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La sarcoidosis es una enfermedad inflama toria multisistémica de causa desconocida y manifestaciones clínicas variables, caracteriza da por la formación de granulomas no caseificantes1. El compromiso neurológico fue descrito por primera vez en 1909 por Christian Frederick Heerfordt, en un reporte de tres pacientes con fiebre uveo-parotídea, dos de los cuales presen taron parálisis facial periférica2.
La incidencia global reportada varía entre 5 y 80 por cada 100 000 personas por año, sien do mayor en descendientes de escandinavos y afroamericanos, con ligero predominio en el sexo femenino3,4. La edad media de presentación es alrededor de los 40 años, con un segundo pico en mujeres mayores de 505.
Un estudio retrospectivo de 26 pacientes con sarcoidosis atendidos entre 1993 y 2008 en un hospital urbano de Buenos Aires describió afectación neurológica en un solo individuo6. Sevé y col. reportaron entre un 3 y un 10% de compromiso neurológico, siendo este porcenta je menor al descrito en autopsias5. En nuestro país, la neurosarcoidosis (NS) podría encontrar se subdiagnosticada por la mayor prevalencia de otras enfermedades granulomatosas como la tuberculosis6.
La NS puede afectar el sistema nervioso (SN) central o periférico, o ambos. La forma de pre sentación más frecuente es el compromiso de pares craneales en hasta un 75% de los casos. Pueden verse afectadas otras localizaciones del sistema nervioso como la médula espinal (sien do más frecuente la afectación intradural), las meninges y el encéfalo, y con menor frecuencia el eje hipotálamo-hipofisario y los nervios peri féricos4.
La NS definitiva se establece de acuerdo al compromiso clínico, los resultados de estu dios complementarios y la anatomía patológica compatibles con inflamación granulomatosa del SN5. Debido a los riesgos que conlleva la toma de muestra según el sitio del SN comprometido, se desarrollaron en 1999 criterios diagnósticos, actualizados en 2018 por Stern y col., que per miten definir como NS probable aquellos casos con infiltración granulomatosa en otros órganos involucrados por fuera del SN7. Los títulos eleva dos de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en el líquido cefalorraquídeo (LCR) apoyan el diagnóstico de NS, aunque su baja sensibili dad (62%) y especificidad (76%) limitan su uso4.
La sarcoidosis es una enfermedad de baja mortalidad. Sin embargo, el compromiso neuro lógico es uno de varios factores asociados con el aumento de la misma4. Los glucocorticoides (GC) continúan siendo la primera línea de tra tamiento, asociándose en casos graves a otros inmunosupresores8.
Caso clínico
Mujer sana de 43 años consultó por parálisis facial periférica izquierda asociada a fiebre sin patrón hora rio, tos seca, disnea ante esfuerzos y astenia de dos se manas de evolución. Cumplió tratamiento ambulatorio con amoxicilina-clavulánico y aciclovir sin mejoría del cuadro. Al examen físico se evidenció hiperalgesia ipsi lateral en el territorio del quinto par craneal, disgeusia, hipoestesia en dermatomas de D6 a D12 izquierdos y galactorrea bilateral. En el laboratorio de ingreso pre sentó eritrosedimentación de 54 mm/h y serologías virales negativas. Se realizó tomografía computarizada (TC) de cerebro, tórax, abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso que evidenció múltiples adenopa tías cervicales, mediastinales e hiliares bilaterales, la de mayor tamaño hiliar derecha de 28 milímetros de diámetro máximo (Fig. 1A).
Figura 1 Tomografía de tórax y Biopsia escisional de ganglio mediastinal. Técnica hematoxilina-eosina. A: Corte axial de tomografía de tórax con contraste endovenoso mostrando adenopatías perihiliares. B: 2.5x Se observan granulomas sarcoidales constituidos principalmente por histiocitos epiteloides sin necrosis central. C. 40x Detalle de aisladas células gigantes multinucleadas en los granulomas
Fue internada en sala general, donde se efectuó pun ción lumbar con celularidad aumentada del LCR a pre dominio mononuclear (90 células) sin otros hallazgos patológicos, con método Xpert MTB/RIF y cultivo para gérmenes comunes y micobacterias negativos, estudio citológico sin atipia y dosaje de ECA sérico dentro de va lores normales. Se realizó resonancia magnética (RM) de cerebro y área selar sin hallazgos patológicos y de colum na con alteración de la señal centromedular de D6 a D9 que abarcaba casi la totalidad del espesor del cordón, con refuerzo con contraste endovenoso (Fig. 2A).
Figura 2 A: Septiembre 2022. RMN columna dorso-lumbar, corte sagital en T2 con evidencia de alteración de la señal centromedular D6 a D9 de carácter inflamatorio. B: Diciembre 2022. RMN columna dorso-lumbar, corte sagital en T2 con mejoría imagenológica afectando solo D7-D8
A la semana de internación recuperó sensibilidad en tronco izquierdo y no repitió episodios febriles ni tusíge nos, persistiendo la parálisis facial, la disnea y la astenia. Se derivó a la paciente para biopsia escisional laparoscó pica de ganglio mediastínico, con citometría de flujo de la muestra sin evidencia de proceso linfoproliferativo, cul tivos negativos y anatomía patológica con presencia de numerosos granulomas no caseificantes compatibles con sarcoidosis (Fig. 1B-C).
Durante la internación se estudió el eje hipotálamo-hipofisario evidenciándose hormona tiroestimulante leve mente aumentada con anticuerpos antiperoxidasa positi vos, prolactina de 170 ng/ml (VN 4.04-23.2), con hormonas folículo-estimulante y luteinizante disminuidas, ecografía mamaria y transvaginal sin alteraciones y estudio citológi co de la secreción del pezón sin atipia. El dosaje de vitami na B12 fue de 188 pg/ml (VN 187-883) iniciando reposición vía oral. Dentro de los estudios realizados se encontra ron títulos de anticuerpos antinucleares (ANA) elevados (1:1280) con el resto del panel de autoinmunidad negati vo, incluyendo anticuerpos contra células parietales. Se realizó endoscopía digestiva alta con biopsia gástrica con gastritis crónica inactiva con detección de Helicobacter pylori, actualmente en tratamiento.
Fue valorada de manera interdisciplinaria clasificándo se como NS probable e inició tratamiento con prednisona 0.5 mg/kg/día con mejoría de los síntomas neurológicos restantes, realizándose una RM a los tres meses donde la alteración de la señal se limitaba desde D7 a D8 (Fig. 2B). En la espirometría se evidenció un patrón obstructivo leve sin respuesta a broncodilatadores, ni hallazgos patológicos en la fibrobroncoscopía. Tuvo mejoría de la disnea con el uso de corticoides inhalados. Se repitió un perfil hormonal completo con normalización de TSH y prolactina en des censo (78 ng/ml), persistiendo la galactorrea. La paciente se encuentra en seguimiento multidisciplinario en nuestro hospital.
Este trabajo fue realizado en consonancia con los prin cipios redactados en el código ético de la OMS (Declara ción de Helsinki). La paciente firmó el correspondiente consentimiento informado.
Discusión
El compromiso del SN, si bien infrecuente, es un factor pronóstico de mortalidad. El cuadro neurológico es la manifestación clínica inicial en más del 50% de los pacientes con NS y solo un tercio de los pacientes presentan enferme dad multisistémica al momento del diagnósti co4. En el caso reportado se destaca la afectación de múltiples sitios neurológicos de manera si multánea únicamente asociada a compromiso ganglionar: neuropatía craneal, mielopatía y compromiso del eje hipotálamo hipofisario.
La recuperación espontánea del compromiso sensitivo de la paciente alejó la sospecha diag nóstica de mielopatía por déficit de B12. Las imágenes observadas en la RM de columna dor sal, por otra parte, muestran un patrón de com promiso más global y anterior, compatible con NS, a diferencia del compromiso de cordón pos terior y anterolateral característico del déficit de vitamina B12. Finalmente, la aparición de la sintomatología medular al mismo tiempo de la afectación de otros sitios, como el compromiso del séptimo par izquierdo o el eje hipotálamo-hipofisiario, sugieren que el compromiso medu lar se relaciona con la enfermedad inflamatoria y no con el déficit vitamínico.
En huéspedes susceptibles, ciertos antígenos ambientales o del propio individuo desencade nan la formación de granulomas, involucrando una cascada inflamatoria con participación de las células de la inmunidad adquirida tanto ce lular como humoral1. Dada la fisiopatología de la sarcoidosis, las probabilidades de presentar de manera simultánea o secuencial otras enfer medades autoinmunes es mayor que en la po blación sana. Un trabajo retrospectivo multicén trico realizado entre 2017 y 2021 en China que incluyó 154 pacientes con sarcoidosis, demostró una prevalencia de enfermedades autoinmunes mayor a la de los controles (12.3% vs. 5%), siendo la más frecuente la tiroiditis de Hashimoto y en segundo lugar el síndrome de Sjogren9.
En un estudio prospectivo de un hospital tur co con 42 pacientes con sarcoidosis, Kobak y col. describieron la presencia de ANA positivo en un 28% de ellos, con títulos que no superaron los 1/32010. Este valor fue ligeramente mayor al del estudio chino de Shi y col. en donde se encontró un 18.8% de positividad de ANA9. Sin embargo, la presencia de títulos significativamente elevados como el de nuestra paciente, sin cumplir crite rios clasificatorios de ninguna otra enfermedad autoinmune, obligan a un seguimiento estricto.
El compromiso hipotálamo-hipofisario está presente en un 10 al 25% de los casos de NS4. Una RM de la zona sin alteraciones aleja en pri mera instancia el compromiso granulomatoso por la NS, pero no puede descartar una inflama ción sutil. El descenso de la prolactina con el uso de corticoides apoya la asociación de la hiper prolactinemia con la NS aunque no la confirma.
Mientras que estudios recientes demuestran recuperación neurológica completa en solo un tercio de los pacientes, la parálisis facial aislada suele responder a cursos cortos de bajas dosis de GC con resolución absoluta en hasta un 80% de los casos4. Cuadros más graves, como el de nuestra paciente, suelen requerir la combinación con otros inmunosupresores, incluso con terapias dirigidas más novedosas como inflixi mab y adalimumab8.
Presentamos este caso por la sintomatología neurológica florida inicial que obligó a descartar otras causas más frecuentes y por la evolución favorable incluso previo al inicio de un esquema de primera línea.
