Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• La Epilepsia mioclónica juvenil es un síndro me generalizado genético. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y el patrón electroencefalográfico. La investiga ción de los rasgos reflejos no se realiza de manera sistemática ocasionando demoras en el diagnóstico.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• El estudio de los rasgos reflejos permite au mentar la sensibilidad para la aparición de las descargas epileptiformes no solo para el diagnóstico sindromático de la epilepsia mioclónica juvenil sino también en el segui miento clínico y respuesta terapéutica.
La prevalencia de la epilepsia mioclónica ju venil (EMJ) se ha estimado entre el 5-10% de to das las epilepsias y el 26.7% de las epilepsias ge neralizadas genéticas. La edad de inicio se sitúa entre los 6 y 25 años y afecta ambos sexos con predominio femenino, con el 61%1.
Se caracteriza por la presencia de mioclonías, con predominio al despertar, sin pérdida de conciencia, que puede afectar a la musculatura distal de los brazos y también extenderse a la musculatura axial o a los miembros inferiores provocando caídas2. Una minoría presentan sólo mioclonías (8-17%)3, mientras que en la mayoría se combinan con convulsiones tónico clónicas generalizadas, y en un 20% también se agregan ausencias. De menor duración que en la epi lepsia ausencia infantil o juvenil4. Una prueba específica para el diagnóstico es el electroence falograma (EEG), cuyo patrón característico es la descarga de espiga-onda y poli espiga-onda ge neralizadas entre 3.5-6 Hz5.
Las crisis epilépticas pueden ser desenca denadas por factores facilitadores no específi cos como la privación de sueño, alcohol, fiebre, stress, entre otros, que disminuyen transitoriamente el umbral convulsivo por mecanismos no bien dilucidados. También por mecanismos epilépticos reflejos específicos, una de las par ticularidades de las epilepsias generalizadas genéticas (EGG) especialmente la EMJ, donde estímulos sensoriales o cognitivos específicos activan áreas corticales localizadas o circuitos neuronales, produciendo crisis y o descargas epileptiformes en el EEG6. Se han descrito cua tro principales: la fotosensibilidad, la sensibili dad a la apertura y cierre ocular, la inducción por praxias y las mioclonías periorales induci das por tareas lingüísticas. La fotosensiblidad se determina por la aparición de una respuesta fotoparoxística o descargas de espiga-onda ge neralizadas en el EEG provocadas por la estimu lación luminosa intermitente (ELI). Un 40% de los pacientes con EMJ la presentan, porcentaje que puede variar según la edad, el tratamien to y la modalidad de la estimulación fótica7. La sensibilidad a la apertura y cierre ocular se establece como la aparición de descargas de espiga-onda generalizadas posteriores al cierre ocular y en un periodo de dos segundos, pue de acompañarse de mioclonías de los párpa dos y ausencias. Aparece en el 15-20% de los pacientes con EMJ6. La activación o inducción por praxias comprende la provocación de crisis epilépticas o actividad epileptiforme en el EEG por tareas que exigen concentración, actividad mental compleja, coordinación visuomotora y la toma de decisiones, como escribir, dibujar, realizar cálculos, jugar al ajedrez, u otros juegos8,9. Se determinó en el 47% de los pacientes japoneses, 31% de los alemanes y en el 29% de los brasileños. Las mioclonías periorales induci das por tareas lingüísticas, como leer y escribir, está presente en el 25-30% de los pacientes con EMJ10,14.
La EMJ es un síndrome crónico que requiere tratamiento farmacológico prolongado. Las cri sis reaparecen en el 78% de los casos cuando se suspende el mismo. Los factores de recurrencia son las crisis de ausencias, las inducidas por praxias, el inicio temprano de la afección, la res puesta fotoparoxística y las comorbilidades psi quiátricas15,16.
El objetivo de este estudio fue examinar los rasgos reflejos de los pacientes con EMJ, a tra vés del registro EEG durante el reposo, hiper ventilación (HV), apertura y cierre palpebral, ELI y durante una actividad neurocognitiva (ANC). Detallar las características clínicas y su trata miento actual. Determinar la existencia de cri sis o descargas epileptiformes en el EEG durante el reposo, HV apertura y cierre palpebral, ANC y ELI. Establecer si hubo diferencias entre la pre sencia de crisis y descargas epileptiformes en reposo, HV, apertura y cierre palpebral, ANC y ELI, según el tratamiento recibido. Determinar la asociación estadística entre la presentación de las descargas en el EEG y el tiempo empleado en realizar la ANC.
Materiales y métodos
Estudio prospectivo, decriptivo de pacientes que asis tieron al Centro de Epilepsia de la Fundación Favaloro en tre septiembre de 2021 y junio de 2022.
Se incluyeron en forma consecutiva 100 adolescentes y adultos con diagnóstico de EMJ a partir de los 14 años que recibían diferentes tratamientos para la epilepsia en el periodo de estudio.
Fue excluido del estudio cualquier participante que presentare enfermedad psiquiátrica activa, trastorno cognitivo; historia de traumatismo de cráneo con pérdi da de conocimiento, historia de abuso o dependencia de sustancias, retraso mental o insuficiencia visual.
Se realizó un registro EEG durante el reposo, HV, aper tura y cierre palpebral, ELI y ANC para la inducción por praxias. Los electrodos se colocaron en 21 sitios del cue ro cabelludo de acuerdo al sistema internacional 10-20. Para la ELI se usó la metodología de estimulación fótica17, donde el estimulador debía colocarse a una distancia de ≥0,3 metros de los ojos, con una iluminación circundan te tenue. Los flashes se aplicaron en trenes separados de 10 segundos para cada frecuencia. Los ojos debían permanecer abiertos inicialmente y luego cerrados hasta 5 segundos posteriores al cese de la estimulación. Las fre cuencias del estímulo estuvieron entre 1-60 Hz. El proce dimiento de estimulación duró un máximo de 6 min. La ANC que se llevó a cabo durante el EEG se basó en el pro tocolo de Hiroo Matsuoka, 200010. La misma comprendió: tareas de lectura en silencio y en voz alta, hablar, cálculo mental, cálculo escrito, escritura y construcción espacial.
1 a. Para la lectura en silencio se les administró tres frases impresas. 1b. Se les indicó que leyeran las mismas en voz alta. 1c. Posteriormente describían lo que habían leído.
2a. Para el cálculo mental, debían contestar en voz alta las respuestas a cuatro problemas aritméticos: suma, res ta, multiplicación y división. 2b. Para el cálculo escrito, resolvieron una división, multiplicación, resta y suma.
3a. Para la escritura, debían escribir cinco oraciones basadas en dos imágenes y 10 ideogramas con señales de tránsito que se les mostró previamente.
4a. Para la construcción espacial, se les indicó que di bujen un pez, un rostro humano y un reloj. 4b. Finalmen te, para el razonamiento perceptivo, debían resolver seis matrices de la subescala de inteligencia adulta de Wais18.
Consentimiento informado: todos los pacientes firma ron un consentimiento informado, previa lectura de las características del estudio.
El análisis de los datos demográficos se elaboró a tra vés de la estadística descriptiva. La comparación de me dianas para variables continuas entre los grupos de estu dio se realizó con la prueba de Wilcoxon. El Chi-cuadrado para comparar variables cualitativas entre grupos y para las cuantitativas se realizó la correlación de Spearman. Un valor de p > 0.05 se consideró significativo.
El estudio fue aprobado por el Departamento de Do cencia e Investigación y el Comité de Bioética del Hospital Universitario de la Fundación Favaloro para realizarlo en la Institución.
Resultados
Análisis descriptivo
Se incluyeron 100 pacientes con EMJ. El 57% correspondió al sexo femenino. La edad media se situó en 28+-11 (Rango 14-67 años). El Inicio medio de la epilepsia fue de 15 años +-3 (Ran go 8-25 años). El tiempo medio de evolución de la epilepsia se localizó a los14 años +-11 (Ran go1-55 años). En la figura 1 se muestran los tipos de crisis en el inicio de la epilepsia. El 31% con tinuaba con crisis y el 30% tenía antecedentes familiares de epilepsia. En la Figura 2 se exhibe el porcentaje de las descargas paroxísticas epi leptiformes en cada una de las modalidades del registro EEG. Se observaron dos crisis epilépticas, la primera durante la ELI de 37 segundos de du ración con mioclonías de miembros superiores y la segunda, con crisis de ausencia durante 16 se gundos, mientras se efectuaba la HV. En la Figura 3, se muestran a que frecuencias de estimulación aparecen las descargas paroxísticas durante la ELI en cuarenta pacientes. Los tratamientos ac tuales recibidos se presentan en la Figura 4. El tiempo medio de la duración total del estudio fue de 43 minutos (Rango 30-78 minutos).
Figura 3 Frecuencias de estimulación y aparición de la respuesta fotoparoxística en la epilepsia mioclónica juveni
Análisis Exploratorio Prueba de Wilcoxon
Se analizaron las variables edad actual y de inicio de las crisis, tiempo de evolución de la epilepsia, duración total del EEG y el tiempo utilizado en realizar la ANC. Se compararon las medianas entre los grupos de pacientes con y sin crisis actuales. Para las modalidades examinadas solo se determinó mayor tiempo empleado en la ejecución de la ANC entre los que presentaban crisis, P=0.0420. Demostran do la influencia de las crisis en la calidad de la ANC.
Comparación de las variables cualitativas a través del chi-cuadrado Crisis y descargas epileptiformes en el registro EEG
En todas las variantes del registro los que permanecían con crisis exhibieron una marcada superioridad de anomalías en el EEG compara do con aquellos que no las presentaban. Más de la mitad de los pacientes con crisis, 55% versus 23% que no las tenían crisis (Tabla 1).
Relación entre la persistencia de crisis y tra tamiento recibido: ácido valproico versus otros fármacos anticrisis
No hubo diferencias entre el ácido valproico y el resto de los tratamientos, ya que continuaron con crisis 12/50, (24%), versus 19/50 (38%), del resto de los fármacos anticrisis, P = 0.194.
Descargas epileptiformes en el EEG según el tratamiento actual recibido: ácido valproico ver sus otros fármacos anticrisis
Mayor proporción de registros sin descargas epileptiformes: en reposo, HV y la ANC con el ácido comparado con otros tratamientos. En tanto que durante la ELI y la apertura y cierre palpebral no se registraron diferencias (Tabla 2).
El análisis de la correlación de Spearman fue categórico en demostrar la asociación entre el tiempo total de duración del EEG y el tiempo de realización de la ANC (positiva muy fuerte rs 0.94, p < 0.0001). A mayor tiempo de duración de la ANC, mayor tiempo de duración del registro.
Discusión
El reconocimiento de los aspectos clínicos y los hallazgos EEG característicos representados por descargas paroxísticas generalizadas de poliespiga-onda lenta constituyen los patrones específicos en el diagnóstico de la EMJ19. Un EEG inicial puede ser frecuentemente normal, y se debe recurrir al uso de procedimientos de acti vación apropiados que ayudan a sensibilizar el registro para la aparición de las descargas epi leptiformes20,21. Estos métodos contribuyen a definir el tipo de epilepsia e implementar el tra tamiento correcto²². El término de EGG corres ponde a cuatro síndromes epilépticos con des cargas generalizadas de espiga-onda en el EEG: ausencia epiléptica infantil, ausencia epiléptica juvenil, EMJ y la posibilidad de los dos primeros de evolucionar a EMJ²³. En todos ellos hay varia ciones circadianas de las descargas epileptifor mes. El sueño, la privación de sueño, la HV, la ELI, la apertura y cierre palpebral son los procedimientos de activación más utilizados que au mentan el rendimiento diagnóstico del EEG24. La ELI puede provocar una respuesta fotoparoxística, que predomina en jóvenes y particularmen te en la EMJ25. Otra característica del EEG que se puede observar junto con la anterior es la sensibilidad a la apertura y cierre palpebral, que está subestimada en la EMJ26.
Además de los descriptos, existen otros des encadenantes reflejos, menos utilizados para las EGG, como los estímulos cognitivos que pue den producir crisis o descargas epileptiformes interictales a través de tareas cognitivas verba les y no verbales, como las inducidas por el pen samiento y las praxias10,24.
Los hallazgos electroclínicos en este grupo de 100 pacientes con EMJ son similares a los des criptos anteriormente5,27-30. El valor elevado de la respuesta fotoparoxística, podría explicarse por el uso de un algoritmo standard de estimu lación luminosa validado que permitió desen cadenar mejor los complejos de espiga-onda. La ELI es un procedimiento común realizado en el laboratorio de EEG en niños y adultos. En la práctica, se encuentra una variabilidad en los resultados debido a la diversidad de los méto dos utilizados por laboratorio y país17. Además, durante el registro EEG se implementó un pro cedimiento de ANC diseñado para estimular la aparición de descargas y o crisis a través de la inducción por praxias, estímulos cognitivos no verbales, verbales, tareas de dibujo y cálculo. Esta opción diferente de estimulación se basó en un protocolo similar al realizado por primera vez por Hiroo Matsuoka, quien estudió con una ANC a las EMJ, y concluyó que las tareas ejecu tadas con las manos y en condiciones especia les de tensión provocaban crisis mioclónicas y descargas epileptiformes10,31. Se registraron des cargas epileptiformes en el EEG en el 23% de los pacientes durante la ANC en los pacientes pre sentados en este estudio. Ninguno presentó cri sis clínicas durante el procedimiento. La induc ción a través de la actividad mental y la praxis es una herramienta efectiva para provocar crisis epilépticas en la EMJ, confirmándose la suscep tibilidad de este síndrome en el 23.7% de 76 que fueron sometidos a la ANC durante el registro de video-EEG¹³. Otros autores reafirmaron que los factores desencadenantes neuropsicológicos aumentaban la sensibilidad a las descargas pa roxísticas epileptiformes8,32,33 y que la inducción a través de la praxis tendría un pronóstico desfavorable para el control de la epilepsia34.
El 31% continuaban con mioclonías. No presen taron convulsiones tónico-clónicas generalizadas ni ausencias. Hubo mayor frecuencia de descargas epileptiformes en el EEG en los que tenían crisis en todas las etapas del registro comparados con los que estaban libres de ellas. Similares conclusiones fueron comunicadas en otros estudios35,37. Tam bién, aquellos con crisis, demoraron mayor tiempo en la realización de la ANC; probablemente el ma yor número de descargas interictales registradas afectaron la velocidad en la compleción de la tarea. Se debería evaluar y considerar el impacto de las descargas epileptiformes en el proceso de apren dizaje. Las descargas epileptiformes interictales generalizadas como las focales por sí mismas pue den deteriorar la función verbal, visual y espacial38,39. Si las mismas son prolongadas pueden afectar varias áreas corticales y subcorticales, comprome tiendo la capacidad para desempeñar una función determinada40. La alteración en el área cognitiva o neurológica es a corto plazo; la evidencia existente sobre el impacto a largo plazo no se conoce41.
Por otra parte, el EEG es una herramienta útil en el monitoreo de la eficacia del tratamiento farmacológico. La persistencia de anormalida des en el registro EEG posterior a la supresión de los fármacos anticrisis luego de un período de dos años o más sin crisis pueden predecir las re caídas42. En general la frecuencia de las descargas epileptiformes refleja la presencia de las crisis y la duración de la epilepsia. Los EEG de los síndro mes con EGG tienden a normalizarse cuando se logra el completo control de las crisis, y un EEG normal sugiere una disminución del riesgo de re caídas. El tipo de síndrome epiléptico es impor tante para predecir la posibilidad de remisión, siendo menor para la epilepsia ausencia compa rada con la EMJ43. Tanto las crisis como las alte raciones EEG pueden retornar fácilmente cuando la medicación es reducida en la EMJ25,44. En un es tudio de EEG ambulatorio a los pacientes con EMJ en tratamiento estable y que habían presentado recurrencia de crisis dentro del año observaron descargas intercríticas prolongadas comparados con aquellos que estaban libres de ellas45.
El ácido valproico es el más eficaz para todos los tipos de crisis en el 85% de los casos de la EMJ. Disminuye la fotosensibilidad y bloquea la respuesta fotoparoxística en el 50% de los casos. No es seguro para mujeres en edad fértil, con posibles efectos teratogénicos y deterioro del desarrollo postnatal en los niños46-49. De acuerdo a los informes de los registros de epilepsia y embarazo se estimó que la mayor incidencia de malformaciones estaba relacionada con la do sis del ácido valproico, por lo que se recomendó minimizar el riesgo disminuyendo la misma a 500-600 mg diarios47. Otros estudios que usaron lamotrigina, topiramato, levetiracetam y zoni samida para el tratamiento de la EMJ demostra ron similar eficacia a la alcanzada por el ácido valproico y en algunos casos con mejor toleran cia y sin efectos en la descendencia50-55.
En este grupo cuando se comparó la presen cia de crisis y descargas epileptiformes en el EEG según el tratamiento recibido, se evidenció que el ácido valproico no demostró diferencias con los demás fármacos anticrisis, aunque hubo menor cantidad de descargas epileptiformes du rante el reposo, HV y la ANC. Una limitación de este estudio fue que algunas de las mujeres de esta serie recibían dosis bajas de ácido valproi co y en el análisis no se discriminó las dosis del mismo, lo que hubiera sido más concluyente en el resultado obtenido. Si bien bajas dosis de áci do valproico ≤ 750 mg mantienen el control de la epilepsia en mujeres con EMJ56, los que utili zan dosis más altas o en politerapia presentan una menor probabilidad de controlarlas57. Las mioclonías son una manifestación clínica de las crisis reflejas en las EGG y pueden permanecer a pesar del tratamiento farmacológico óptimo58. La presencia de crisis mioclónicas y descargas epileptiformes indicarían la falta de respuesta del tratamiento para bloquear completamente el efecto de algunos estímulos reflejos. Por lo tanto, la efectividad de los diferentes tratamientos debería estar basado en los controles y segui mientos clínicos, efectos adversos, edad, sexo, características EEG y síndrome epiléptico. Den tro de las últimas ponderar la persistencia o no de los rasgos reflejos provocados en el trazado EEG.
En conclusión, la EMJ es una afección cróni ca que requiere tratamiento duradero. El estu dio de los rasgos reflejos permitió aumentar la sensibilidad para la aparición de las descargas epileptiformes en un grupo de pacientes que re cibían tratamiento anticrisis. La importancia en la evaluación de la efectividad durante el segui miento del tratamiento farmacológico y el im pacto en la vida diaria, considerando la edad, el sexo y los efectos adversos.
