Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
PUNTOS CLAVE
• Se denomina varón transgénero a una per sona asignada al nacer como mujer que se autopercibe como parte del género mas culino, y mujer transgénero a una per sona asignada al nacer como varón que se identifica como integrante del género femenino.
• Los consultantes reciben distintas terapias de afirmación hormonal que pueden afec tar el desarrollo y evolución de la masa ósea a lo largo del tiempo, sin embargo, no existe actualmente un consenso para optimizar el cuidado de su salud ósea.
• La adquisición del pico de masa ósea se produce principalmente durante la puber tad y está influenciada fuertemente por los esteroides sexuales. Además, los esteroides sexuales desempeñan un rol importante en el mantenimiento de la DMO en la vida adulta.
La atención de la salud transgénero es un capítulo reciente dentro del sistema sanitario. Desde la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO) intentamos dar cuenta de los cambios necesarios para tener una visión actualizada e inclusiva de la diversidad sexo-genérica. Con ese fin trabajamos de manera interdisciplinaria, generando recomendaciones en torno a la salud ósea de las personas transgénero.
Apuntamos a que este trabajo sea un acto de docencia que contribuya a la democratiza ción del conocimiento, tomando los más altos estándares de atención en la materia, a los que sumamos nuestra experiencia. Hacemos esta propuesta con formato de posición, sujeta a mo dificaciones, ya que en el terreno de la diversi dad sexo genérica, se dan cambios y evoluciones de manera vertiginosa1. La atención de la salud transgénero presenta nuevos desafíos para los equipos de salud, ya que no existe formación académica actualizada de grado ni postgrado en la temática. Ante la falta de herramientas específicas que nos permitan evaluar nuestras intervenciones y los resultados de las mismas, un grupo de profesionales con experiencia en la atención de personas transgénero, nos reuni mos durante dos años para llenar este vacío en un tema muy importante.
Este documento desarrollado para la valora ción de la densidad mineral ósea y la compo sición corporal de personas transgénero está elaborado por profesionales de la salud, que asumen el compromiso de contribuir a mejorar la atención y la calidad de vida de las personas transgénero (ver glosario). Ante la falta de li neamientos en la materia, generamos este documento para establecer algunos ejes que nos sirvan como hojas de ruta en la tarea.
La Ley 26.743 de identidad de género pro mulgada en el año 2012, nos marca el rumbo y define el encuadre de nuestro accionar3. Por un lado, despatologiza todas las identidades y por otro garantiza su atención de manera gratuita en todo el sistema de salud
Queremos que este documento sea de inter consulta, para que cada equipo o profesional que acceda al mismo se apropie de lo escrito, y pueda construir su propia versión, sumando la enorme riqueza que cada persona y cada con texto aportan.
El lenguaje es el conjunto de símbolos que nos permite comunicarnos, representar y dar existencia a todo lo humano y su universo. Es binario en general y a veces no hay palabras, o las que hay son muy limitantes para expresar temas complejos con enfoque interseccional de muchas disciplinas; donde cada una de ellas, va a describir desde su óptica aspectos parciales del tema a abordar, o el mismo fenómeno desde otra perspectiva.
Cabe destacar que, en Argentina, gracias al Decreto presidencial 476/21, se reconoce a las identidades por fuera del binomio masculino y femenino al incorporar la nomenclatura “X” en el Documento Nacional de Identidad (DNI).
Glosario
Diversidad Sexual: “La diversidad sexual hace referencia a todas las posibilidades que tienen las personas de asumir, expresar y vivir la se xualidad, así como de asumir expresiones, pre ferencias u orientaciones, identidades sexuales y de género distintas en cada cultura y persona. Es el reconocimiento de que todos los cuerpos, todas las sensaciones y todos los deseos tienen derecho a existir y manifestarse sin más límites que el respeto a los derechos de las otras perso nas”. Es decir que dentro del término “diversi dad sexual” cabe toda la humanidad, pues nadie ejerce su sexualidad de la misma manera que las y los demás1.
Salud transicional trans específica
Incluye todo lo referido al acompañamiento/ atención que realiza el equipo de salud en el proceso de transición de las personas trans en diferentes etapas de la vida. Cada persona por medio del consentimiento informado decide de acuerdo a sus necesidades concretas y específi cas.
Puede incluir: asesoramiento, consejería, in formación del proceso, espacios de reflexión y toma de decisiones responsables, tratamientos hormonales, quirúrgicos y otros procedimientos de afirmación de género. Cabe aclarar que puede incluir o no estas intervenciones antes mencio nadas.
Normas de atención: Son guías flexibles sobre la atención de la salud transgénero. Sus siglas en inglés son SOC (Standards of Care). Su última versión hasta la fecha es la de los SOC 8 (2022) World Professional Association for Transgender Health (WPATH)2.
Colectivo LGBTIQ+: Es la sigla compuesta por las iniciales de las palabras Lesbianas, Gays, Transgénero, Intersexuales, Queer, +. Agrupa a las personas con las orientaciones sexuales e identidades no cisheteronormativas. La ex presión tuvo su origen en el idioma inglés en los años noventa, pero estas iniciales coinciden en varios idiomas, entre ellos el español. El tér mino ha sido resultado de una evolución en la que se fueron agregando letras con el fin de in cluir a diversas comunidades discriminadas por su condición sexual minoritaria. El signo + signi fica lo inabarcable y la imposibilidad de nombrar a todas las identidades, que siguen redefinién dose y sumándose continuamente de manera permanente.
Ley de Identidad de Género 26.743
Legislación pionera y de avanzada en materia de derechos humanos para personas transgéne ro a nivel mundial.
La nueva legislación establece que las perso nas trans ya no tienen que hacer un juicio al es tado para rectificar su nombre en el documento nacional de identidad (identidad legal).
Despatologiza totalmente las identidades trans y garantiza su atención en el sistema de salud de manera obligatoria y gratuita (Plan Médico Obligatorio)3. Fue sancionada el 9 de mayo de 2012, y promulgada el 23 de mayo de 2012.
Disforia de género
El concepto “disforia de género” fue acuñado por el médico inglés Norman Fisk (1974) para re ferirse no solo a la transexualidad sino también a otros trastornos relacionados con la identidad de género4.
El Manual Diagnóstico y Estadístico de Tras tornos Mentales 5ta edición (DSMV)5 la define como:
A. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de seis meses, manifesta da por un mínimo de dos de las características siguientes:
Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y sus caracteres sexuales primarios o secundarios (o en los adolescentes jóvenes, los caracteres sexuales secundarios previstos).
Un fuerte deseo por desprenderse de los ca racteres sexuales propios primarios o secunda rios, a causa de una marcada incongruencia con el sexo que se siente o expresa (o en los ado lescentes jóvenes, un deseo de impedir el de sarrollo de los caracteres sexuales secundarios previstos).
Un fuerte deseo por poseer los caracteres se xuales, tanto primarios como secundarios, co rrespondientes al sexo opuesto.
Un fuerte deseo de ser del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).
Un fuerte deseo de ser tratado como del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).
Una fuerte convicción de que uno tiene los sentimientos y reacciones típicos del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).
B. El problema va asociado a un malestar clí nicamente significativo o a un deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del fun cionamiento.
Cis género o Cis: Personas que viven en el gé nero asignado al nacer y están conformes con ello. La identidad de género coincide con el sexo asignado al nacer.
Género: Concepto cultural, político, psicológi co y antropológico que alude a la clasificación subjetiva social de las personas.
Heteronormativo: Ideología basada en la heterosexualidad. Como orientación sexual mayoritaria puede dictaminar ética, estética y moral; salud, enfermedad, normalidad y anormalidad.
Heterosexista: Variable dependiente de la he teronormatividad, desde donde impone cómo debe ser una persona sexualmente y cual su práctica basada en la reproducción
Identidad de género: Se entiende por identi dad de género a la vivencia interna e individual del género tal como cada persona la siente, la cual puede corresponder o no con el sexo asig nado al momento del nacimiento, incluyendo la vivencia personal del cuerpo. (Art 2 de la Ley de Identidad de género argentina.) Las identidades pueden ser: cisgénero o transgénero. Del latín, Cis: de este lado; trans: del otro lado.
Sexo: En el sentido más básico y simplificado refiere a aspectos biológicos de los seres sexua dos.
Transgénero o trans: personas que no viven en el género asignado al nacer o no están con formes con ello. La identidad de género no coin cide con el sexo asignado al nacer.
Se utiliza el término “trans” para referirse a personas cuya identidad de género y/o expre sión de género no corresponde a las normas y expectativas sociales tradicionalmente asocia das con el sexo asignado al nacer.
Transgénero binario: Persona trans que se au topercibe como mujer trans o varón trans.
Transgénero no binario/a o trans no binario/a: Personas trans que no se identifican (a nivel identitario) ni como varones ni como mujeres según los modelos estereotipadamente norma tivos.
Varón trans no binario: Varón trans que no se identifica o no responde a las características esperadas estereotipadamente para el género masculino cis normativo; Mujer trans no binaria: mujer trans que no se identifica o no responde a las características esperadas estereotipadamen te para el género femenino cisnormativo; Queer: derivado del vocablo inglés que significaría rarx, que es redefinido como “raro” pero de manera positiva (orgullosamente rarx); Bigénero: perso na que posee características de ambos géneros binarios en diferentes proporciones; Agénero: persona que no se identifica con ningún género ni desea hacerlo; Género fluido: persona que flu ye entre ambas polaridades genéricas sin adop tar fijamente ninguna.
Cabe agregar que la personas trans no bina rias pueden autopercibirse fuera de lo trans, de finiéndose como “no binarias”, sin más.
A pesar del incremento de adultos transgéne ro y diversidad de género, no existe un acuerdo de una rutina de screening recomendada para el abordaje de la salud ósea. Los consultantes reci ben distintas terapias de afirmación hormonal que pueden afectar el desarrollo de la masa ósea a lo largo del tiempo.
Existen algunos datos que sugieren que en 2021 en EE.UU. existían 1 400 000 personas adul tas o 6.6% de población identificada como trans género implicando una mayor conciencia en la valoración de salud de dicha población6.
La osteoporosis y las fracturas son comunes en pacientes mayores y los esteroides sexuales son determinantes en la salud ósea. En la actua lidad existen algunos interrogantes relaciona dos con la terapia de reafirmación hormonal y la salud ósea. Los estrógenos actúan en el os teoblasto, osteoclasto y osteocito para mantener la formación y disminuir la resorción ósea. Su deficiencia juega un rol esencial en la rápida de clinación de la masa ósea7.
En las mujeres transgénero se ha identificado una baja masa ósea de etiología no clara, en un 18 a 22%, frecuentemente previo a la terapia de reafirmación hormonal, mientras que en hom bres transgénero se describe similar masa ósea a la población general8.
Existen algunas recomendaciones de diferen tes sociedades para realizar un screening sobre osteoporosis en adultos transgénero y con diver sidad de género, pero la evidencia es escasa, por lo que intentaremos adecuar las recomendacio nes a las características socio económicas de nuestro país, siendo ésta la primera recomenda ción argentina, que seguramente se irá modifi cando en el tiempo.
Métodos
El siguiente escrito está dividido en 4 temáti cas que abarcan la problemática de la práctica diaria, los cuales fueron abordados cada uno por un grupo de profesionales expertos y luego dis cutidos por un panel general. Posteriormente, se emitieron sugerencias para cada uno de los tó picos. El grupo de trabajo estuvo comprendido por los siguientes integrantes a los cuales se les asignaron sus funciones correspondientes.
Coordinadores generales: Dr. Alberto Nagel berg, Dr. Adrian Helien, Dr. Rubén Abdala, Dra. María S. Larroudé
Secretaria: Dra. Vanina Farias
Terminología y contexto actual: Adrian Helien
Grupo 1: Mariano Garabito, María Celeste Ba longa, Evangelina Giacoia
Grupo 2: Adrián Helien, Silvia Karlsbrum, Ma ría Magdalena Pavlove, Adriana Frigeri
Grupo 3: Mirena Buttazzoni, Pablo Costanzo, Sebastián Suarez, Andrés de Benito, Verónica Pappalardo
Grupo 4: Mónica Drnovsek, Patricia San Mar tin, Cecilia Calvar
Grupo 1: Indicaciones para realizar DMO en personas trans:
1A ¿Cuándo se debería solicitar la primera DMO?
La demanda de atención de salud de los con sultantes está aumentando y la TAH podría estar asociada con alteraciones en la DMO. Es impor tante tener en cuenta la evaluación de la masa ósea al inicio de la TAH y durante el seguimien to. La adquisición del pico de masa ósea se pro duce principalmente durante la pubertad y está influenciada fuertemente por los esteroides se xuales. Además, los esteroides sexuales desem peñan un rol importante en el mantenimiento de la DMO en la vida adulta. A partir de los cono cimientos sobre la importancia de los esteroides sexuales para la maduración y máxima adqui sición esquelética, la guía de la Endocrine Society recomienda su evaluación durante la pubertad y propone la medición de la DMO mediante ab sorciometría de rayos X dual (DXA) que es el mé todo gold stantard en la actualidad9,10, The Inter national Society of Clinical Densitometry (ISCD) en 2019 sugiere que la evaluación basal de la DMO debería solicitarse en personas con antecedente de gonadectomía selectiva o terapéutica, o trata miento que disminuya los niveles hormonales, hipogonadismo sin terapia de reafirmación de género, causas secundarias de alteración de la DMO como el hiperparatiroidismo, el uso cróni co de glucocorticoides, HIV, terapia antirretrovi ral, uso de drogas de abuso y etilismo, etc11.
Sugerencia 1A
El grupo de expertos de este panel sugiere so licitar DMO basal a todas las MT y en aquellos consultantes trans (VT y MT) que hayan recibi do supresión puberal con análogos de GnRH. Por otro lado, también se sugiere realizar DMO basal en VT que presenten factores de riesgo que afec ten la salud ósea (Tabla 1). Nuestra población tie ne una alta prevalencia de osteoporosis debido a múltiples factores étnicos, socioeconómicos, en concordancia con el aumento del número de fracturas en mayores de 65 años según el reporte de la International Osteoporosis Foundation (IOF) del año 201212. Por otro lado, la TAH para género femenino provocaría una pérdida de masa ósea mayor comparada con la TAH en género mas culino. Para corroborar estos datos se necesitan estudios nacionales que demuestren la consis tencia de esta afirmación.
1B ¿Qué diagnóstico consignar en la orden de práctica y cómo informar la primera densitometría ósea del consultante?
Cuando se realice la solicitud de la medición de DMO en los consultantes, se deberán seguir las convenciones sociales y legales vigentes en nuestro país, respetando la identidad de género autopercibida. El análisis se realizará teniendo en consideración el sexo asignado al nacer y el género autopercibido. Ambos documentos esta rían disponibles para el médico que solicita la exploración haciendo entrega de 2 informes que consideren diagnósticos, categorías y riesgo de fractura, tanto para mujeres como para hombres cis, de acuerdo a las normativas de la OMS (Or ganización Mundial de la Salud) e ISCD según corresponda11-13.
Sugerencia 1B
Sugerimos que en la solicitud de densitome tría se incluya en el diagnóstico “Ley 26.743”3. Creemos es de buena práctica consignar medi cación que recibe y comorbilidades, si existie ran. Hasta contar con una base de datos que in cluya mediciones de densidad ósea en personas bajo TAH, consideramos realizar análisis tanto del sexo femenino como masculino, incluyen do ambos informes. En la primera hoja debería visibilizarse el género autopercibido del consul tante.
1C. ¿Qué regiones solicitar para evaluar la DMO?
Los parámetros que se incluirán en la solici tud de DMO para los consultantes son los mis mos que se incluyen en la población cis.
• Columna lumbar de acuerdo a las normati vas de ISCD (Sociedad Internacional de Densito metría Clínica).
• Cuello y/o cadera total femoral derecho/iz quierdo.
• La utilización de la DXA (absorciometría con rayos X) de antebrazo 33% (solo en adultos) se sugerirá en situaciones donde las regiones pre viamente citadas no pudieran realizarse o en si tuaciones clínicas particulares11.
Grupo 2: Informe de la DMO
2A ¿Cómo debería interpretarse la densitometría ósea por DXA?
T-score: La Internacional Society of Clinical Den sitometry (ISCD) indica utilizar el T-score para el diagnóstico de osteoporosis en personas trans de 50 años o más14-16.
T-score: Para las personas trans de todos los grupos étnicos, esta sociedad en sus guías del año 2019 sugiere calcular el T-score refiriendo la DMO a una base de datos normativa de mujeres caucásicas no ajustada por etnia. El uso de dicha base de datos permitiría caracterizar adecuada mente el riesgo de fracturas11. Para el diagnósti co de osteoporosis, la ISCD recomienda utilizar un valor de T-score ≤ -2.5 en todas las personas trans de 50 años o mayores, independientemen te de su estatus hormonal11. Por lo tanto, en esta población, la evaluación densitométrica debería realizarse de la misma forma que en individuos cis, no dependiendo del género registrado al rea lizar la densitometría14-16.
Z-score: este puntaje expresa el riesgo de un individuo de sufrir una fractura con relación a sus pares de igual edad, género, peso y etnia. Para referirnos a la elección de su base de datos, revisaremos brevemente algunos conceptos.
La masa ósea de un individuo está determi nada por la genética, la producción hormonal global y la propia del sexo asignado al nacer y por factores medioambientales. A lo largo del crecimiento y desarrollo, el tejido óseo mani fiesta su sensibilidad a múltiples factores, entre ellos a las variaciones hormonales y en particu lar a las de los esteroides sexuales17.
Con la TAH, el tejido óseo desarrolla cambios estructurales. Estas modificaciones se ven in fluenciadas por la adherencia al TAH; estos úl timos son dos factores a tener en cuenta al mo mento de la interpretación de la densitometría ósea.
De lo antedicho, se desprende que la base de datos de referencia del Z-score dependerá del momento de la evaluación: si la misma es previa a la terapia hormonal de afirmación, el Z-score será referenciado a una base de datos coinciden te con el sexo asignado al nacer; si la evaluación es posterior al inicio de la TAH, el Z-score se re ferirá a una base de datos que coincida con la identidad de género autopercibida, apareada en las mismas condiciones. Aún no está claro en la bibliografía cuánto es el tiempo mínimo necesa rio para que la TAH promueva cambios densitó métricos significativos. Wiepjes y col. evaluaron la respuesta densitométrica en población trans género con TAH durante 10 años, observando un aumento de la DMO absoluta y del valor Z-score de columna lumbar a dos años en mujeres trans con respecto a las mediciones pretratamiento. Este cambio se correlacionó con los niveles de estradiol alcanzados intratratamiento, con un mayor incremento densitométrico en las muje res trans que arribaron a los tercilos más altos del esteroide18.
Los conceptos vertidos por este grupo de ex pertos no coinciden totalmente con lo enuncia do en las posiciones de la ISCD. Esta sociedad, fundamentándose solo en la presencia de una menor masa ósea observada en mujeres trans y sin considerar eventuales diferencias densito métricas con relación a si el consultante recibe o no terapia hormonal y el tiempo y adheren cia a ella, sugiere que para calcular el Z-score en mujeres transgénero, sería más adecuado utilizar como referencia la base de datos feme nina11.
Es importante destacar que las series evalua das muestran claramente que la DMO de MT es significativamente más baja que la de varones cis, aún antes de cualquier manipulación hor monal. Un estudio belga en MT que no habían recibido terapia hormonal, encontró una pre valencia de osteoporosis y baja masa ósea en columna lumbar del 16 y 32% respectivamente (utilizando como referencia una base de datos masculina); se argumenta que esta reducción en la DMO podría deberse al estilo de vida hipoac tivo observado frecuentemente en las mujeres trans, entre otras causas14-16.
En el caso de varones trans los datos son me nos claros; algunos estudios sostienen el uso de base de datos de referencia femenina y otros, base de datos de referencia masculina9,18-20.
Sugerencia 2A
Sugerimos, una vez establecido el TAH, uti lizar el Z-score correspondiente al género auto percibido. Siempre que el profesional tratante lo solicitara, el Z-score podrá ser calculado utilizan do la base de datos normativa que coincida con el sexo asignado al nacer, en un segundo infor me. Sugerimos en adultos trans de 50 años o más, informar el T-score refiriendo la DMO a una base de datos normativa de mujeres caucásicas no ajustada por etnia.
2B ¿Cómo debería informarse la densitometría ósea en personas no binarias? (DMO, CMO, T-score o Z-score)
En el caso de las personas cuya identidad de género está por fuera del encuadre binario, la ISCD sugiere utilizar la base de datos normati va que corresponde con el sexo de nacimiento, dado que en esta población podría existir una amplia variabilidad respecto al ambiente hor monal al que estuvieron expuestos.
Grupo 3: Composición Corporal por DXA en personas transgénero
3A. ¿Cómo realizar el estudio de composición corporal (CC) por DXA?
La prevalencia de la población trans descripta es de 4.5/100 000 individuos según los estudios clínicos y de 0.5% (EE.UU.) a 0.6-1% (Europa).
En las MT previo a la TAH se observa menor masa magra, menor fuerza muscular, así como mayor masa grasa y menor DMO comparados con la población cis, lo cual podría atribuirse a distin tos estilos de vida, como menor actividad física en este grupo. La TAH preserva el hueso a pesar de perder músculo por efecto estrogénico21,22.
En los VT previo a la TAH no hubo diferencias significativas respecto a las mujeres cis, pero posteriormente a la TAH se evidenció mayor fuerza medida por dinamómetro, mayor índice cintura/cadera (distribución abdominal), menor grasa total y mayor masa magra total en un es tudio transversal23.
Según el metaanálisis de Spanos y col. que in cluyó 26 estudios, las personas trans que reciben TAH con testosterona o estradiol, tienen mayor riesgo cardiovascular, incluido el infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular. Am bos eventos estarían en relación a cambios en la tensión arterial, perfil lipídico, CC e insulinorre sistencia24.
En VT se ha observado que la terapia con tes tosterona aumenta la masa magra, disminuye la masa grasa y no tiene ningún impacto en la resistencia a la insulina. Mientras que en MT la terapia con estradiol (con o sin antiandrógeno) disminuye la masa magra, aumenta la masa gra sa y puede empeorar la insulinorresistencia No hay evidencia de mayor incidencia de diabetes hasta la actualidad24.
En el estudio multicéntrico prospectivo euro peo (ENIGI) que evaluó MT (n: 249) y VT (n: 278) post TAH, se evidenció aumento de fuerza mus cular medida por fuerza de puño por dinamó metro asociado a mayor masa magra de brazos medida por DXA, a los 12 meses25.
En un estudio retrospectivo de adolescentes que recibieron análogos de GnRH + THC [MT (n:71) y VT (n:121)], se observó, luego de la TAH, que las MT se compararon mejor con las muje res cis de la misma edad que con los hombres cis, mientras que los VT se encontraban entre valores de referencia para mujeres y hombres cis. En este período de la vida la CC, el índice cintura/cadera, la masa magra y la masa grasa cambiaron hacia el género reafirmado26.
Sugerencia 3A
Para la realización del estudio de CC por DXA se sugiere aplicar la misma metodología em pleada en la población cis género.
Preparación: Paciente en decúbito dorsal, en ayunas, retirar la ropa, con vejiga vacía. Posicio namiento de acuerdo a método NHANES: boca arriba (frente) con barbilla neutra, palmas hacia abajo aisladas del cuerpo, pies neutrales, brazos rectos o ligeramente angulados27,28.
3B. ¿Cómo realizar el análisis e informe de la composición corporal?
La CC por DXA es un estudio basado en una po blación de referencia. La referencia a una pobla ción no implica estado de salud. Siempre es im portante tener datos de población de cada región, sería ideal tener una base de datos de nuestro país. La ISCD compara con la población de EE.UU. cuyos datos de CC se obtienen del estudio NHA NES 1.999-2.004, ya que son los más apropiados para distintas etnias, sexos y edad de 8 a 85 años. Los datos de referencia se obtuvieron con equipos HOLOGIC (n:10 560 hombres y n:9993 mujeres de 3etnias) y equipos LUNAR (n:1905). Incluye base de datos muy grande (n>20 000), separada por etnias (blancos, negros, hispánicos y otros)27,28.
Sugerencia 3B
Sugerimos que la CC basal se debería evaluar en función del sexo asignado al nacer y del gé nero autopercibido.
En el reporte se debe incluir índice de masa corporal (IMC), DMO, contenido mineral óseo (CMO), masa total, masa magra, índice de mús culo esquelético, masa grasa y porcentaje de masa grasa e índice androide/ginoide.
3C. ¿Cuándo indicar el estudio de CC por DXA en población trans?
Según los trabajos de investigación se ha uti lizado la CC para evaluar los cambios en los dife rentes compartimentos luego de la TAH.
Se ha demostrado que las MT presentan ca racterísticas diferentes de la biología mascu lina aun sin haber iniciado el TAH, por lo cual se sugiere incluir la evaluación de la DMO en la evaluación inicial de esta población. Así como se demuestra la menor DMO en comparación con hombres cis en columna lumbar y cadera total, también se observa estas diferencias en la CC en cuerpo entero29.
Sugerencia 3C
Al momento de esta posición, no hay eviden cia que avale la solicitud rutinaria de CC en di cha población, aunque el hallazgo de diferencias en la DMO de estas personas antes de la TAH su giere que podrían observarse también cambios en la CC.
Consideramos entonces que debemos solici tar el estudio de CC utilizando las mismas indi caciones establecidas por ISCD para la población cis27:
• En pacientes HIV en tratamiento con agen tes antirretrovirales asociados con riesgo de li podistrofia (AZT, stavudine, zidovudine).
• En pacientes obesos sometidos a cirugía ba riátrica o a tratamiento médico cuando la pérdi da de peso es mayor al 10%.
• En pacientes con debilidad muscular/sarco penia/trastornos nutricionales.
• En pacientes con enfermedades gastrointes tinales (malabsortivas).
3D. ¿Cómo debería ser el seguimiento mediante la evaluación de la CC?
Al momento de este consenso, no hay eviden cia que avale la solicitud de este estudio en el seguimiento de la población trans.
Según los trabajos de investigación, se han descripto cambios a los 12, 24 y 36 meses: en MT la TAH aumenta la masa grasa (visceral) y la in sulino-resistencia con el consiguiente aumento del riesgo cardiovascular20,29,30. El índice androi de/ginoide es un parámetro sensible de distri bución visceral de la grasa, por lo cual en esta condición podría ser de utilidad el seguimiento con DXA.
Sugerencia 3D
La CC es un estudio con buena precisión y reproducibilidad, realizarlo post TAH a partir de los 12 meses de realizado el TAH. Luego, a partir de los 3 años de TAH la comparación de la CC se debería realizar con el género autopercibido30.
Grupo 4: Intervalos de seguimiento
4 A ¿Cómo debería ser el seguimiento con DMO en personas trans?
En MT, entre 15-43 años de edad, luego de 12- 24 meses de TAH se observó aumento de la DMO en CL vs. sus valores basales. Sin embargo, no se observaron cambios a nivel de cadera. Al com pararse con el grupo control por sexo asignado al nacer no presentaron cambios de la DMO tan to en CL como cadera (C)9. Un metaanálisis de Fighera y col. también señala un incremento de la DMO en CL en MT luego de 12 y 24 meses de TAH31.
En VT entre 15-33 años de edad, luego de 12-24 meses de TAH no se observaron cambios signifi cativos en la DMO de CL, cuello de fémur (CF) y cadera total (CT) vs. la basal9. Otros autores encon traron en cambio, aumento de 7.8% de la DMO en CF de VT luego de 2 años de TAH32. En VT ≥ 50 años el aumento de la DMO de CL fue mayor que en los menores de 50 años. Este aumento de la DMO probablemente se deba al efecto de la aromatiza ción de andrógenos a estrógenos9,34. M Wiepjes y col. también encontraron incremento en la DMO en términos de Z-score en los VT ≥40 años vs. los menores de 40 años luego de 10 años de TAH13.
Las concentraciones basales de estradiol fue ron más bajas en VT > de 40 años (mediana de 104 pmol/L; IQR, 20 a 386 pmol/L) que en VT más jóvenes (mediana 197 pmol/L; IQR, 77 a 390 pmol/L. Esto indicaría que los efectos de la TAH en la DMO de los VT estarían vinculados a la ac ción indirecta de los estrógenos provenientes de la aromatización de andrógenos34.
Un estudio de cohorte de Holanda con DMO de CL basal y repetida cada 5 años, mostró aumen to del riesgo de fractura (Fx) en la población de MT ≥ 50 años comparado con varones cis. El ries go de Fx fue semejante a mujeres cis ≥ 50 años. Las localizaciones más frecuentes de Fx fueron: cadera, columna, muñeca y húmero. En esta po blación el T-score se asoció con mayor riesgo de Fx. En el análisis multivariable, la edad (por año: OR = 1.05, 95% CI 1.02-1.08) y el T-score de CL (por 1.0 punto: OR = 0.75, 95% CI 0.59-0.96)35. Se pre sume que la baja masa ósea pre inicio a la TAH podría estar implicada en el aumento del riesgo de Fx, aunque otros múltiples factores no han sido aún valorados9. En la población de VT no se encontró aumento del riesgo de Fx35,36.
El mismo grupo de trabajo holandés, al eva luar a una población de 711 MT (26-46 años) y 543 VT (21-34 años) con DMO basal por DXA de CL, y nueva DMO cada 2.5 o 10 años, observó que en ambos grupos mejoró el Z-score a 10 años y por lo tanto no sugieren el screening frecuente18.
Sugerencia 4A
Sugerimos, de acuerdo a estos hallazgos, realizar DMO basal a los consultantes según lo expuesto en la sugerencia 1A. Considerar la puntuación T-score en aquellos mayores de 50 años y el Z-score en menores de 50 años. En presencia de baja masa ósea y descartadas las causas secundarias de la misma, adoptar las medidas de prevención de pérdida de masa ósea basadas en aporte adecuado de calcio con la dieta (1200mg/d), mantener niveles de Vitamina D ≥ 30ng/ml y actividad física. Frente al hallazgo de osteoporosis considerar la im plementación de tratamiento farmacológico. Para su seguimiento adoptamos el siguiente algoritmo (Fig. 1). En el caso de suspensión de la TAH en personas trans ≥ 55 años se reco mienda realizar igual seguimiento que para la población cis. Se sugiere evaluar factores de riesgo y considerar la dinámica individual de pérdida de masa (Tabla 1).
En la Tabla 2 se resumen las recomendaciones de las diferentes sociedades sobre la evaluación de la salud ósea en personas transgénero.
