Caso clínico

Mujer de 78 años de edad con antecedentes de car cinoma indiferenciado de cavum tratado con quimio- y radio-terapia en el año 2013 y carcinoma basocelular en múltiples localizaciones tratado quirúrgicamente en el año 2017. Se detectó durante el seguimiento una lesión tumoral renal derecha por tomografía computada, siendo sometida a nefrectomía radical en el año 2020. El análisis histopatológico reveló un carcinoma de células renales, variante células claras, con un grado nuclear de Fuhrman 2 sin invasión vascular ni ureteral con márgenes libres; y fue estadificado como pT2aN0M0 (estadio II, AJCC-TNM 8). La paciente no recibió quimioterapia adyuvante siendo controlada periódicamente.

Dos años después del primer diagnóstico, durante su seguimiento oncológico, se realizó una tomografía com putada multicorte con contraste endovenoso que eviden ció un engrosamiento nodular en topografía de fondo vesicular midiendo 15 × 10 mm, de contornos redondea dos con realce homogéneo tras la administración de con traste en fase arterial (Fig. 1).

Figura 1 Cortes tomográficos abdominopelvianos axial y coronal en tiempo arterial, donde se evidencian dos lesiones intravesiculares hiperdensas tras la administración de contraste 

La paciente se encontraba asintomática sin hallazgos anormales en su examen físico. La analítica sanguínea no mostró alteración alguna, siendo el marcador tumoral CA 19-9 normal. A pesar de la ausencia de síntomas biliares y basándonos en el aspecto morfológico de la lesión vesicu lar (suponiendo en primer término pólipo vesicular vas cularizado con probable foco de carcinoma) sugerimos a la paciente la extirpación quirúrgica.

Se realizó colecistectomía laparoscópica con linfade nectomía del pedículo hepático sin complicaciones. La congelación intraoperatoria del margen cístico fue nega tiva para atipia. Al corte, el espécimen presentaba en la mucosa cuatro lesiones polipoides, la mayor de 11 mm y la menor 7 mm de diámetro. Ninguno de los 6 ganglios aislados en la linfadenectomía presentó compromiso tumoral.

Al examen microscópico, la lesión polipoidea mayor correspondía a una neoplasia maligna de estirpe epitelial constituida por células de núcleos de pequeño a mediano tamaño, hipercrómicos, con citoplasmas amplios y claros, disponiéndose en nidos y cordones sólidos (Fig. 2), con una prominente microvascularización comprometiendo hasta muscular de la mucosa, sin compromiso de la cara hepática. El resto de las lesiones polipoideas correspon den a acúmulos de lipófagos. No se encontraron litos.

Figura 2 A la izquierda, se observa pólipo formado por láminas de células claras (↗), nidos y cordones separados por una marcada red vascular capilar (hematoxilina-eosina, 50x). A la derecha, se observa detalle de células tumorales con abundante citoplasma claro (↗) y núcleo redondo uniforme (hematoxilina-eosina, 200x) 

El diagnóstico de CRCC metastásico se confirmó me diante tinción inmunohistoquímica que mostró fuerte positividad para vimentina y PAX8, positividad parcheada para CD10 y negatividad para pancitoqueratina. Los már genes quirúrgicos se hallaban libres de tumor. A 8 meses de la cirugía los controles periódicos no mostraron recu rrencia y se encuentra libre de enfermedad.

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito para la publicación de este caso y las imágenes que lo acompañan.

Discusión

El CRCC representa alrededor del 3% de todas las neoplasias malignas en mujeres y el 5% en hombres⁸. Al momento de la presentación, un tercio de los pacientes tendrán metástasis a dis tancia. Alrededor del 25 al 50% desarrollarán se cundarismo después de la nefrectomía radical⁹. Los sitios metastásicos más comunes son los pulmones, huesos, ganglios linfáticos, el hígado y el cerebro¹⁰. Las metástasis que asientan en la vesícula biliar por CRCC son extremadamente raras, con una frecuencia del 0.58% descrita en grandes revisiones de autopsias (en el 77% de los casos de presentación metacrónica, con una latencia de hasta 72.3 meses)^11-14,15.

Según Ueda y col., en su revisión de necrop sias, los melanomas son la primera causa de metástasis en la vesícula biliar seguidos de otros carcinomas del sistema digestivo¹². Una recien te revisión bibliográfica publicada por de Bitter y col.¹⁵ reportó 17 casos en la literatura.

Varios autores consideran que el desarrollo de metástasis en la vesícula biliar se da como resul tado de la invasión directa o de la diseminación sanguínea de células tumorales secundaria a la invasión vascular, aumentando la posibilidad de ocurrencia conforme aumenta el tiempo de su pervivencia del paciente¹³.

De acuerdo con las series más grandes de ca sos publicadas a la fecha la edad promedio de aparición fue de 62 años con una media libre de enfermedad de 4.8 años^7,14. Al momento del diagnóstico, la vesícula biliar era el único sitio de metástasis en el 75.4% de los pacientes. Cuan do se diagnosticaron otras metástasis metacró nicas, el sitio más frecuentemente involucrado fueron los pulmones (el 8.8% de los casos). Otros órganos afectados fueron páncreas, riñón con tralateral, glándula suprarrenal, cuero cabelludo y estómago. En la mayoría de los casos el diag nóstico fue realizado de forma incidental duran te una tomografía computada (en un 63.5% de los pacientes). Los síntomas más frecuentes re lacionados fueron dolor abdominal, hematuria, náuseas y vómitos. En general, el examen físico no aporta datos de relevancia¹⁴.

En la práctica diaria, el desafío es realizar el diagnóstico diferencial entre el cáncer de vesí cula biliar primario y la metástasis de CRCC. Por ello, de acuerdo con nuestro caso y lo publicado en la literatura, existe una presunción diagnósti ca errónea y el diagnóstico final se realiza luego del examen histopatológico de la pieza quirúr gica. Los hallazgos radiológicos pueden aportar información y orientar el diagnóstico. En su re visión de la literatura, Ueda y col.¹² encontraron que es más probable que la lesión no se asocie con cálculos biliares (solo en el 18.2% de los ca sos). Patterson y col.¹⁴ describieron que la lesión más frecuentemente encontrada se caracteriza por ser hipervascular y con marcado realce en la tomografía computarizada, mientras que en el cáncer primario de vesícula biliar no presenta tal comportamiento.

El diagnóstico final se realiza mediante el análisis histopatológico de la pieza. Macroscópi camente, se observa como una masa polipoidea bien circunscrita con un tallo estrecho ubicado en el fondo. Microscópicamente, se caracteriza por una proliferación vascular prominente, así como por células tumorales con citoplasma cla ro. Además, se observa tejido intersticial vascu lar que recuerda las características de un tumor primario renal. Esta proliferación se desarrolla debajo de la capa epitelial mucosa de la vesícula biliar. En general, la superficie está cubierta por epitelio sano. Es importante destacar que pue den asociarse otras lesiones como adenomio matosis o colecistitis crónica¹¹.

Para realizar el diagnóstico diferencial entre metástasis de CRCC y carcinoma primario de ve sícula biliar puede utilizarse marcadores inmu nohistoquímicos específicos (siendo de utilidad la expresión de AE1/AE3, vimentina, CD10 y RCC y la no expresión de S100, citoqueratina o CEA)¹¹.

De cualquier manera, se requiere tratamien to quirúrgico para certificar el diagnóstico. Ante la duda de tumores localmente avanzados, se puede realizar congelación intraoperatoria para comprobar la afectación vesicular serosa. Cuan do se puede lograr la resección R₀, especialmen te en aquellos pacientes con una metástasis solitaria y un intervalo libre de enfermedad pro longado, la sobrevida aumenta¹⁴.

Revisiones recientes de la literatura encon traron que más de la mitad de los pacientes es taban vivos sin evidencia de enfermedad a los 24 meses post-resección de la metástasis^8,13,14. El tiempo medio de seguimiento fue de 26.9 meses, con recidiva en el 35.3% de los casos y el 66.7% de las recurrencias fueron múltiples. Otros órganos afectados fueron páncreas (16.7%), huesos (8.3%) y pulmones (8.1%). La muerte ocurrió en 6 casos (17.1%). Algunos autores intentaron identificar factores pronósticos⁶, encontrando que el tiem po desde el diagnóstico inicial del CRCC era el único predictor favorable con una supervivencia a 5 años estimada en 59%, mientras que Nojima y col.¹¹ encontraron que tanto el intervalo libre de enfermedad como la metástasis en un solo sitio son factores pronósticos favorables.

El uso de quimioterapia, radioterapia o tera pia antiangiogénica se describieron en algunos casos como tratamiento adyuvante sin eviden cia concreta de su papel después de la resección quirúrgica^14,15.

Aunque la metástasis vesicular de un CRCC es una entidad poco común, el cirujano debe considerar la posibilidad de la presencia meta crónica de estos tumores en contexto de antece dente conocido de CRCC. El diagnóstico diferen cial prequirúrgico entre el carcinoma primario de vesícula biliar y la metástasis del CRCC es difícil y, a menudo, el diagnóstico final se reali za mediante el examen histopatológico. A pesar de los pocos datos disponibles en la literatura, la resección quirúrgica completa parece ser la op ción que ofrece mejores tasas de supervivencia global libre de enfermedad. Son necesarios más estudios que se centren en mejores estrategias diagnósticas y en otras opciones de tratamiento efectivas.