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La colangitis aguda es una infección potencial mente grave de la vía biliar, que requiere del tra tamiento médico precoz, y el drenaje adecuado.
Los principales factores que intervienen en su patogénesis son la obstrucción del tracto biliar, la infección de la bilis y el aumento de presión intraluminal. Sus síntomas clásicos son fiebre y dolor en hipocondrio derecho en el 80% de los casos e ictericia en el 60 a 70% de los casos, estos síntomas corresponden a la denominada tríada de Charcot, que aparece en el 50% de los pacien tes1. Pese a ser una entidad grave, desde la intro ducción del drenaje de la vía biliar con procedi mientos endoscópicos, la mortalidad descendió a 3-10%. El cultivo de bilis es positivo en el 80-100% de los pacientes y los agentes etiológicos más fre cuentes corresponden a los patógenos del tracto digestivo, siendo el más frecuente E. coli2,3.
Múltiples trabajos y reportes coinciden en que la frecuencia de infección de la vía biliar por especies de Candida sp, especialmente en pa cientes sin procedimientos previos, es rara, os cilando entre 2-3% según la serie. En la mayoría de los casos los pacientes presentan el antece dente de inmunosupresión, uso prolongado de antibióticos o procedimientos quirúrgicos4. Por lo tanto, más infrecuente, es que este aislamien to se encuentre en una paciente sin los factores de riesgo mencionados.
Caso clínico
Mujer de 67 años, con antecedentes de hipertensión arterial, obesidad, ex tabaquista de 20 paquetes/años y tromboembolismo pulmonar en el año 2020. No tenía an tecedentes conocidos de inmunosupresión, tampoco de consumo regular de antibióticos o corticoides.
Consultó a la guardia por dolor abdominal de 4 días de evolución, localizado en epigastrio e hipocondrio de recho, tipo cólico. Presentaba además náuseas y vómitos. En las 24 horas antes de la consulta agregó ictericia, co luria y acolia. En el examen físico se constató ictericia, abdomen doloroso en hipocondrio derecho, sin reacción peritoneal. Los análisis de laboratorio evidenciaban re cuento normal de glóbulos blancos e hiperbilirrubinemia con predominio directo (bilirrubina total 2.7 mg/dl). Se realizó una ecografía abdominal que informó vesícula bi liar de paredes finas con un lito de 17 mm y una resonan cia magnética de abdomen y colangio-resonancia que in formaba imagen litiásica enclavada en la desembocadura del colédoco de 6 mm, asociada a dilatación leve (Figs. 1 y 2). Con diagnóstico de colangitis leve, la paciente inició tratamiento con ampicilina sulbactam. Evolucionó con leucocitosis, registros febriles, aumento de la bilirrubina además de oligoanuria y alteración del nivel de concien cia, por lo que se cambió el tratamiento a piperacilina ta zobactam y se realizó colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), en la misma se observó dilatación de la vía biliar extrahepática (9 mm) con imágenes litiási cas en el interior, se realizó la esfinteropapilotomia, ob servándose la salida de material purulento y fragmentos litiásicos. Se colocó un stent biliar.
Se tomaron hemocultivos, que fueron negativos. Lue go del procedimiento la paciente evolucionó afebril, con mejoría del cuadro clínico. Se identificó en el examen mi croscópico directo del líquido biliar bacilos Gram negati vos y levaduras y en el cultivo se aisló Klebsiella pneumo niae BLEE y Candida glabrata. La paciente completó 7 días de tratamiento con piperacilina tazobactam y anidula fungina, con buena evolución y posterior alta sanatorial.
La paciente firmó el correspondiente consentimiento informado.
Discusión
La colangitis es una infección de la vía biliar que puede presentarse de forma leve, moderada o grave, con un amplio espectro de síntomas que van desde dolor abdominal, fiebre e ictericia, hasta manifestaciones graves como alteración del nivel de la conciencia e hipotensión.
En el caso que comunicamos, la paciente inicialmente presentó una colangitis leve, evo lucionando a las 48 horas con fiebre, aumento del recuento de los glóbulos blancos y de la bili rrubina, además de alteración del nivel de con ciencia y oligoanuria, por lo cual se la reclasificó como colangitis grave.
Como ya mencionamos, la frecuencia de co langitis causada por Candida sp. exclusivamente o por Candida sp. en asociación a bacterias Gram positivas o Gram negativas es baja (2- 3%). En el caso reportado se identificó en el examen mi croscópico directo del líquido biliar bacilos Gram negativos y levaduras, con el posterior desarro llo en el cultivo de Candida glabrata y Klebsiella pneumoniae. Algunos de los casos descriptos co rresponden a pacientes con enfermedades sub yacentes, como neoplasias o uso prolongado de antibióticos7. Pero otro porcentaje más pequeño aún lo representan los pacientes sin factores de riesgo, en cuyos cultivos se aíslan especies de Candida albicans, C. glabrata o C. tropicalis8 como el caso reportado. Inicialmente la paciente recibió tratamiento con ampicilina-sulbactam y poste riormente piperacilina tazobactam para tratar los agentes etiológicos más frecuentes, posterior a la realización de la CPRE pudimos obtener muestras de líquido biliar para cultivo, con el hallazgo de C. glabrata, además de K. pneumoniae BLEE, lo que nos permitió adecuar el tratamiento antibiótico.
