Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
El Clostridium tetani (C.tetani) es un bacilo Gram positivo, anaerobio obligado, móvil y formador de esporas. Su hábitat natural es el suelo. En con diciones anaeróbicas, como las que se generan en tejidos infectados o necróticos, sintetiza y se creta dos toxinas: tetanospasmina (responsable de la enfermedad) y tetanolisina1.
La tetanospasmina llega a la sinapsis de las neuronas inhibidoras presinápticas, provocan do una desinhibición de los nervios periféricos motores y autonómicos. La segunda toxina es la tetanolisina que tiene actividad hemolítica; sin embargo, su rol en la enfermedad no se ha es tablecido2.
En la mayoría de los casos se logra eviden ciar la puerta de entrada (desconocida en un 15- 20%). La tríadaclínica clásica consta de rigidez (contractura tónica), espasmos musculares do lorosos (paroxismos o contractura clónica) y si es grave, disfunción autonómica. Se clasifica en 4 formas clínicas: generalizado -en el 80% de los casos-, cefálico, localizado y neonatal1.
Se trata de una enfermedad inmunopreveni ble. La inmunidad depende de la presencia en sangre y en líquidos intersticiales de un anti cuerpo, la antitoxina IgG con títulos mayores a 0.01 UI/ml. El mínimo de antitoxinas protectoras oscila entre 0.01 y 0.1 UI/ml. Este anticuerpo ac túa a nivel local en el punto donde la toxina es liberada por la bacteria y en la sangre sobre la toxina libre que llega a la circulación3. Luego de la vacunación primaria con 3 dosis de toxoide adsorbido, títulos superiores a 0.01 UI/ml de antitoxinas permanecen por 5 o más años y luego de una o más dosis de refuerzo por 10 años4.
La estrategia de vacunación en Argentina consta de 3 dosis iníciales a los 2, 4 y 6 meses de edad, primer refuerzo a los 15-18 meses, se gundo refuerzo al ingreso escolar, a los 11 años y luego un refuerzo cada 10 años5.
Las tasas mundiales de vacunación infan til contra difteria, tétanos y tos convulsa (DPT), sarampión y poliomielitis eran estables, desde el año 2010, en torno al 86%. Este valor se sitúa por debajo del 95% recomendado por la Organi zación Mundial de la Salud (OMS). La pandemia por COVID-19 ha profundizado esta problemá tica.
Se esperaba que el 2021 fuera un año de re cuperación en el que volvieran a establecerse los programas de vacunación y que la cohorte de niños que quedaron sin inmunizar en 2020 se pusiera al día, pero esto no ocurrió: la cobertura de DPT, por ejemplo, cayó a su nivel más bajo desde 20086.
La vacunación en la población adulta es un tema más complejo, no existen informes ofi ciales sobre las tasas de cobertura de la doble adultos, refuerzo que según las recomendaciones debería ser aplicado cada 10 años. Una en cuesta realizada por Vizzotti y col. en Argentina en 2013, de un total de 32 365 personas, el 49.8% refirió haber recibido una dosis de vacuna an titetánica en los últimos 5 años. Se observó un porcentaje de utilización significativamente me nor en los mayores de 65 años (38%)7.
Considerando el período que va del año 2000 al año 2021 se observa un promedio de casos por año de 8 y durante el 2022 se notificaron 6 casos de tétanos8.
Caso clínico 1
Hombre de 39 años de edad con antecedentes pato lógicos de asma bronquial, ex consumidor de sustancias ilícitas, vacunación antitetánica en el 2014 y herida de arma de fuego en brazo izquierdo. Fue evaluado luego de dicho evento, recibió trimetoprima-sulfametoxazol y analgésicos por vía oral (VO). Cuatro días posteriores evolucionó con dolor, cianosis, contractura e impoten cia funcional de brazo izquierdo, consultó nuevamente sin conducta activa. En el 10° día presentó progresión de síntomas con espasmos dolorosos en hombro izquierdo, posteriormente se generalizó, agregó trismus, signos y síntomas compatibles con tétanos. Se realizó intubación orotraqueal por espasmos laríngeos y se derivó a terapia intensiva (TI).
Ingresó a TI, bajo efectos de sedación y analgesia, con espasmos generalizados ante estímulos, en ventilación mecánica (VM), inestable hemodinámicamente con vaso presores, se realizó análisis clínicos de ingreso (Tabla 1), tomografía axial computada (TAC) de cerebro sin enfer medad aguda, TAC de tórax con leve infiltrado intersticial bibasal y TAC de miembro superior izquierdo que eviden cia un proyectil y edema de tejidos blandos en zona pe rilesional. Elescor de gravedad SOFA (Sepsis Related Organ Failures Assessment) sumó 2 puntos y el APACHE II (Acute Physiology and Cronic Health Classification System II) sumó 4 puntos. Se administró gammaglobulina antitetánica 10000 UI endovenosa (EV) y vacuna antitetánica subcutá nea. Se realizó fasciotomía en cara anterior y posterior de brazo izquierdo y tratamiento antibiótico con piperacili na-tazobactam, vancomicina y metronidazol EV. A las 72 horas del ingreso a TI, se realizó 2º toilette quirúrgica con retiro del proyectil (Figs.1 A y B); se aisló Staphylococcus aureus meticilino sensible en muestras quirúrgicas. El 13º día de internación en TI, se inició descenso de la seda ción, se suspendió la VM. Cursó internación prolongada y se externó el día 42 de internación.
Figura 1 Caso 1. Fasciotomía en brazo izquierdo. A: región anterior, B: región posterior (puerta de entrada)
Dado el período de incubación y las características de presentación, se inter pretó al paciente como un tétanos agudo.
El paciente firmó el correspondiente consentimiento informado.
Caso clínico 2
Mujer de 83 años de edad con antecedentes de obe sidad grado III, diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad coronaria y última vacunación antitetánica hace 20 años. Como antecedente de enfermedad actual refiriócaída de su propia altura, con excoriaciones leves. Al día 12º comenzó con disfagia y trismus, fue evaluada y se interpretó como faringoamigdalitis e inició tratamien to con amoxicilina-ácido clavulánico y analgésicos. Evo lucionó con progresión de síntomas, presentando al día 20º rigidez generalizada; se internó en TI en noviembre del 2022 con diagnóstico de tétanos.
Al ingreso presentó trismus, disfagia y rigidez, se ini ció VM, sedación, analgesiay vasopresores, el SOFA sumó 7 puntos y el APACHE II sumó 15 puntos. Se realizaron análisis clínicos de ingreso (Tabla 1), se indicó gammag lobulina antitetánica 6000 UI EV, vacuna antitetánica subcutánea y meropenem, vancomicina y metronidazol EV. En la radiografía de tórax se observó infiltrado biba sal. Evolucionó desfavorablemente, con shock séptico refractario a foco respiratorio con aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en muestra respiratoria. Falleció al 6º día de internación en TI. En el caso de la paciente se inter pretó como un tétanos subagudo con probable puerta de entrada en las excoriaciones o desconocido, hecho por el cual no serealizó toilette. La paciente firmó el correspon diente consentimiento informado.
Discusión
El tétanos sigue siendo una problemática a ni vel mundial, es una enfermedad controlable, in munoprevenible no erradicable. La herramienta principal para su control es la vacunación.
Datos oficiales publicados el 15 de julio de 2022 por la OMS y el Fondo de las Naciones Uni das para la Infancia (UNICEF) demuestran que la pandemiacausó el mayor descenso sostenido en la vacunación infantil de los últimos 30 años6.
Según el informe de coberturas de inmuni zaciones del Ministerio de Salud de Argentina de 2021, la primera dosis de vacuna quíntuple fue recibida por el 87.59% de los nacidos vivos, siendo las provincias con menor cobertura Catamarca 63.49%, Santiago del Estero 72.91% y Santa Cruz 78.08%. La cobertura por segun da dosis disminuye a 84.11% y tercera dosis 81.18%, bajando a porcentajes de 75.74% en el primer refuerzo9.
Si bien la enfermedad se encuentra controla da en el país se deben mantener altas cobertu ras para sostener el logro3.
Concluyendo, el tétanos constituye una en tidad inmunoprevenible, pero activa a nivel mundial, que aún genera muertes en neonatos y adultos. La COVID-19 empobreció las tasas de cobertura. Se debe trabajar en fortalecer los pro gramas de inmunización y la adherencia. Indivi dualmente se puede profundizar en los pacien tes las recomendaciones sobre la indicación de aplicación de vacunas aun cuando el motivo de la consulta hubiese sido otro, tanto en pacien tes pediátricos como adultos. En la revisión de Roses y col., resaltan los desafíos a superar para una plena vacunación en adultos, dentro de es tos se incluyen: la insuficiente información y conocimiento médico sobre prevención a través de las vacunas, la gran cantidad de medidas pre ventivas en los adultos que dejan a las vacunas en un segundo plano, la falta de conciencia de los adultos sobre este tema, el temor a los efectos adversos, mitos acerca de las vacunas e incertidumbre sobre la eficacia de las mismas, los obstáculos para un fácil acceso, la falta de opor tunidades de vacunación en el sistema de salud y de financiación10. Sería interesante impulsar estudios de evaluación de tasas de cobertura en poblaciones adultas a fin de contar con datos más precisos y de esta forma impulsar campañas para la concientización y adherencia a las recomendaciones del calendario de vacunación.
Es importante enfatizar que ambos pacientes habían consultado previamente y escaparon a un diagnóstico precoz y adecuado. De estos hechos es valioso resaltar las recomendaciones para el manejo de heridas y de inmunopreven ción, a fin de evitar esta enfermedad.
La presentación de los casos expuestos tiene como finalidad recordar esta problemática histórica y plantear la necesidad de implementar herramientas para llegar a tasas de coberturas adecuadas en la población.
