Caso clínico

Hombre de 48 años, con internación reciente por exé resis microquirúrgica de glioma de alto grado frontal ba sal derecho, consultó por aumento de diámetro y dolor en miembro inferior izquierdo. Se realizó eco-Doppler de miembros inferiores que confirmó trombosis venosa profunda extensa con compromiso femoral, poplíteo y de venas musculares de la pantorrilla izquierda. Debido a la extensión, se decidió realizar angiotomografía con proto colo para tromboembolia pulmonar evidenciándose im pacto trombótico en rama lobar inferior derecha y en ar terias segmentarias y subsegmentarias correspondientes a segmentos posterobasal y laterobasal, sin compromiso de cavidades derechas ni signos de hipertensión pulmo nar. Se realizó asimismo un ecocardiograma y medición de biomarcadores descartándose compromiso cardíaco, permitiendo estratificar al tromboembolismo pulmonar como de riesgo intermedio-bajo (índice de gravedad de la embolia pulmonar [PESI] de 88 puntos).

Ante la contraindicación para tratamiento anticoagulan te frente a una neurocirugía reciente, se decidió en forma conjunta el implante de un filtro de protección embólica en VCI. Dicho implante se realizó mediante abordaje femoral derecho bajo guía ecográfica, efectuándose una flebografía basal donde se constató la emergencia de una estructura venosa de gran calibre desde la vena ilíaca primitiva dere cha que se dirigía hacia la izquierda con flujo centrífugo. Si bien impresionaba tratarse de una anomalía vascular (du plicación de vena cava), no podía descartarse la presencia de circulación colateral por extensión central de trombo en miembro contralateral. Se decidió no ingresar a dicho vaso con catéteres ante potencial riesgo de embolización invo luntaria en caso de extensión de la trombosis. Se decidió igualmente continuar con implante de filtro de vena cava por debajo de la vena renal derecha.

A continuación, se consideró la realización de una angiotomografía en fase venosa que confirmara ano malía vascular o eventual extensión central trombótica contralateral, evidenciando finalmente la presencia de una duplicación de la VCI (Fig. 1). Del análisis tomográ fico se pudo identificar: La VCI izquierda se encontraba conformada por la vena ilíaca primitiva izquierda y una rama proveniente de la vena ilíaca primitiva derecha, dirigiéndose en situación cefálica hasta recibir el drenaje de dos venas renales izquierdas para luego unirse a la vena cava derecha. La VCI derecha recibía únicamente una rama de la vena ilíaca primitiva homolateral, reci biendo posteriormente el drenaje de la vena renal dere cha previo a la unión con la vena cava contralateral. La porción de la VCI suprarrenal presentaba un diámetro mayor a 30 mm, por lo que no se consideró apto para re posicionar el filtro previamente implantado. Se decidió entonces en forma conjunta con los diferentes servicios involucrados la colocación de un segundo filtro de protec ción embólica en la VCI izquierda.

Figura 1 Reconstrucción multiplanar curva de angiotomografía en tiempo venoso donde se visualizan vena cava inferior derecha (flecha amarilla), vena cava inferior izquierda (flecha naranja) que surge a partir de una rama que emerge de la vena ilíaca primitiva derecha (flecha roja) y de la vena ilíaca primitiva izquierda. En azul se señala confluencia de vena cava izquierda hacia vena cava derecha. El asterisco señala filtro de protección embolica implantado en vena cava inferior derecha en relación a drenaje de vena renal homolateral 

Aprovechando la comunicación existente desde la vena ilíaca primitiva derecha a la VCI izquierda, se deci dió ingresar a la misma por un acceso femoral derecho para evitar los trombos presentes en la vena femoral con tralateral y también el mayor riesgo de complicaciones del acceso yugular. Se liberó entonces un nuevo filtro de protección embólica en la VCI izquierda por debajo de las venas renales izquierdas (Fig. 2).

Figura 2 Flebografía desde acceso femoral derecho visualizándose duplicación de vena cava inferior con posterior implante de filtros de vena cava inferior en posición infrarrenal 

El paciente presentó buena evolución, otorgándose el alta sanatorial con una dosis de 60 mg de enoxaparina / día posterior al implante del segundo filtro. No presentó al momento nuevas complicaciones trombóticas ni rela cionadas al implante de ambos filtros.

El paciente firmó el correspondiente consentimiento informado.

Discusión

La duplicación de VCI es una rara anomalía congénita con una prevalencia estimada del 0.7% (0.2-3%) que surge a partir de la persisten cia de las venas supracardinales en el período de embriogénesis^3,4. La angiotomografía com putarizada se ha convertido en la modalidad diagnóstica de elección debido a su alta reso lución espacial y capacidad de análisis, permi tiendo un examen completo del eje vascular y también de las alteraciones hemodinámicas que puedan resultar de ellas (compresiones vasculares, trombosis asociada, dilatación de venas abdominales y pélvicas, entre otras)^5,6. No se justifica sin embargo su realización siste mática previo al implante de todo filtro de VCI por su baja prevalencia. Por el contrario, es de vital importancia mantener una alta sospecha diagnóstica frente a imágenes sugestivas en la flebografía basal, estudio mandatorio para defi nir sitio de implante ideal y descartar trombo sis en su recorrido.

Existen pocos casos publicados en la literatu ra de la combinación de duplicación de VCI y la necesidad de implante de filtros de protección embolica^7-11, por lo que la toma de decisiones en este escenario se basa exclusivamente en el razonamiento clínico. Las opciones que se plan tean son el implante de un único filtro posterior a la confluencia de ambas venas cava en posi ción suprarrenal^8,9, la embolización de la vena cava de menor desarrollo con implante de un único filtro en la VCI remanente¹⁰ o la colocación de un filtro en cada VCI⁷. Si bien hay reportes que ratifican la seguridad del implante de filtros de protección embólica en posición suprarre nal^3,9, se descartó como opción por presentar un diámetro excesivo de la VCI en dicho nivel. Esta situación, además del buen desarrollo de ambas venas cavas, obligó a tomar la decisión de implantar un segundo filtro en la vena cava contralateral para asegurar una correcta protección embólica.

En conclusión, si bien las anomalías de la VCI son raras, los profesionales que realicen este tipo de intervenciones deben estar familiarizados y tener un bajo umbral de sospecha para asegurar una protección eficiente y evitar complicaciones. El equipo involucrado debe evaluar las caracterís ticas individuales de cada caso en particular para definir la mejor conducta a seguir.