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PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• La gestión de riesgos establece que el pri mer paso para la prevención de eventos adversos es su identificación, para poder diseñar intervenciones que reduzcan su frecuencia e impacto.
• El Global Trigger Tool es una herramienta útil en la detección de eventos adversos que permite realizar una búsqueda rápida y efectiva de los mismos luego de un pe ríodo de aprendizaje.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• Este estudio aporta datos de la frecuencia de eventos adversos en pacientes interna dos en clínica médica de un Hospital Públi co siendo escasa la bibliografía existente en éste ámbito.
• Destacamos la utilización de curvas ROC en el análisis de los datos, ya que permiten identificar los disparadores con mayor po der de predicción de eventos adversos en este hospital. Consideramos esto como un aporte al conocimiento actual dado que no se utiliza habitualmente en el análisis de la herramienta Global Trigger Tool, siendo de gran valor para la toma de de cisiones.
La seguridad del paciente es una disciplina de la atención de la salud que surge con la evolu ción de la complejidad de los sistemas y el con siguiente aumento de los daños a los pacientes, asociados a su atención y cuidado en los cen tros sanitarios. Tiene como objetivo prevenir y reducir los riesgos, errores y daños que presen tan. Una piedra angular es la mejora continua basada en el aprendizaje a partir de los errores y eventos adversos (EA). La ocurrencia de EA es un problema de relevante magnitud en las ins tituciones hospitalarias dado que todos los pa cientes internados están expuestos a sufrirlos por distintas causas, siendo éstos en su mayoría pacientes añosos con comorbilidades.
Su notificación es esencial para los procesos de mejora continua y está asociada con promo ver una cultura de seguridad, pero aún no se dis pone de un gold standard para su detección1.
El GTT fue desarrollado en el año 2003 por el Institute for Healthcare Improvement (IHI), propor ciona un método fácil de usar para identificar con precisión los EA y la medición de las tasas de los mismos en el tiempo2. Supone la búsqueda re trospectiva en la historia clínica de disparadores, que son incidentes previamente definidos y que están muy frecuentemente relacionados con EA.
Esta herramienta ha sido utilizada en aten ción sanitaria con éxito no solo en Argentina sino a nivel global3. Puede detectar diez veces más eventos adversos serios que otros métodos como el reporte voluntario4, permitiendo anali zar la progresión de los EA en el tiempo5.
Este estudio se desarrolló en la sala de clínica médica de un hospital público-académico, cuyos pacientes son en su mayoría añosos y presentan comorbilidades. A pesar de los reportes volunta rios de EA en la institución, existe un subregistro de los mismos.
Identificar los EA más frecuentes permite po der sensibilizar al personal acerca de esta pro blemática, determinar prioridades y establecer una planificación estratégica con el fin de mini mizar riesgos.
Los objetivos de este trabajo fueron describir la frecuencia de eventos adversos en la pobla ción adulta internada en la sala de Clínica Médi ca del Hospital Municipal de Agudos “Dr Leóni das Lucero” (HMALL) de Bahía Blanca, mediante la utilización de la herramienta GTT en el pri mer semestre de 2022; determinar la frecuencia de eventos adversos según disparadores y carac terizar la población asociada con la ocurrencia de los mismos.
Materiales y métodos
Diseño de estudio
Estudio de corte transversal basado en la revisión re trospectiva de historias clínicas.
Población de estudio y muestra
-Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años dados de alta del servicio de Clínica Médica.
-Criterios de exclusión: pacientes con estancia menor a 48 h o internados por enfermedad psiquiátrica.
A partir de una media de 31.8 EA cada 100 admisio nes reportada por Fajreldines y col. del año 20226 se ob tuvo una varianza de 5.39 (captada por S2) y, teniendo en cuenta un nivel de confianza del 0.95 (captado por Za), y una precisión de 0.17 (captada por d). De un total de 1900 ingresos anuales se estimó una muestra de 320 historias clínicas mediante la siguiente fórmula:
La muestra se seleccionó por aleatorización con el software Microsoft Excel.
Definición de variables
Evento adverso: Efecto nocivo no intencional produ cido en una persona como resultado de procedimientos médicos de diagnóstico, tratamiento o profilaxis.
Daño: Lesión física no intencional resultante de la atención médica recibida, que requiere de controles, tra tamiento u hospitalización adicionales o que deriva en la muerte del paciente.
Para categorizar el daño, se utilizó la definición que establece el GTT adaptada de la clasificación del Natio nal Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP). Esta clasificación contempla 9 categorías, de la letra A a la I (Fig. 1). Como el GTT se focaliza en los daños y no sobre los errores, solo utiliza las últimas 5 categorías (de la E a la I)3.
Como variables independientes se consideraron sexo, edad, diagnóstico de egreso, polimorbilidad, polifarmacia y días de estancia.
Polifarmacia: administración de cuatro o más medica mentos al ingreso según la definición de la OMS7.
Polimorbilidad: presencia simultánea de dos o más enfermedades vigentes en la historia clínica y al momen to de la internación, no existiendo preeminencia de una sobre la otra8.
Método de recolección de datos
Los datos fueron obtenidos de la historia clínica elec trónica. Se aplicó la herramienta GTT, analizando los mó dulos de medicamentos y cuidados (Fig. 2).
El equipo de revisión se formó por tres médicos resi dentes y tres de planta permanente de la sala de Clínica Médica y un residente de epidemiología quienes realiza ron un taller de capacitación en la utilización del GTT.
Se realizó una prueba piloto para determinar la con cordancia entre investigadores donde cada integrante del equipo revisor analizó las mismas 10 historias clínicas en forma individual y simultánea. En caso de existir discre pancia, fue resuelta por dos médicos de planta del equipo revisor. Los resultados fueron revisados mediante el índi ce de Kappa Fleiss y se obtuvo un 70% de concordancia.
En el análisis estadístico se utilizaron medidas de frecuencia para evaluar la distribución de edad y sexo, el tipo de EA más frecuente, tasa de EA cada 1000 días-paciente y proporción de admisiones con al menos un evento adverso. Para el cálculo de la tasa de EA cada 100 admisiones se utilizó la prueba de máxima verosimilitud de Poisson y para su comparación con otros estudios en la discusión se utilizó la prueba t de Student para va rianzas conocidas. Se aplicó el test de Chi-cuadrado para evaluar las variables dicotómicas asociadas a los EA y el test ANOVA para las continuas. Se utilizaron curvas ROC para detectar cuáles gatillos son los mejores predictores de EA: para ello se consideró como variables la presen cia o ausencia de disparadores y EA. Estas se analizaron mediante los softwares estadísticos Microsoft Excel 2016, SPSS, Epi Info 7 y R-Studio.
Para todos los análisis el valor p<0.05 se consideró es tadísticamente significativo.
Resultados
Se analizaron 389 historas clínicas de las cua les se excluyeron 69 (N = 320). De la población analizada, el 56.9% (N = 182) fueron hombres con una edad media de 64 años (IC 0.95; 45-83). El 68.1% (N = 218) tenían polimorbilidad y el 40% (N = 128) polifarmacia. Con respecto a los días de internación la media por paciente fue 7.7 (IC 0.95; 0.4-15). Se registraron en total 696 dispara dores, 2.18 disparadores por paciente y 4.32 dis paradores por cada evento adverso, de los cuales 406 correspondieron al módulo de cuidados y 290 al de medicamentos.
De los disparadores hallados, 161 (23.1%) pre sentaron EA. En el módulo de cuidados fueron identificados 114 (70.8%) EA. Los más frecuentes estuvieron relacionados a complicaciones aso ciadas a procedimientos (40 EA): uso de sonda nasogástrica (SNG) y accesos venosos periféri cos en su mayoría, úlceras por presión (16 EA), categoría otros (14 EA) e infecciones asociadas a la atención sanitaria (14 EA), siendo las neumo nías intrahospitalarias, neumonías broncoaspi rativas y flebitis las infecciones más frecuentes (Figs. 3 y 4).
Figura 3 Distribución de eventos adversos asociados al módulo de cuidados, registrados en internados en Clínica Médica del HMALL durante el 2022. Total: 114
Figura 4 Distribución de eventos adversos asociados al módulo de medicamentos en internados en Clínica Médica del HMALL durante el 2022. Total: 47
En el módulo de medicamentos se registraron 47 (29.2%) EA, que correspondieron principalmen te a la categoría otros (15 EA), cese abrupto de un esquema farmacológico (6 EA) y glucemia menor a 50 mg/dl (6 EA) (Fig. 4).
Se realizó un análisis de los disparadores con curvas ROC con el fin de evaluar la capacidad de predicción de presencia de EA, los que presen taron mayor área bajo la curva fueron compli caciones de procedimientos (0.70), úlceras por presión (0.61) y código de respuesta rápida (0.60) (Fig. 5).
Figura 5 Curva ROC de los disparadores hallados con mayor predicción de presencia de eventos adversos en Clínica Médica del HMALL durante el 2022
Se reportaron 50.3 EA cada 100 admisiones (IC 0.95: 42.5-58.1) y 65.1 cada 1000 días-pacientes. El porcentaje de admisiones con EA fue de 29.7%. Los 161 EA encontrados representan el 50.3% de las admisiones.
Con respecto a la gravedad de los eventos, la mayoría fueron leves, eventos E y F (95.6%). Am bos provocan daño temporal, E requiere inter vención y F requiere internación o prolongación de la estadía; y 4.3% fueron fatales, evento I que es aquel que contribuye a la muerte (Fig. 6).
La estancia mayor a 5 días se asoció de mane ra estadísticamente significativa a la presencia de EA (p < 0.01) (Tabla 1). La edad y cantidad de disparadores presentaron asociación moderada (Tabla 2).
Tabla 1 Variables asociadas a eventos adversos. Pacientes internados en Clínica Médica HMALL. Período enero a julio, 2022
Tabla 2 Variables cuantitativas asociadas a la presencia de al menos un evento adverso. Test ANOVA. Pacientes internados en Clínica Médica HMALL. Período enero a julio, 2022
Con respecto a los casos fatales (N = 7) se rea lizó un subanálisis para determinar las caracte rísticas de esta población, estos eran pacientes con comorbilidades, con demencia, postrados, dependientes para las actividades de la vida dia ria según el índice de Barthel9 y requerían ali mentación enteral (5 pacientes utilizaron SNG por primera vez en la internación, 1 la poseía al ingreso y el último contaba con gastrostomía), siendo las causas de fallecimiento neumonía broncoaspirativa (N = 5) y neumonía intrahospi talaria (N = 2).
Discusión
En nuestro estudio, la variable que se correla cionó de manera estadísticamente significativa con la presencia de EA durante la internación en la sala de Clínica Médica fue la estancia mayor a 5 días, que es menor a la reportada en la bi bliografía (mayor a 10 días)10. Siendo la media y mediana de edad discretamente más elevadas a las halladas en las publicaciones (56-58 años)11.
En cuanto a los EA cada 100 admisiones, este trabajo tiene valores más altos que los reporta dos en diferentes estudios realizados en nuestro país, como el de Tejeiro y col.12 de 29 EA, Fajrel dines A y col.7 32-38 EA y Jaluf G13 y col. que pu blican 24.44 EA siendo esta diferencia estadísti camente significativa. Cuando los comparamos con trabajos realizados a nivel internacional los resultados publicados son muy variables, osci lando desde 13 como el de Deilkas y col.10 hasta 123 como el trabajo de Hu y col14.
Con respecto a los eventos por cada 1000 días nuestro trabajo presenta cifras similares a las publicaciones nacionales6,13 sin embargo cuan do las comparamos con trabajos internacionales la variación es importante con valores que van de 20.2 a 13914.
Los EA más frecuentes que detectamos co rrespondieron al módulo de cuidados, siendo és tos, complicaciones de procedimientos (uso de SNG y accesos venosos periféricos en su mayo ría), úlceras por presión e infección asociada a la atención sanitaria. Si bien estos datos no coinci den con publicaciones locales donde priman los EA asociados al módulo de medicamentos6,13, sí se mencionan en estudios como el de Rutberg H y col.15 donde las infecciones nosocomiales representan los EA más frecuentes cuando sólo se contempla la sala de Clínica Médica. Creemos que estos resultados están relacionados con las características de los pacientes internados en nuestra sala y el diseño del estudio que sólo abarca la internación en Clínica Médica.
El análisis ROC de disparadores, permitió identificar cuales predicen mejor la presencia de EA en nuestra sala de internación, siendo complicaciones de procedimientos, úlceras por presión y código de respuesta rápida los más frecuentes; esto nos permite tomar medidas de prevención ante la aparición de alguno de ellos. Consideramos que éste análisis es innovador, no encontrando en la literatura antecedentes del mismo.
El daño E (aquel que provoca daño temporal o requiere intervención) fue el más frecuente, seguido por el daño F (evento que provoca daño temporal que requiere intervención, internación y/o prolongación de la estadía), datos que coinci den con diferentes publicaciones6,15. Un hallazgo interesante fue la presencia de 7 pacientes con daño de categoría I (es decir, evento que contri buyó o provocó el fallecimiento).
El trabajo del Hospital El Cruce13 publicado por Jaluf G y col., es uno de los escasos reportes realizados en hospitales públicos de Argentina. Comparativamente, nuestro trabajo, halló valo res más altos de mortalidad asociados a EA. El daño I se produjo en pacientes con comorbili dades, postrados, con deterioro cognitivo y utilización de dispositivos de alimentación enteral (sonda nasogástrica); cuya reserva orgánica fun cional es más baja y son considerados frágiles al momento de afrontar un evento de broncoas piración. Las causas de mortalidad fueron neu monía broncoaspirativa y neumonía intrahospi talaria.
Una revisión sistemática y metanálisis reali zada por Eggenschwiler y col.16 describe que en los hospitales académicos, se internan pacien tes de mayor complejidad, lo cual sumado a la experiencia de los revisores se correlaciona con el hallazgo de mayor cantidad de EA por cada 100 admisiones. Además, afirma que los estu dios que realizaron una prueba piloto como parte de la formación de los revisores, tienen tasas de detección ligeramente superiores. Es tas características están presentes en este tra bajo.
El diseño de este estudio incluyó capacitación del equipo, prueba piloto y aplicación del Coe ficiente Kappa Fleiss, logrando así una mayor homogeneidad entre los revisores; lo que enten demos podría explicar el mayor número de EA encontrados por cada 100 admisiones.
En conclusión, la seguridad del paciente es una disciplina que busca la prevención y reduc ción de daños prevenibles asociados a la aten ción médica. Esto implica la evaluación perma nente de los riesgos asociados a la atención de la salud para diseñar e implementar barreras de seguridad, y desarrollar estrategias para reducir el daño innecesario asociado a la asistencia sa nitaria lo cual constituye un imperativo ético y moral de nuestro trabajo1.
Existe además una justificación económica para trabajar por la seguridad de los pacientes, ya que el daño innecesario que se les inflige im pacta sobre los recursos de los sistemas de sa lud. La maximización de la seguridad es, por lo tanto, una responsabilidad fundamental de los sistemas de salud, especialmente en el ámbito público ocupando un lugar central en la agenda sanitaria17.
