Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• La recurrencia de eventos neurovasculares en la población argentina es desconocida.
• El conocimiento de ella puede orientar hacia la búsqueda de enfermedades pocos frecuentes.
• Aun en pacientes jóvenes el impacto de los factores de riesgo cardiovascular es fuerte.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• Con este trabajo se estima la recurrencia de los pacientes jóvenes con ACV en un centro argentino. El antecedente de ACV/ AIT previo es un factor a tener en cuenta para reanalizar estudios previos y progre sar en sospechas de enfermedades poco frecuentes.
La definición formal de los límites de edad que abarca el ataque cerebral en el paciente joven no es clara, aunque numerosos estudios puntualizan a esta población como aquella com prendida entre los 18 y 55 años1.
Se estima que aproximadamente un 10% del total de todos los ACV ocurren en esta población2,3. La incidencia general presenta diferencias ét nicas y en el sexo4, siendo dos veces mayor en las poblaciones de origen afroamericano e his pana que en la caucásica5. Diversos estudios epidemiológicos han descripto un incremento sos tenido en la proporción de adultos jóvenes con ataque cerebral sobre el total de la población con dicha enfermedad en los últimos años6.
La información disponible en relación con el pronóstico durante el seguimiento a lo largo del tiempo en esta población especial de pacientes es heterogénea y escasa. La mortalidad se ha calculado en aproximadamente 5% al año y 11% a los 5 años, sin diferencias con relación al gé nero7, pudiendo alcanzar un 30% a los 20 años8,9.
La información sobre factores de riesgo y evo lución a lo largo del tiempo en pacientes adul tos jóvenes con accidente cerebrovascular en América Latina10-12, y más aún en nuestro país, es muy limitada13-16. Por consiguiente, el objetivo de nuestro estudio es evaluar las características clínicas, la incidencia de eventos neurovascula res recurrentes y de la mortalidad en pacientes jóvenes con infarto cerebral de origen arterial.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio de cohorte retrospectiva, donde se incluyeron pacientes con infarto cerebral de 18 a 55 años, evaluados por el servicio de neurología del Hospital Británico desde su primera consulta en guardia externa o consultorios y su posterior internación en sala general o unidades de cuidados intensivos durante el periodo com prendido entre enero de 2005 a mayo de 2022. El muestreo fue no probabilístico consecutivo. El criterio de inclusión fue el infarto cerebral arterial, definida como evidencia clínica y radiológica de lesión isquémica focal cerebral, de la médula espinal o de la retina basada en síntomas que persisten ≥24 horas17,18 y con una edad comprendida entre 18 y 55 años. Se excluyeron a todos los pacientes que presentaron con hemorragia intracerebral o subarac noidea, ACV isquémico secundario a trombosis venosa cerebral, ACV isquémico debido a malignidad intracerebral y los ataques isquémicos transitorios. Se considera ron aquellos datos desde la primera entrevista (guardia externa, internación o consultorio externo de neurología) ingresados en la historia clínica electrónica y se evalua ron los siguientes resultados: Escala funcional, median te puntuación de la escala de Rankin modificada (mRS); recurrencia de eventos vasculares, definida como la ocu rrencia de cualquiera de los siguientes episodios: ataque isquémico transitorio (AIT) definida como “un episodio de disfunción neurológica causado por isquemia cerebral o retiniana focal, con síntomas clínicos que duran típica mente menos de una hora y sin evidencia de infarto agu do en los estudios de neuroimágenes”19, ACV isquémico o hemorrágico (definidos de manera similar como eventos de referencia) y muerte. Las variables analizadas fueron: sexo, edad, gravedad del ACV: evaluada con puntaje de la escala National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), dependencia funcional previa: según la clasificación mRS (modified Rankin Scale), tratamiento de prevención secundaria al ingreso: medicamentos antihipertensivos, inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) u otros medicamentos para reducir el colesterol, inhibidores de la agregación plaquetaria (antiplaquetarios), anticoagu lantes orales (antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales directos), antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus (DM), fibrilación auricular (FA), dislipidemia, tabaquismo, presencia de foramen oval per meable (FOP), consumo excesivo de alcohol, consumo de drogas ilícitas recientes (durante el mes previo al ACV/13
AIT), obesidad (definida como un índice de masa corporal superior a 30 kg/m2), ACV o TIA previo y cardiopatía isqué mica. Para determinar las etiologías del ACV se utilizó la clasificación de TOAST20. Para su seguimiento y la deter minación de ocurrencia de los eventos de interés se con sideraron las evaluaciones posteriores durante controles en consultorios externos y consultas a guardia externa. Aquellos pacientes que no tuvieron un seguimiento du rante al menos 3 meses se consideraron como perdida de seguimiento. El estudio contó con la aprobación del Comité de Revisión Institucional del Hospital Británico de Buenos Aires.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se expresaron como porcen tajes y las continuas como medias o medias según su distribución. Las diferencias entre los grupos se compa raron utilizando la prueba T de Student para las variables continuas y la prueba χ2 para las variables categóricas. Se realizó un análisis univariado de las variables predicto ras. Para aquellas variables predictores numéricas conti nuas de los eventos de interés se realizó una curva ROC. Se realizó un análisis de supervivencia de Kaplan-Meier. Se consideró como estadísticamente significativo a una p < 0.05. En el análisis de eventos vasculares, los pacien tes que fallecieron o se perdieron durante el seguimiento se analizarán a partir del último seguimiento disponible.
Resultados
De un registro con 730 pacientes con ACV is quémico, se analizaron 138 pacientes jóvenes (52,2% [n = 72] varones) con diagnóstico de in farto cerebral. La mediana de edad fue 46 años (rango intercuartilo: 39-50 años). Las mujeres fueron más frecuentes [n = 57 (85%)] hasta los 45 años, y los varones en mayores de 45 años [n = 44 (61.2%)] (p = 0.21). En la Tabla 1 se descri ben las características de la población.
La mediana del tiempo de seguimiento fue de 24 meses (intervalo intercuartilo: 9-45 meses). Durante el seguimiento se registraron 18 (13%) recurrencias, de los cuales 16 tuvieron infartos cerebrales y 5 ataques isquémicos transitorios, y 6 muertes. Un paciente falleció a causa de una complicación relacionado a una recurrencia de un nuevo ACV. (Tabla 1)
El análisis de supervivencia de Kaplan-Meier para la población de estudio se muestra en la Figura 1. En ella podemos observar que aproximadamente un 20% de los pacientes presentó recurrencia a los 36 meses de seguimiento. El 70% con antecedentes de AIT/ACV tuvieron re currencia antes de los 5 años (Fig. 2).
Figura 1 Curva de Kaplan Meier. Proporción de pacientes jovenes con recurrencias (ACV/AIT) durante su seguimiento (meses) según el antecedente de ACV/AIT previo
Figura 2 Curva de Kaplan Meier. Proporción de pacientes jóvenes con recurrencias (ACV/AIT) durante su seguimiento (meses)
En nuestro análisis, la historia de ACV/AIT previo se asoció a la ocurrencia de recurrencias de eventos neurovasculares con un OR = 7.6 (IC95%: 2.4-24.5) (p = 0.01). No observamos dife rencias significativas en cuanto al resto de las variables analizadas (Tabla 2).
Discusión
Nuestro estudio evalúa las características clí nicas, etiológicas y el riesgo de recurrencia de un nuevo evento cerebrovascular a largo del tiempo en nuestro país de una población joven con infarto cerebral de origen arterial. Entre los factores de riesgo vascular tradicionales más frecuentes se destacaron la hipertensión, el ta baquismo, la dislipidemia y la obesidad. En rela ción con las etiologías de los infartos cerebrales, cabe destacar que casi un tercio de la población presentaban causas consideradas como inhabi tuales (siendo la más frecuente la disección de vasos cervicocefálicos) y las causas criptogénica representaron una quinta parte. Es posible que la alta tasa de eventos de origen desconocido (criptógenico) cuya etiología fue desconocida, sea un factor que aumente el riesgo de recu rrencia. Recientemente un estudio publicado por Perera y col. evidencia que la tasa de eventos isquémicos criptógenico embólicos (ACV isqué mico criptógenico no lacunar de origen embo lico) fue del 30% y su recurrencia del 5%. Esto posiblemente se deba a fuente embolígenas de difícil diagnóstico21.
En nuestra serie, 3 de cada 4 pacientes tenían al menos un factor de riesgo cardiovascular. Por consiguiente, debemos ofrecer las diferentes es trategias para tratar estos factores de riesgo vas cular modificables aun en la población joven1,4,22. Un estudio europeo de enfermedad cerebrovas cular en jóvenes llevado a cabo en 15 ciudades, demostró una elevada frecuencia de hiperten sión arterial, dislipemia y tabaquismo en esta población, mientras que la presencia de diabetes fue menor23.
A su vez debemos enfatizar que existen muy pocos estudios realizados en pacientes jóvenes con ataque cerebral en América Latina, algunos de ellos han sido focalizados únicamente sobre el rol de las trombofilias hereditarias como la causa del evento cerebrovascular24-32.
La información en relación riesgo de recu rrencia de un nuevo evento cerebro vascular en la población adulta joven es escasa, la mayoría de ella proviene de países europeos y la infor mación es casi inexistente en América Latina. Aarnio K y col. han llevado a cabo un estudio de seguimiento de 970 pacientes con ACV en este rango etario con una incidencia de un segundo ataque cerebral hasta en 29.2% (283 pacientes). Ellos observaron que el riesgo de recurrencia de ACV /AIT sigue siendo alto durante años des pués del evento cerebrovascular, particular mente cuando el evento inicial es causado por cardioembolismo (62/283 pacientes) o ateros clerosis de arterias grandes (34/283 pacientes). Otros de los factores de riesgo descriptos para la aparición de un nuevo evento vascular se desta can: la presencia de diabetes mellitus, ateroscle rosis de arterias grandes, insuficiencia cardíaca, ataque isquémico transitorio previo y aumento de la edad33.
En nuestra serie, y al igual que el estudio rea lizado por Leys y col., las etiologías más frecuen temente relacionadas con recurrencia fueron: enfermedad de grandes vasos, causa indetermi nada y causa no habitual. La historia previa de ACV/AIT fue la única variable que se relaciona ba con el desarrollo de recurrencia. Asimismo, es importante remarcar la elevada proporción de ACV indeterminados y de origen inhabitual que predominan en nuestra población junto a la causa criptogénica.
La mortalidad a un año del ataque cere brovascular isquémico en el joven ha sido es timada en un 2.4%; el riesgo anual tiende a mantenerse constante en un nivel que va del 1.2% al 1.8%, lo que resulta en una mortali dad acumulada del 5.8% después de 5 años, 12.4% después de 10 años, y 26.8% después de 20 años34. Lange y col. en Latinoamérica, publicaron un registro nacional del sur de Brasil donde se estimó que la tasa anual de morta lidad en los pacientes menores a 55 años fue cercana a 2 por cada 100 000 habitantes lue go de analizar el seguimiento a 608 pacien tes durante 1 año35. Nosotros observamos una mortalidad del 4.3%.
Dentro de nuestras limitaciones menciona mos que la población en estudio corresponde a una cohorte de un solo centro y a las caracterís ticas vinculadas al análisis retrospectivo.
Demostramos que los pacientes adultos jóve nes que presentaron un infarto cerebral conti núan teniendo un alto riesgo de eventos vascu lares recurrentes a largo plazo. Los factores de riesgos cardiovasculares que no son controlados ponen en riesgo de enfermedad vascular a lo lar go de sus vidas.
Este estudio se realizó con el objetivo de eva luar uno de los aspectos más relevantes del pro blema y no pretende dar por finalizado el análi sis de este, sino por el contrario, sentar las bases para el conocimiento futuro de esta enfermedad en nuestro país y en nuestra región.
