Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
El género Candida abarca más de 150 especies de hongos, de los cuales solo un grupo reducido presenta compromiso sistémico y su comporta miento varía clínica y epidemiológicamente en tre cada uno de ellas. Candida albicans es la espe cie más comúnmente implicada en todo tipo de infección1,2. La Candida es considerada el tercer patógeno más frecuente que afecta la vía urina ria de los pacientes hospitalizados, inmunosu primidos y con factores de riesgo; actúa como un germen oportunista y genera enfermedades invasivas que incrementan la morbi-mortalidad independientemente del motivo de interna ción2,3.
La candidiasis renal primaria es la coloniza ción y afectación por vía ascendente (75% de los casos) del riñón sin invasión sanguínea o de otro órgano y se complica generalmente con pielone fritis, necrosis papilar, abscesos y candidemia3,4. Dentro de los factores de riesgo relacionados se encuentra litiasis renal, anormalidades del trac to urinario, estasis urinaria, cirugía urológica, biopsia renal, embarazo, uso de drogas endove nosas, vejiga neurógena, trauma renal, terapia de reemplazo funcional mediante hemodiálisis y diabetes mellitus2-4.
El absceso renal es una complicación poco frecuente pero grave dentro de las infecciones del tracto urinario (ITU). La mortalidad en la dé cada de los 60 y 70 del siglo XX era del 39-50% pero actualmente, gracias a la disponibilidad de recursos para su diagnóstico y tratamiento, se redujo al 6%4.
A pesar de que sólo el 50% de los urocultivos resultan positivos, los microorganismos aislados con más frecuencia son E. coli (26%), Klebsiella pneumoniae (22%) y Staphylococcus aureus (18%)2-4. Son pocos los casos reportados en la literatura mundial de abscesos renales bilaterales multi focales.
Se presenta el caso de una mujer con candi demia (Candida albicans) previa que presenta do lor en flanco bilateral con imágenes compatibles con abscesos renales bilaterales multifocales. En la muestra microbiológica obtenida de uno de los abscesos se aisló Candida albicans, que evolu cionó favorablemente con tratamiento antifún gico ajustado a sensibilidad.
Caso clínico
Mujer de 20 años con antecedente de desnutrición, diabetes mellitus tipo 1 e internación 1 mes previo a la consulta por candidemia (Candida albicans) sensible a fluconazol y neumonía intrahospitalaria como intercu rrencia. En dicha internación se descartaron embolias sépticas, con tomografía de tórax, fondo de ojo, ecografía abdominal y endocarditis infecciosa con ecocardiograma transtorácico y transesofágico. Realizó tratamiento con fluconazol 400 mg al día endovenoso (EV) por 23 días y piperacilina tazobactam (PTZ) 4.5 g cada 6 horas EV por 10 días, con hemocultivos de control negativos.
La paciente consultó 18 días posteriores a la interna ción descrita, por cuadro clínico de una semana de evo lución caracterizado por dolor en ambos flancos de tipo sordo, intermitente, de intensidad 4 en 10, asociado a as tenia, adinamia, hiporexia, pérdida de peso no cuantifica da, disuria, poliuria y registros de hiperglucemia.
Al examen físico de ingreso se constató adelgazada, deshidratada, con tensión arterial de 110/70 mmHg, fre cuencia cardíaca de 100 latidos por minuto, frecuencia res piratoria de 18 ciclos por minuto y temperatura axilar de 36.7 °C, abdomen con ruidos hidroaéreos positivos, dolor a la palpación profunda en hipogastrio sin signos de irrita ción peritoneal, con puntos pielo ureterales medios y puño percusión renal derecha positivos. Los estudios de sangre informaron: hematocrito 31.1%, hemoglobina 10.1g/dL, glóbulos blancos 13.2 x 109/L, plaquetas 392 x109/L, creati nina 0.9 mg/dL, glucemia: 357 mg/L, sodio 129 mEq/L, pota sio 5.4 mEq/L, cloro 86.5 mEq/L, albúmina 3 g/dL, tiempo de Quick 115%, tiempo de tromboplastina parcial 13.2 segun dos, estado ácido base con acidosis metabólica, serologías para virus de inmunodeficiencia humana (HIV), VDRL, he patitis B y C negativas y sedimento urinario inflamatorio. Se interpretó el cuadro como pielonefritis en paciente con internación reciente, se tomaron hemocultivos pareados y urocultivo. Se inició tratamiento empírico con PTZ 4.5 g cada 6 horas EV, fluconazol 400 mg día EV por aislamiento de Candida en la internación previa, hidratación parenteral e insulina basal en bolo. La tomografía de abdomen y pel vis con contraste EV (Figura 1) mostró riñones ligeramente aumentados de tamaño, sin signos de uronefrosis ni litia sis, múltiples imágenes corticomedulares sugestivas de abscesos a nivel bilateral con predominio izquierdo, la ma yor de 33 x 26 mm localizada en valva anterior y posterior del lado derecho. Se realizó punción guiada por ecografía de uno de los abscesos del riñón derecho con aislamiento de Candida albicans sensible a fluconazol (Fig. 1).
Se interpretó el cuadro como abscesos renales bilatera les multifocales por Candida albicans, se realizó fondo de ojo que descartó impactos fúngicos y ecocardiograma transto rácico que no mostró vegetaciones. Completó 6 semanas de tratamiento con fluconazol EV y 2 semanas adicionales por vía oral, requirió infusión continua de insulina para el control de la glucemia y se optimizó su estado nutricional. Evolucionó favorablemente con mejoría clínica e imageno lógica continuando seguimiento clínico ambulatorio.
La paciente autorizó el uso y la posible divulgación de su historia a través de un consentimiento informado con fines netamente académicos.
Discusión
La Candida es el tercer patógeno más común mente hallado en infecciones urinarias en pa cientes internados e inmunocomprometidos3. Las primeras descripciones de la enfermedad en la literatura por Albers y colaboradores en 1953 y Forest en 1968 documentan característi cas propias de la enfermedad como la afectación de pacientes adultos jóvenes, con alteraciones o malformaciones de la vía urinaria, diabéticos e inmunodeprimidos2,3,5, algunas de estas presen tes en nuestra paciente.
Un estudio realizado por Coelho y col. en Bra sil recopiló y analizó 65 casos de abscesos re nales y perirrenales entre los años 1992 y 2002. Describió predominio de los abscesos en el sexo femenino, la edad promedio de 41 años, diabetes y urolitiasis fueron los factores predisponentes más destacados y los síntomas más comunes fueron fiebre en un 84% de los casos, dolor lum bar en el 42% y letargia en el 32%. El compro miso renal bilateral ocurrió sólo en el 12.4% de los individuos y ninguno presentó aislamiento de Candida. En relación a los parámetros bio químicos, la gran mayoría presentó leucocito sis, aumento de reactantes de fase aguda y falla renal. El 43% de los urocultivos y el 40% de los hemocultivos fueron positivos. A su vez, hubo 93.6% de concordancia del aislamiento en uro cultivo con el del cultivo de absceso. El diagnós tico se confirmó por tomografía computada de abdomen y pelvis cómo el método estándar. La mayoría de los abscesos perirrenales y mixtos (renales y perirrenales) requirieron tratamien to quirúrgico con tasas de curación superiores al 60%, mientras que los pacientes con abscesos renales realizaron sólo tratamiento antibiótico el 69% de ellos, teniendo tasas de curación ma yores al 73%. La mortalidad global fue del 1.5 al 15%6. Comparando estos resultados con la descripción del caso, existe concordancia con el predominio del género femenino, los facto res de riesgo y las alteraciones observadas en los parámetros bioquímicos, pero hay una mar cada discordancia con la edad debido a que se encuentra por debajo del promedio descrito y tal vez el hallazgo más relevante y menos común, es el hallazgo tomográfico de múltiples abscesos renales bilaterales y el aislamiento de Candida albicans.
En 2011 Fisher y colaboradores realizaron una revisión sobre el tratamiento de ITU por Candi da, evaluando complicaciones como pielonefri tis, aclarando que el fluconazol es eficaz como tratamiento sistémico por alcanzar alta concen tración urinaria, sin embargo, cuando hay com plicaciones como abscesos renales, es necesario realizar un procedimiento invasivo para aliviar la obstrucción y eliminar la mayor parte de la masa fúngica. Si el procedimiento urológico re querido (nefrostomía percutánea) proporciona un portal de acceso a la pelvis renal, los uréteres o la vejiga, se puede considerar el riego o la ins tilación local con Anfotericina B o fluconazol de forma intermitente o contínua7.
Sambani y colaboradores describieron una paciente con antecedentes de diabetes, múlti ples internaciones por cetoacidosis diabética y una internación por pielonefritis asociada a candidemia tratada con una equinocandina por 12 días; quien 2 semanas posteriores al alta hos pitalaria se internó por pielonefritis complicada con hidronefrosis derecha por bolas fúngicas con aislamiento de Candida albicans sensible a fluconazol y Anfotericina B liposomal. Recibió tratamiento endovenoso con fluconazol y cipro floxacina por 108 días. Requirió 2 nefrostomías derechas y una izquierda para aliviar la obs trucción provocada por los abscesos y luego se instiló anfotericina B liposomal. Posteriormente se ajustó tratamiento sistémico a Anfotericina B liposomal EV completando 21 días y logran do al final la remisión y el alta5. Asimismo, Cho y colaboradores describieron un caso de absce sos renales multifocales derechos por Candida albicans, que evoluciona tórpidamente con tra tamiento antifúngico por lo que requirió nefrec tomía8. A diferencia de estos casos, en nuestra paciente no fue necesario realizar un tratamien to invasivo ya que la evolución fue favorable sólo con tratamiento médico.
Consideramos relevante la comunicación de este caso dada la escasa información disponible en la literatura médica con respecto al compro miso renal multifocal y bilateral por hongos.
