Caso clínico

Mujer de 33 años con diagnóstico de DP congénito. Co menzó su enfermedad al año de vida en forma de tumo raciones exofíticas recurrentes de la conjuntiva palpebral que le impedían la visión. Una biopsia palpebral diagnosti có conjuntivitis leñosa (Fig. 1A), cuya foto corresponde a la paciente en su infancia. Requirió en reiteradas oportunida des resección quirúrgica de las lesiones más prominentes y múltiples tratamientos locales con inmunosupresores como corticoides, ciclosporina y azatioprina. sin respuesta adecuada. También fue tratada en diferentes centros con hialuronidasa tópica. A partir del diagnóstico de DP a los 23 años en nuestro hospital, se cambió el tratamiento de las lesiones de la conjuntiva palpebral a terapia de reemplazo. Se confeccionaron gotas oftálmicas de plasma humano de donante único producidas en el Servicio de Hemoterapia, para aportar plasminógeno tópico, con franca mejoría de las lesiones. Como consecuencia de su enfermedad no ha podido quedar embarazada y se diagnosticó en 2013 una cervicitis leñosa de cuello de útero sin necesidad de tra tamiento específico (Fig. 1B). La medición de actividad de plasminógeno por método cromogénico reportó valores de 12 a 25% entre los años 2013 a 2021. El resto de los estudios de hemostasia, incluyendo trombofilia hereditaria, fueron normales. No tiene historia familiar ni clínica sugestiva de DP en sus padres y hermana.

Figura 1 A: Conjuntivitis leñosa con membrana densa en la placa tarsal superior. B: Cervicitis leñosa 

En el año 2021 ingresó al Servicio de Emergencias por dolor abdominal en flanco y fosa ilíaca derecha de 72 ho ras de evolución asociado a un registro febril y episodio de vómitos alimenticios. La paciente no presentó pérdida de peso, diarrea o hematoquezia. Al examen se consta tó dolor en flanco y fosa ilíaca derecha, sin reacción ni defensa peritoneal. Los exámenes de laboratorio mostra ron un hematocrito de 37% (VN: 40-45%), 11 200 glóbulos blancos por mm³ (VN: 4000-10 000 por mm³), plaquetas 253 000 por mm³ (VN: 150-350 mL por mm³), velocidad de eritrosedimentación globular de 39 en la primera hora (VN: < 20 mm/hora), albumina 3.4 g/dL (VN: 3.5 a 5.4 g/dl), y una sub-unidad beta < 5 (VN: < 5). El ionograma, el coa gulograma, el hepatograma y la orina completa fueron normales. Los hemocultivos y el urocultivo fueron nega tivos. Una ecografía abdominal mostró marcado aumento del espesor y ecogenicidad de la pared de colon derecho con alteración de grasa pericólica y líquido libre interasas moderado. Se realizó tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis con doble contraste que evidenció a ni vel de ciego y colon ascendente, engrosamiento parietal de morfología circunferencial y segmentaria, que genera disminución del calibre de la luz intestinal, asociado a alteración de planos grasos e incremento del tamaño de ganglios loco regionales. El hígado, bazo, riñones y apén dice cecal eran normales.

Se decidió su internación y realizó videocolonoscopía para caracterizar la lesión, donde se detectaron mem branas y formaciones polilobuladas, en ciego y colon ascendente, de aspecto inflamatorio, con restos de fibri na, junto con otras áreas de mucosa normal interpuesta, íleon distal con mucosa de aspecto conservado (Fig. 2). Se tomaron múltiples biopsias de colon con la sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal versus colitis isqué mica segmentaria. Un eco Doppler mesentérico muestra a nivel del colon ascendente tres áreas focales murales hipo ecoicas que se proyectan sobre la luz comprome tiendo la mucosa y que desaparecen en el seguimiento un mes después. La evolución clínica fue favorable en forma espontánea, con normalización de la leucocitosis y bue na tolerancia a alimentos por lo que se decidió su egreso hospitalario. Una ecografía abdominal muestra mejoría de las lesiones, el informe de las biopsias describe de pósitos de fibrina en lámina propia, inflamación y ulce ración a nivel de ciego y colon ascendente que podrían corresponder a lesiones isquémicas por microtrombosis, sin presencia de células plasmáticas, acúmulos linfáticos, abscesos crípticos ni fibrosis.

Figura 2 Videocolonoscopía con lesiones poli lobuladas con restos de fibrina en ciego 

La paciente firmó el correspondiente consentimiento informado.

Discusión

El plasminógeno juega un papel importante en la fibrinólisis intra y extravascular, cicatriza ción de heridas, remodelado de tejidos, migra ción celular, angiogénesis y embriogénesis^3-5. Es sintetizado principalmente por el hígado⁵. La forma hereditaria de DP se puede dividir en hipoplasminogenemia o tipo I y displasminoge nemia o tipo II, aunque esta última no se corre laciona con patología clínica.

El primer caso de DP grave reportado en 1997 fue una joven de 18 años con hidrocefalia y con juntivitis leñosa y desde entonces la serie de ca sos más extensa ha reunido 50 pacientes^6,7. La manifestación clínica más común en el DP es la conjuntivitis leñosa (81% de prevalencia), segui da de gingivitis leñosa (30%). Otras formas de presentación incluyen al compromiso del tracto respiratorio superior e inferior (20%), oído medio (15%), sistema nervioso central con hidrocefa lia oclusiva (12%), tracto genital femenino con depósitos de fibrina en vagina, cuello de útero y trompas de Falopio (9%), piel, y el tracto gas trointestinal superior^2,7,8.

Los casos de pacientes con DP son muy in frecuentes. Parece haber un mayor número de casos en personas de ascendencia turca, tal vez por matrimonios dentro de la misma etnia². La Universidad de Indiana en EE.UU. está llevando a cabo un relevamiento internacional de pacien tes con DP grave llamado registro HISTORY⁹.

Describimos un paciente con DP grave y com promiso característico de conjuntiva y cuello de útero asociado a una infrecuente presentación como abdomen agudo clínico por una masa tu moral en colon. El compromiso gastrointestinal en pacientes con DP generalmente se limita al tracto superior en forma de úlceras mucosas por isquemia capilar y microtrombosis, especialmen te en duodeno. Este sería un raro caso de DP con compromiso colónico. Solo se ha descripto en la literatura otro paciente semejante, pero asociado a enfermedad de Crohn, cuya mejoría requirió inmunosupresores¹⁰. En el presente caso esta en fermedad queda descartada por los hallazgos de la anatomía patológica y forma de presentación clínica. Los síntomas revirtieron sin inmunosu presores y tanto los parámetros inflamatorios del laboratorio como las imágenes se normalizaron en forma espontánea en poco tiempo.

Aunque una de las primeras descripciones del DP fue en un paciente con tromboembolis mo venoso, la mayor parte de la evidencia, in cluido un estudio poblacional de más de 4000 casos, sugiere que el DP no es un factor de riesgo de trombosis venosa o arterial¹¹. En este caso, si bien la clínica fue sugestiva de colitis isquémica, no hubo evidencia de un evento trombótico y se resolvió sin anticoagulación.

En el laboratorio el DP se considera confir mado si la actividad del plasminógeno es me nor a 45%, aunque es frecuente que los niveles sean aún más bajos^2,8. El presente caso siempre presentó valores de plasminógeno meno res a 25%.

No existe un tratamiento definitivo para esta enfermedad, pero la terapia de reempla zo con concentrado de plasminógeno deriva dos de plasma humano purificado (Ryplazim^®, laboratorio Kedrion) ha sido eficiente para con trolar el cuadro clínico y su uso fue aprobado por la administración de Alimentos y Fárma cos de Estados Unidos en junio del 2021¹². La evidencia de la eficacia de este hemoderivado proviene de pequeños estudios observaciona les con resolución de las lesiones por depósito de fibrina. También se ha aprobado un colirio de plasminógeno purificado humano que ha demostrado ser eficaz para disolver las pseu domembranas fibrosas conjuntivales y que estamos procurando conseguir¹³. Sin embar go, estos concentrados de plasminógeno pu rificado solo están disponibles en centros de investigación de EEUU y a un costo muy ele vado. Otras terapias de reemplazo pueden ser apropiadas si no se cuenta con plasminógeno purificado como fuente de la proenzima, como el plasma fresco congelado (PFC), fuente natu ral de plasminógeno. Existen reportes de tra tamiento tópico con colirios hechos con PFC, como ocurrió en el presente caso^14,15.

Se presenta este caso por su baja frecuencia y la diversidad de manifestaciones clínicas con la que se puede expresar el DP.