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PUNTOS CLAVE
• La pandemia de COVID-19 causó interrup ciones en los servicios de control de la tuberculosis y afectó especialmente a las actividades de diagnóstico, tratamiento y difusión de información.
• El análisis FODA es una herramienta que sirve para fortalecer estrategias en diferen tes áreas de salud, y en esta situación como sistema de fortalecimiento para el control de la tuberculosis.
• La Unidad Febril de Urgencias (UFU) del Hospital Muñiz, Buenos Aires, presenta un análisis FODA para la implementación de la Vigilancia Epidemiológica en Tuberculosis (VET), dirigida a dar una respuesta integral a las necesidades de nuestra población, con el diagnóstico y tratamiento oportuno de sus pacientes.
La tuberculosis (TB) genera una importante carga asistencial y es un problema esencial en salud pública. El aumento de casos confirma que la urbanización, la inequidad social y las condiciones de vulnerabilidad son los elemen tos relevantes. Si bien la TB tiene cura, la rea lidad económica, la falta de protección social y las dificultades de acceso a los servicios sanitarios reducen la capacidad de cumplir un tratamiento, incluso con un diagnóstico opor tuno1,2.
En Argentina, la tasa anual de casos notifica dos de TB es de 27.4 por 100 000 habitantes con 12 569 casos notificados en 2021, con el mayor número de casos notificados en provincia de Buenos Aires y Ciudad Autónoma de Buenos Ai res (CABA), que concentran el 65.7% de los casos del país. Entre 2019 y 2020 la tasa disminuyó un 14.4% y los casos un 12.5%, descenso atribuido principalmente a la emergencia del COVID-19 sobre el diagnóstico y la notificación de casos de TB en 20201. Se marcó un antes y un después por la crisis económica y social en la población, aso ciado a la larga cuarentena que obligó a la pérdi da de controles y reporte de nuevos casos de TB. La provincia de Buenos Aires y CABA registraron el mayor número de casos, concentrando el 65% de los casos notificados del país. La provincia de Salta tuvo la mayor tasa de notificación, con 49.2 casos por 100 mil habitantes, mientras que la más baja fue la de Neuquén, con una tasa de 4.23.
Se observó una diferencia en el número de muertes notificadas entre 2020 y 2021 con un pico mínimo de 656 en 2020. Otro indicador del efecto de la pandemia en el control de la TB fue el aumento en las defunciones de jóvenes en 20214.
Durante la crisis por COVID-19, las Unidades Febriles de Urgencias (UFU) gestionaron un gran volumen de casos y contactos. El diagnóstico y control de los casos permitió generar alertas y realizar un análisis de la situación para identi ficar causas y emitir recomendaciones, junto a otras estructuras del sistema sanitario5.
Desde la UFU del Hospital Muñiz se observó un incremento de casos de TB posterior a los dos primeros años de pandemia6, por esto se propo ne un sistema de vigilancia epidemiológica en tuberculosis (VET) que permita la identificación y reporte oportuno de los nuevos casos. Con ese objeto se decidió realizar un análisis FODA, en donde se analicen las Fortalezas, Oportunida des, Debilidades y Amenazas presentadas en el Hospital después de la pandemia7 y a partir de allí se gestione un programa de fortalecimiento para el control de la TB.
Dentro de las fortalezas para implementar la VET en la UFU del Hospital Muñiz se destacan los estudios realizados durante la pandemia de COVID-19, que permitieron medidas rápidas, viables y eficaces en enfermedades emergen tes como la viruela símica, virus respiratorios y dengue8-11.
Para lograr este proyecto de fortalecimiento se realiza el estudio de los resultados del análi sis FODA para buscar una respuesta clínica, epi demiológica, inmediata y oportuna. Para esto la recolección de datos, aplicación de técnicas, aná lisis y revisión de los diseños de intervención son parte de los objetivos que presentamos aquí.
Materiales y métodos
El análisis FODA es una herramienta estratégica empre sarial donde cada letra del acrónimo es un objetivo a iden tificar: Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas de un sistema. El objetivo de FODA es la resolución de pro blemas de un servicio o institución, por lo que se convierte en un elemento aplicable, adecuado y efectivo en el ámbi to sanitario. Entre estas cuatro variables, tanto fortalezas como debilidades son internas de la organización, por lo que se puede actuar directamente sobre ellas. En cambio, las oportunidades y las amenazas son externas, por lo que en general resulta difícil modificarlas.
Se describe un análisis FODA tomando el período comprendido entre el 1 de junio y el 31 de agosto de 2023, un mes después de la declaración de la Organización Mundial de la Salud, anunciando el fin de la emergencia sanitaria internacional por COVID-197.
Se entiende por Fortalezas aquellos elementos esen ciales que deben estar presentes en el control de la TB, las Oportunidades son aquellas circunstancias o medios en pro de la vigilancia epidemiológica de TB, las Debilidades son aquellas características identificables a mejorar el diagnóstico, control y tratamiento de TB y finalmente las Amenazas son las condiciones con potencial de generar un problema o un obstáculo.
Todas estas actividades y la combinación de sus inter venciones deben adaptarse al contexto general del Hos pital Muñiz.
Para una adecuada observación se realizó un análisis FODA respecto a tres áreas: a) institucional, b) de vigilan cia epidemiológica y c) de diagnóstico, donde se plantean diferentes elementos. Posteriormente, se seleccionaron los elementos más representativos en la institución y con estos resultados se plantean acciones directas a imple mentar para reforzar el sistema de VET.
Resultados
Fortalezas
Institucional
- Personal capacitado en TB.
- Equipos interdisciplinarios (neumólogos, in fectólogos, enfermeros, epidemiólogos, bacterió logos, bioquímicos, especialistas en salud men tal y trabajadores sociales).
- Guardia articulada para diagnóstico y trata miento inicial de TB.
- Coordinación entre la UFU y el laboratorio.
- Experiencia en trabajos de vigilancia epide miológica.
- Capacidad de respuesta ante crisis.
- Inicio de tratamiento precoz de TB.
Vigilancia epidemiológica.
- Base de datos actualizada.
- Experiencia en brotes, epidemias y pande mias.
- Epidemiología de campo.
Diagnóstico
- Laboratorio de alta complejidad.
- Informe de resultados en tiempo oportuno.
- Articulación entre UFU y servicio de guardia.
Oportunidades
Institucional
- Atención de población con TB en los distin tos servicios del hospital.
- Fortalecimiento de un área de vigilancia epi demiológica en tuberculosis.
- Optimización de turnos a corto plazo y deman da espontánea eficiente para el paciente con TB.
- Programas de incentivos académicos e ins titucionales.
- Mejora de la educación y concientización so bre la TB.
Vigilancia epidemiológica
- Coordinación y trabajo conjunto con otros programas ministeriales (HIV e ITS) para la in tegración.
- Establecimiento de un fuerte sistema de vi gilancia epidemiológica, activo, y de recolección sistemática en coordinación con los agentes epi demiológicos gubernamentales.
- Participación en capacitaciones y jornadas nacionales con una visión integral.
- Reporte estadístico oportuno al Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentino (SISA).
Diagnóstico
- Identificación y reporte oportuno de nuevos casos.
- Nuevas tecnologías para el diagnóstico.
Debilidades
Institucional
- Presupuesto limitado.
- Centralización de la atención y el registro de pacientes.
- Bajos reportes de notificación obligatoria.
- Falta de coordinación inter-programática entre HIV/Sida-TB
- Falta de roles claros en vigilancia epidemio lógica.
- Espacio físico compartido donde se desarro lla la actividad de atención para TB.
- Personal desmotivado a nivel local.
- Falta de reuniones de los diferentes equipos que tratan pacientes con TB.
- Escasa supervisión a nivel institucional.
Vigilancia epidemiológica
- Demora en la obtención de la información de TB, por falta de compatibilización de base de datos.
- Falta de seguimiento de casos y control de contactos.
- Falta de carga de datos en SISA.
- Baja productividad científica (proyectos, ar tículos, difusión científica).
- Falta de capacitación de agentes sanitarios en sistemas de notificación
- Falta de capacitación a equipos en gestión.
Diagnóstico
- Pruebas de sensibilidad rápida y universal limitadas.
- Desconexión entre programas de vigilancia epidemiológica y laboratorio.
- Falta de RRHH (recursos humanos) en labo ratorios, BK (baciloscopia), operadores de PPD (prueba de tuberculina) e informáticos.
- Falta de equipamiento e infraestructura de laboratorios.
Amenazas
Institucional
- Falta de visibilidad y difusión de la TB a la comunidad.
- Tratamientos de personas del sector privado.
- Falta de reglas en los distintos niveles de toma de decisiones.
- Atención ambulatoria simultánea en otras dos áreas distintas dentro del nosocomio con turnos a largo plazo, atención de pacientes con diversas patologías además de TB sin vigilancia activa ni articulación con otros servicios y agen tes gubernamentales.
- Presencia de población con condición socioe conómica de extrema pobreza y vulnerabilidad.
- Fenómenos migratorios externos e internos.
- Fatiga - burnout del personal de la institución.
Vigilancia epidemiológica
- Pérdida de información, ya sea de pacientes o de la propia base de datos.
- Pérdida de la comunicación constante entre el hospital y las áreas ministeriales involucradas.
- Falta de control y seguimiento de casos con firmados de TB.
- Falta de articulación público / privada.
- Escasas investigaciones y baja difusión de información.
Diagnóstico
- Elevados costos.
- Necesidad de equipos importados e insu mos del extranjero. (GenXpert y equipo para con trol de calidad de medicamentos)
Resultados del análisis FODA: elementos de consideración
Entre todos los elementos mencionados se seleccionaron los de mayor dificultad para el desarrollo de sistema de VET, en base al análisis FODA (Tabla 1).
Después del análisis de estas variables, tanto fortalezas como debilidades son los elementos internos de la organización en los que es posi ble actuar directamente. Las oportunidades y las amenazas son los elementos externos, por lo que en general resulta difícil modificarlos (Tabla 2).
Análisis interno
Fortalezas: Ventajas presentes que permiten aprovechar una oportunidad o hacer frente a una amenaza en la institución.
Se cuenta con personal capacitado y expe riencia en TB, realizando un diagnóstico precoz y control oportuno. Dentro de esta fortaleza contamos con servicios de guardia que disponen de un personal interdisciplinario que in cluye neumonólogos, infectólogos, trabajado res sociales y de salud mental, en condiciones de dar una respuesta adecuada a la población con TB.
Existe un tratamiento estándar, eficaz y gra tuito para la TB, lo que influye de forma directa en la evolución de los pacientes.
La producción científica muestra tendencia ascendente dentro de los últimos 3 años (2020- 2023), desde la UFU, con presentación de artí culos, protocolos y participación en múltiples congresos. Para mejorar esta actividad se debe dar mayor valor a la investigación e incentivar al personal de salud.
La capacidad de respuesta de la institución ante los brotes, epidemias y pandemias me diante la articulación de los diferentes servicios asociados con la enfermedad. Estas condiciones favorecen la atención rápida y oportuna a pa cientes con TB.
Debilidades: Limitaciones que impiden hacer frente a una amenaza o aprovechar una oportu nidad.
El personal sanitario enfrentó la pandemia por COVID-19 en donde se vio un elevado nivel de ansiedad y fatiga (burnout)12, asociado a la poca motivación, lo que muestra la necesidad de implementar programas de incentivos académi cos e institucionales.
Los presupuestos limitados y el incremen to de los casos de TB asociados a la extrema pobreza y fenómenos migratorios generan la necesidad de ofrecer un sistema de turnos a corto plazo, donde todos esos nuevos casos se centralicen en un solo lugar dentro de la ins titución.
La pérdida de personal necesario para confor mar el equipo de vigilancia epidemiológica des de la UFU, que facilite una recolección y análisis de datos de forma actualizada, asociado al bajo registro en el SISA.
Análisis externo
Amenazas: Factores del entorno que pueden afectar a la capacidad del proyecto para avanzar o mantenerse.
Tras la emergencia por COVID-19 las conse cuencias socioeconómicas presentaron efectos negativos en el control de otras enfermedades como la TB, parámetros como el hacinamien to, desnutrición y migración fueron detonantes para la TB (extrema pobreza). La exposición a convivientes con TB en los hogares carenciados aumentó dramáticamente durante la cuarente na; además, las limitaciones tanto en la movili dad personal como en el acceso a prestaciones médicas causaron demoras en el diagnóstico de TB e irregularidades en su tratamiento.
En el contexto sociosanitario de la institución, la TB es uno de los principales problemas detec tados durante y post pandemia por COVID-19, en donde la incidencia de TB en inmigrantes, y en la población argentina aumentó en los últi mos años, presentando dificultades por comple jidad y enfermedades asociadas.
Oportunidades: Factores del entorno que, si son aprovechados pueden proporcionar ciertas ventajas y/o beneficios.
La TB no presenta una asociación estadística mente significativa como una comorbilidad en COVID-19, sin embargo, la respuesta a la pande mia ha tenido efectos indirectos en la preven ción, el diagnóstico y tratamiento de la TB debi do a las restricciones de movimiento y el cierre de servicios de salud.
Esta situación crea la oportunidad de imple mentar un modelo que refuerce la vigilancia epi demiológica. Se propone la UFU del Hospital Muñiz como agente articulador entre distintos servicios del nosocomio y programas gubernamentales, creando sistemas de atención ambulatoria con turnos a corto plazo y equipos interdisciplinarios, realizando vigilancia de campo y facilitando el in tercambio de información de manera constante.
El fortalecimiento de la actividad propone al hospital como protagonista activo en el área metropolitana de Buenos Aires (AMBA) en lo asistencial como en la vigilancia epidemiológi ca, justificando con recolección y análisis de da tos actualizados la necesidad de equipamiento e insumos acordes al hospital de referencia para TB, como el mantenimiento de los ya adquiridos.
El análisis de los resultados plantea la necesi dad de efectuar un sistema al que hemos deno minado Vigilancia Epidemiológica en Tuberculo sis (VET), donde la UFU del Hospital Muñiz junto con la guardia y consultorios externos generarán turnos a corto plazo para control y tratamiento de esta población.
Discusión
Si bien la TB es una enfermedad prevenible y tratable, es la principal causa de morbimortali dad de causa infecciosa a nivel mundial. Poner fin a esta epidemia para el 2030 es una de las metas de salud de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de la Organización Mundial de la Salud13.
La pandemia de COVID-19 ha presentado un retroceso notable en los programas de TB en todo el mundo, afectando principalmente a los países con condición socioeconómica vulnera ble. La Organización Mundial de la Salud (OMS) informó que el diagnóstico global de TB dismi nuyó un 20% y se registró un aumento de más de 100 000 muertes por TB en 2020 en comparación con 2019, lo cual representó la primera transi ción hacia una tendencia creciente desde 200514.
Este proyecto busca incorporar una actividad de fortalecimiento en donde el Hospital Muñiz, mediante estrategias de abordaje integral, incor pore la identificación de casos de TB y pueda dar respuesta a las necesidades de nuestra pobla ción, ofreciendo la posibilidad de un servicio y atención oportunas por medio de la UFU.
La historia del Hospital Muñiz dentro de los diferentes brotes y epidemias por TB, lo convier ten en un elemento destacado en CABA y a nivel nacional, donde sus especialidades como hospi tal de enfermedades infectocontagiosas lo ubi can como centro de referencia15-19.
Actualmente dentro del Hospital los servicios involucrados en la atención de TB cuentan con equipos capacitados, pero existe una comunica ción mínima entre ellos, así como con los pro gramas gubernamentales de control de TB. Esta falta de conexión tanto interna como externa dificulta la prevención, diagnóstico, atención y vigilancia epidemiológica, donde las variables estudiadas (institución, vigilancia epidemiológi ca y diagnóstico) son las estrategias fundamen tales, en el Hospital, para garantizar la atención y prevención integral, por medio de un diagnós tico oportuno, con inicio de tratamiento eficaz y la detección sistemática de contactos y pobla ción vulnerable.
A pesar de estas dificultades la UFU cuenta con experiencia en manejo de enfermedades emergentes y vigilancia epidemiológica duran te epidemias, por lo que existe una oportunidad para actuar como nexo entre diferentes seccio nes del hospital y el Programa de TB del Gobier no de la Ciudad de Buenos Aires20.
Las estrategias de control de la TB deben enfocarse en mejorar la detección de casos no diagnosticados oportunamente, debido a la emergencia del COVID-19. La creación de un área especializada en VET permitiría una aten ción eficiente, el fortalecimiento de la vigilan cia epidemiológica, la identificación y el repor te oportuno de nuevos casos, la coordinación y trabajo conjunto con otros programas de salud aprovechando las fortalezas institucionales del hospital en el manejo de esta patología.
La complejidad de la realidad sociosanitaria no puede ser abordada exclusivamente a tra vés de datos numéricos, sino que los aspectos económicos, políticos y socioculturales son ne cesarios para detectar y analizar los problemas de salud de mayor incidencia en una población determinada. Se remarca así, la importancia de realizar diagnósticos de salud e implementar programas de intervención sanitaria, donde el análisis FODA representa una herramienta efectiva en el ámbito sanitario21.
Se concluye que el análisis FODA puede ser una herramienta de fácil aplicación para las instituciones sanitarias públicas, sus profesionales y servicios, tanto para fortalecer los ya existen tes como para la creación y desarrollo de otros servicios de prevención y control de enfermedades emergentes postpandemia. Este análisis y su aplicación podrá también generar investiga ciones aplicadas al mejoramiento de los siste mas de salud pública.
