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PUNTOS CLAVES
Conocimiento actual
• El FINDRSIC se creó para detectar riesgo de desarrollar diabetes en los próximos 10 años en Finlandia. En Argentina aún no se ha validado.
• El Ministerio de Salud Argentino recomien da el punto de corte de 12 para indicar una glucemia de ayuno, tomado del Sistema de seguridad social de Colombia.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• El FINDRISC demostró ser eficaz para de tectar personas con DT2 o prediabetes en quienes presentaban puntaje ≥ 13 con una sensibilidad del 65.2% y una especificidad del 74.4%.
• Es fundamental promover la utilización del FINDRISC para detección poblacional precoz y prevención primaria de la DT2, enfermedad cada vez más prevalente.
Numerosas evidencias afirman que la dia betes Tipo 2 (DT2) es uno de los grandes pro blemas que afrontan los sistemas de salud a nivel mundial. En la actualidad, alrededor de 537 millones de adultos de entre 20 y 79 años padecen diabetes; y se estima que esta cifra ascienda a 643 millones de individuos para el año 2030 y a 783 millones para el año 2045. En América de Sur y Central alrededor de 32 mi llones de personas conviven con diabetes en la actualidad y de acuerdo a las proyecciones se incrementaría para el año 2045 a 49 millones de individuos1.
En Argentina la prevalencia de personas con DT2 también es un problema creciente, reflejada en la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR). En el año 2005 la prevalencia de diabetes fue del 8.3% y en el último informe de la cuarta ENFR publicada en el año 2018 ascendió a 12.7%, lo que representó un aumento del 53% en 13 años2,3.
En estudios de intervención se probó que los cambios principalmente en hábitos adecuados en la alimentación, el ejercicio y el control del sobrepeso y la obesidad, fueron significativa mente beneficiosos para evitar el desarrollo de DT2 en personas de riesgo con algún tipo de pre diabetes4-6.
Es de fundamental importancia para generar estrategias preventivas y de diagnóstico poblacio nal precoz poner en práctica métodos sencillos, no invasivos y costo-efectivos que permitan detectar a las personas en riesgo de desarrollar DT2.
El Finnish Diabetes Risk Score o FINDRISC es un recurso que reúne estas características y ha de mostrado ser útil para detectar personas en ries go de desarrollar DT2 en los próximos 10 años en la población finlandesa,7 luego fue valida do como prueba de cribado transversalmente8. También lo han incorporado países como EE.UU., España, Grecia, Italia y Colombia entre otros9-13. Actualmente ocupa un lugar central como mé todo de cribado a nivel mundial.
Un reciente estudio transversal, multicéntri co realizado en Europa sobre FINDRISC, definió que el punto corte óptimo para presentar alto riesgo de padecer DT2 no conocida es ≥ 1414. Es importante destacar que las pruebas de cribado deben ser capaces de detectar no solo a aquellas personas con DT2, sino también a las que pre sentan prediabetes y quienes se encuentran en riesgo de desarrollar la enfermedad, para así po der realizar una verdadera prevención primaria con intervención en el estilo de vida.
El FINDRISC se encuentra validado en Colom bia con una versión modificada en la puntuación de la circunferencia de cintura de la escala origi nal, en ese país a quienes presentan puntaje ≥ 12 se le indica una glucemia de ayuno, de acuerdo a las recomendaciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia15.
En Argentina no ha sido validado hasta el mo mento. Es importante generar evidencia mos trando el rendimiento en la Argentina, sabiendo que debe validarse en las poblaciones donde se pretende utilizar. El objetivo de este trabajo fue evaluar el desempeño del FINDRISC de mane ra transversal como cribado para detección de prediabetes (Glucemia alterada de ayuno [GAA] y Tolerancia a la glucosa alterada [TGA]) y DT2 sin diagnostico en trabajadores municipales de Cañada de Gómez, Santa Fe, Argentina.
Materiales y métodos
El presente es un estudio epidemiológico, observacio nal-descriptivo, prospectivo y de corte transversal, fue realizado en 14 encuentros durante el periodo compren dido entre noviembre del año 2021 y marzo de 2022, en la ciudad de Cañada de Gómez (Santa Fe, Argentina), de 35.000 habitantes. La recolección de datos fue no alea toria.
Ingresaron al estudio en forma voluntaria, trabajado res de la Municipalidad de Cañada de Gómez mayores a 18 años sin diagnóstico previo de DT2. Se excluyeron las personas que padecían una enfermedad aguda, cursaban un embarazo o realizaban tratamiento con medicamen tos que modifiquen la glucemia.
Como instrumento de predicción se utilizó el score FINDRISC que incluye 8 preguntas de fácil respuesta. Las variables y sus puntajes se describen en la Tabla 1.
La puntación del cuestionario va desde 0 a 26 determi na el riesgo de desarrollar DT2 en los próximos 10 años mediante una escala de riesgo:
1. Menor a 7 puntos. Muy bajo riesgo, (1% desarrollará DT2).
2. Entre 7-11 puntos. Bajo riesgo, (4% desarrollará DT2).
3. Entre 12-14 puntos. Moderado riesgo, (17% desarro llará DT2).
4. Entre 15-19 puntos. Alto riesgo, (33% desarrollará DT2).
5. Mayor a 20 puntos. Muy alto riesgo, (50% desarro llará DT2).
La convocatoria de los participantes se ejecutó en 2 fases:
En la primera etapa se contactaron por vía telefónica por personal del Departamento Recursos Humanos de la Municipalidad para informar las características, objeti vos, criterios de inclusión y exclusión y los reparos éticos. Para quienes aceptaron participar, se estableció una fecha y lugar para la fase que siguió.
La segunda etapa se completó el día de la evaluación, en la que se presentó y aclaró dudas sobre el consenti miento informado, los criterios de inclusión. Previa a la firma de su consentimiento, ingresaron al estudio y se evaluaron individualmente.
Se registró el nivel educativo como escuela primaria incompleta o completa, secundaria incompleta o comple ta y nivel terciario/universitario incompleta o completo.
Los participantes completaron el cuestionario FIN DRISC.
La toma y registro individual de la circunferencia de cintura, del peso, la talla y el cálculo del IMC, lo efectuó personal de enfermería y médico capacitado en las téc nicas de acuerdo a la Guía para las mediciones físicas16.
La circunferencia de cintura se clasificó de bajo ries go < 94 cm para hombres y < 80 cm para mujeres, riesgo alto entre 94-102 cm para hombres y entre 80-88 cm para mujeres y de muy alto riesgo > 102 cm para hombres y > 88 cm para mujeres. El Índice de masa corporal (IMC) se clasificó como normopeso < 25, sobrepeso entre 25-29.9 y obesidad ≥ 308.
Todos los participantes en forma independiente al puntaje que se obtuvo, realizaron una Prueba Oral de To lerancia a la Glucosa (POTG), definido como método Gold Standard para el diagnóstico de prediabetes y de DT2. Se los citó el día del estudio con 8 horas de ayuno. Las mues tras fueron conservadas en tubos con fluoruro y se proce saron dentro de las primeras 24 horas de la extracción. El sistema de análisis bioquímico que se utilizó fue el méto do enzimático de glucosa oxidasa (Wiener CM 200).
Para la clasificación se utilizaron los criterios diagnós ticos de DT2 y de prediabetes, glucosa en ayunas alterada (GAA) y tolerancia a la glucosa alterada (TGA), de la Guía de ALAD 201917, definiendo glucemia de ayuno normal va lores ≤ 109 mg/dl, GAA valores entre 110-125 mg/dl y DT2 glucemias en ayuno ≥126 mg/dl. Para la POTG se consideró como valor post carga (2 horas) normal glucemia < 140 mg/ dl, TGA entre 140-199 mg/dl y niveles ≥ 200 mg/dl, DT2. A to dos los participantes se les entregó por escrito su puntaje y las recomendaciones correspondientes de acuerdo al grupo de riesgo al que pertenece. Los individuos con diagnóstico de prediabetes o DT2 se derivaron a su médico de cabecera.
Análisis estadístico
En el análisis descriptivo, las variables cuantitativas se expresaron en media y desvío estándar (DE). Las va riables cualitativas se expresaron en frecuencia absoluta y sus respectivos porcentajes (%). Se utilizaron intervalo de confianza del 95% (IC95%) en los parámetros que se consideró necesario. Las comparaciones de medias entre 3 o más grupos se llevaron a cabo con prueba de ANOVA de un factor y el post-hoc DMS. La capacidad predictiva y el desempeño del FINDRISC en la detección de DT2 no conocida y prediabetes se determinó mediante el cálculo de la sensibilidad, la especificidad, valor predictivo posi tivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y el área bajo la curva de características operativas del receptor (AUC-ROC). Se utilizó el índice de Youden como medida para identificar el punto de corte óptimo. El cálculo de razones de verosimilitud (likelihood ratio) se utilizó para determi nar la utilidad clínica de la prueba diagnóstica. El software utilizado para los análisis estadísticos será el IBM SPSS v 23.0. Se adoptó un nivel de significancia a = 0.05.
Reparos éticos
Los procedimientos se ajustan a las normas éticas de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declara ción de Helsinki.
Derecho a la confidencialidad y consentimiento infor mado. Se obtuvo el consentimiento informado de los pa cientes y/o sujetos ingresados al estudio. Este documento se encuentra en poder de los autores.
Resultados
La población de estudio fue de 148 personas, entre 18-67 años, el promedio de edad fue 42.9 ± 11.8 años. El 68.9% (n = 102) de sexo mascu lino, la ocupación laboral en el municipio el 52.7% (n = 78) realiza trabajos administrativos y el 47.3% (n=70) trabajos de mantenimiento. El nivel de educativo que presentaron los partici pantes fue del 7.4% (n = 11) con primaria in completa, el 10.8% (n = 16) primaria completa, el 23% (n = 34) con el secundario incompleta, el 29.1% (n = 43) secundaria completa, el 7.4% (n = 11) tenían su formación terciaria o univer sitaria incompleta y el 22.3% (n = 33) lograron completarla.
La frecuencia de DT2 no conocida fue del 3.3% (n = 5) y de prediabetes del 12.2% (n = 18), encontran do que un 15.5% (n = 23) de los participantes presen ta alguna alteración del metabolismo de glúcidos.
El promedio de puntaje de FINDRISC fue de 10.0± 4.8. El detalle de las variables que compo nen el puntaje se encuentra en la Tabla 2.
Con respecto a la capacidad predictiva y el desempeño del FINDRISC en la detección de DT2 sin diagnóstico y prediabetes conjuntas, el punto de corte optimo fue puntaje ≥ 13 con una sensibilidad del 65.2% y una especificidad del 74.4% (Tabla 3) y un AUC-ROC 0.76 (IC95%: 0.66- 0.86) (Fig. 1).
Figura 1 Curva de características operativas del receptor (AUC-ROC) del FINDRISC frente a la POTG para diagnóstico de DT2 no conocida y prediabetes conjuntas. AUC-ROC 0.76 (IC 95%: 0.66-0.86)
La distribución de la población respecto al punto de corte óptimo: el 31.7% fue ≥ 13 y el 68.3% fue < 13. La disposición de la población en los diferentes grupos de riesgo se presenta en la Figura 2.
Figura 2 Distribución de la población en los grupos de riesgo de FINDRISC para desarrollar DT2 en los próximos 10 años (N:148)
La CC promedio fue de 103±15 cm para los hombres y 93 ± 16 cm para las mujeres y una alta prevalencia de exceso de peso (obesidad + sobrepeso) del 77.7%. Más de la mitad de la po blación presentó obesidad (IMC ≥ 30).
En la escala de riesgo se halló una asociación directa entre el compuesto de DT2, GAA y la TGA y el valor de puntaje de FINDRSIC. (p < 0.001) Se probó la misma asociación con la edad, el IMC, la CC, el valor de glucemia de ayuno y a las 2 horas post carga (Tabla 4).
La relación entre el compuesto de DT2, GAA, TGA y el IMC se muestra en la Figura 3 (p = 0.02).
Figura 3 Prevalencia de DT2 y prediabetes conjuntas en los grupos de Índice de masa corporal (IMC). (p = 0.02) (N: 148)
La relación entre el compuesto DT2, GAA y TGA con la circunferencia de cintura fue signi ficativa (p = 0.01). El compuesto se asoció con un 2.8% (n = 1) de los individuos con circunfe rencia de bajo riesgo, un 11.4% (n = 4) de riesgo alto y un 23.4% (n = 18) de riesgo muy alto.
La relación entre el compuesto de DT2, GAA y TGA con los grupos etarios resultó que quienes tenían < 45 años el 7.4% (n= 6) presentó DT2 o prediabetes, entre 45-54 años el 19.4% (n = 7) y los mayores a 55 años el 32.26% (n = 10) (p = 0.004).
Al relacionar el compuesto de DT2, GAA y TGA con el nivel educativo se observó que las personas con primaria incompleta-completa tuvieron una prevalencia del 25.9% (n = 7), con secundaria incompleta-completa fue del 18.2% (n = 14) y en los que se encontraban con tercia ria-universitaria incompleta-completa fue del 4.5% (n = 2) (p = 0.03).
Discusión
En el presente trabajo se observó que el ren dimiento del puntaje FINDRISC fue comparable al trabajo original y a otros8-14 con AUC-ROC, sensibilidad y especificidad semejante, aunque con diferencia en el punto de corte y reforzó el concepto que el FINDRISC es un método eficaz y debe validarse en los distintos territorios que se pretende aplicar.
El estudio KORA en Augsburgo, Alemania eva luó 4 cuestionarios, entre ellos el FINDRISC. Los autores compararon sus resultados con los de los trabajos originales y concluyeron que tienen baja validez cuando se aplican en un territorio diferente, debido principalmente a las carac terísticas de la nueva población en estudio18. El FINDRISC es el cuestionario más utilizado y validado a nivel mundial.
El FINDRISC se creó inicialmente para detec tar a las personas en riesgo de desarrollar DT2 en los próximos 10 años y luego se evaluó de manera transversal para la detección de DT2 y prediabetes7,8. Es un método sencillo, no inva sivo y costo-efectivo, es destacable que puede utilizarse en la población general y que para su realización no son necesarias determinaciones de laboratorios.
Un estudio multicéntrico en Europa evaluó la capacidad predictiva del FINDRISC en una po blación de 11 444 individuos. Determinó que el nivel de corte óptimo para presentar alto ries go de padecer DT2 como también prediabetes es 14 puntos, con una AUC-ROC de 0.74 (IC95%: 0.73-0.76), una sensibilidad del 70.5% y especifi cidad del 66.2% para DT2 y un AUC-ROC de 0.67 (95% IC: 0.66-0.68), una sensibilidad del 59.1% y una especificidad del 66.2% para prediabetes14. En el presente trabajo se obtuvo como nivel de corte 13 puntos para la detección de DT2 sin diagnóstico y prediabetes conjuntas, una AUC-ROC de 0.76 (IC95%: 0.66-0.86), una sensibilidad del 65.2% y una especificidad del 74.4%.
Otro ejemplo es el trabajo que se realizó en la población griega del estudio DEPLAN. En el que participaron 869 individuos entre 35-75 años, que se estudiaron mediante la POTG. Demostró que para la detección de DT2 y prediabetes el punto de corte fue de 15 puntos, con un AUC-ROC 0.72 (95%IC: 0.67-0.77), una sensibilidad 81.1% y una especificidad de 59.8% para DT2; y un AUC-ROC de 0.72 (95%: 0.68-0.75), una sen sibilidad de 67.7% y una especificidad de 67.2% para prediabetes11.
Otros trabajos de validación internacionales, presentaron punto de corte inferiores para la detección de DT2 sin diagnóstico y prediabetes, como es el estudio NANHES 1999-2010 en EE.UU. Se observó un rendimiento similar manifestado en el AUC-ROC obtenida: 0.75 para DT2 y 0.67 para prediabetes en la población total. Definien do al FINDRISC como una intervención útil para identificar a las personas con alto riesgo de pade cer prediabetes y DT2 en los adultos de EE.UU.9.
En Sudamérica, Colombia ha validado el FIN DRISC como prueba de cribado con una versión modificada en la circunferencia de cintura de la escala original, se documenta una sensibili dad del 74% y una especificidad del 60%, con un punto de corte de 12; en este país las personas que presentan este valor o más se realizan una glucemia de ayuna (Sistema General de Segu ridad Social en Salud de Colombia)15, citando esta recomendación la Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Prevención, Diagnóstico y Tra tamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 del año 2019 del Ministerio de Salud Argentino19, utiliza el mismo punto de corte para sugerir realizar una glucemia de ayuna. En el presente estudio se observó que la sensibilidad disminuye y la especificidad aumenta a medida que es mayor el punto de corte de FINDRISC (Tabla 2), similar a resultados obtenidos trabajos internacionales de validación9,11.
En Argentina aún no se ha validado y los pun tajes de FINDRISC que se utilizaron en los es tudios existentes difieren entre sí. En el muni cipio de Pueyrredón (Provincia de Buenos Aires) evaluaron el riesgo en 2784 participantes, el 20% presentó alto riesgo de DT2, con punto de corte ≥ 1520. Coincidiría con lo que se describió en la ENFR 2018 que utilizo el FINDRISC en parte de la población, en la que el 19.8% presentó alto o muy alto riesgo de DT2 con el mismo punto de corte3. Por otro lado, en un trabajo de encues tas, sobre una muestra de 800 individuos, en tre 18 y 70 años, de 9 provincias de Argentina, definieron alto riesgo para quienes presentaron puntaje > 10 y el 30.5% presentó alto riesgo de desarrollar DT221. Por último, en el Programa de Prevención Primaria de Diabetes en la provincia de Buenos Aires (PPDBA), utilizaron el cuestio nario como prueba de cribado para detectar personas con prediabetes, seleccionando a aquellas con puntaje ≥ 13 para realizarles una POTG22,23. Estos 4 estudios muestran que en Argentina no hay consenso en la elección del punto de cor te para determinar el riesgo de desarrollar DT2, cada investigación utilizó diferentes puntos de corte a partir de las referencias de distintos tra bajos internacionales y de la recomendación de un referente en el estudio PPDBA.
En el presente trabajo se halló asociación di recta la presencia del compuesto DT2, GAA y TGA y el puntaje de FINDRISC, en forma similar a otros estudios de validación9,11. Además, el FINDRISC no solo tiene buen desempeño en la detección de las alteraciones en el metabolismo de glúcidos, sino también para la detección del Síndrome Me tabólico, esteatosis hepática, riesgo cardiovascu lar y el nivel de calidad de vida8,11,24,25.
Los puntos de corte en los trabajos de valida ción, se determinaron por el índice de Youden, el cual contempla el riesgo de falso positivo y el falso negativo de manera equivalente, con el cual la sensibilidad y la especificidad influ yen igualmente; y para una prueba de cribado la sensibilidad tiene mayor importancia, por lo tanto, el punto de corte puede tener mejor ren dimiento cuando la sensibilidad es mayor y este índice favorece la especificidad14.
En la población que se estudió la prevalencia de DT2 fue del 3.3%, cifra inferior a la que se in formó en la ENFR del año 2018, en la que el 5% presentó DT2 sin diagnostico3.
El alto IMC y la circunferencia de cintura se asociaron positiva y significativamente a la pre sencia del compuesto de DT2, GAA y TGA, tam bién demostrado en trabajos de intervención en el estilo de vida4-6.
Se evidenció un mayor porcentaje del com puesto DT2, GAA y TGA en los grupos etarios mayores y también en las personas con menor nivel educativo. Ambas asociaciones coincidieron con los conceptos de la ENFR en Argen tina3.
La limitación del presente trabajo es que la población es relativamente joven, activa y su selección fue no aleatorizada, lo cual dificulta el traslado de los resultados a la población general. Además, no se puede evaluar el FINDRISC para predecir el desarrollo futuro de DT2 y pre diabetes ya que es un trabajo transversal que no proporciona datos de seguimiento. En contrapo sición, la cualidad es que la distribución de los participantes en los grupos de la escala riesgo fue similar a los determinados en los trabajos argentinos descriptivos con mayor cantidad de participantes3,21.
El FINDRISC demostró ser un método eficaz para identificar personas con DT2 sin diagnós tico y prediabetes en la población estudiada con un rendimiento comparable a trabajos de vali dación internacional. Definió que las personas con puntaje ≥ 13 tienen mayor riesgo de padecer alguna alteración del metabolismo de glúcidos. Sería necesario realizar trabajos prospectivos con mayor número de participantes para su va lidación.
