano prepucial y cuerpo de pene, 2 nódulos cubiertos por piel sana y blandos a la palpación (Fig. 1A, flecha roja y Fig. 1B) que le generaban dolor. Se evidenciaba edema peneano. El cuadro se acom pañaba de adenomegalias inguinales derechas levemente dolorosas y buen estado general.

Figura 1 A: Ulceración en frenillo y nódulo en región lateral derecha de surco balanoprepucial (flecha roja). B: nódulo de mayor tamaño en surco balanoprepucial 

Exámenes complementarios: prueba treponé mica con método de quimioluminiscencia reac tiva, VDRL 32 dils (valor previo 128 dils), serolo gías para hepatitis B y C negativas, carga viral 60 copias/ml y recuento de linfocitos T CD4+ 539 cel /UL, resto sin particularidades. En la ecografía inguinal derecha se observaban adenomegalias hiperecogénicas, con aumento del flujo hiliar y periadenitis, sin abscedación. De la punción de los nódulos peneanos se obtuvo abundante ma terial purulento de coloración amarronada. El estudio de PCR de orina, biopsia de úlcera ge nital y de punción de nódulo peneano y adeno patía inguinal, resultó positivo para Chlamydia trachomatis serovar L2b. El estudio de PCR de la úlcera genital fue negativo para Treponema palli dum. El cultivo de material purulento resultó ne gativo para bacterias y micobacterias. Se realizó biopsia de borde de úlcera que evidenció hiper plasia epitelial, acantosis y paraqueratosis y en corion infiltrado inflamatorio denso compuesto por linfocitos y plasmocitos.

Diagnóstico: Linfogranuloma venéreo.

Evolución y tratamiento: se indicó doxicicli na vía oral 100 mg cada 12 horas por 21 días, con resolución del cuadro. Se citó a las parejas sexuales de los últimos dos meses.

El paciente firmó el correspondiente consen timiento informado.

Discusión

El linfogranuloma venéreo (LGV) es una infec ción de transmisión sexual (ITS) causada por las serovariedades L1, L2 y L3 de Chlamydia tracho matis (CT). Es endémica en regiones tropicales. En los últimos 20 años se ha observado un re surgimiento del LGV en Europa, EE.UU., Canadá y Australia1 y, a partir del 2017, en Argentina². Los grupos de riesgo para adquirir esta infección son los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), la infección por HIV, otras ITS, el uso de juguetes sexuales y el fisting³. El período de in cubación del LGV es de 3 a 30 días^3,4. Presenta 3 estadios evolutivos: el primero se manifiesta con una pápula, pústula o ulceración indolora y transitoria; el segundo con un síndrome ingui nal o ano-rectal, esta es la forma más frecuente en la actualidad y, el período terciario, con infla mación crónica y linfedema^1,2.

Una forma rara de presentación del estadio primario es la linfangitis localizada en pene, con la formación de uno o más nódulos linfá ticos tensos clásicamente llamados “bubonódulos” o “bubónulos” (bubón pequeño)^5-8. El sitio de entrada de la infección sería el meato uretral o el prepucio⁶. Esta forma clínica fue descripta por primera vez en 1940 por Brandt⁸ y estaría relacio nado con un mal estado inmunológico^5-8. Dicha manifestación es extremadamente rara, con me nos de 10 casos publicados en la literatura, todos en HSH y HIV positivos. La mayoría de los pacien tes presentaron una lesión solitaria y algunos 2 a 3 lesiones^6-8. En caso de no tratarse pueden persistir por meses y continuar aumentando de tamaño, o ulcerarse y drenar su contenido de ma nera espontánea^8,9. No hay casos descriptos de le siones equivalentes a los bubónulos en mujeres.

El diagnóstico de LGV se realiza mediante muestras bacteriológicas obtenidas de super ficies mucosas, de punción ganglionar y de los nódulos. Las pruebas moleculares para el diagnóstico de CT y la determinación de la serovarie dad es la metodología de elección para el diag nóstico de LGV⁹.

El tratamiento de primera línea es doxiciclina vía oral 100 mg cada 12 horas por 21 días o, como régimen alternativo, azitromicina vía oral 1 g por semana por 3 semanas⁹. Como terapia adyuvan te, se recomienda la aspiración de los nódulos fluctuantes⁶.

Es importante descartar coinfección con otras ITS. Las parejas sexuales de los últimos 2 meses deben ser examinadas e iniciar tratamiento em pírico¹.

En conclusión, se deben tener presentes los nódulos peneanos como forma de manifesta ción de LGV en individuos con riesgo de ITS.