Senescencia

El envejecimiento saludable implica la ne cesidad de impactar conscientemente el bie nestar físico, mental y social, con acciones de promoción y prevención tempranas mediante estrategias de atención anticipatoria y man tenimiento de la salud para transformar los hábitos de riesgo modificables en estilos de vida saludables, con el fin de maximizar la funcionalidad y participación social gracias a la compresión de la morbilidad. Para lograr un envejecimiento activo, se requiere de un enfoque de curso de vida, en el cual, además de conocer cada etapa del ciclo vital y las transiciones entre etapas, obliga a la com prensión de las implicaciones e influencias de cada etapa en el periodo subsiguiente^1,2. En contraparte, el envejecimiento patológico se caracteriza por la reducción de la reserva fisiológica y funcional secundaria a mayor carga alostática y acúmulo de déficit por el inadecuado control de enfermedades y facto res de riesgo, predisponiendo a la aparición de síndromes geriátricos y fenómenos de ^1,2.

Abordaje del adulto mayor en atención primaria

Las personas mayores con multimorbilidad, dependencia y deterioro cognitivo no obtienen buenos resultados durante valoraciones bre ves con profesionales cuyo estilo de trabajo es más reactivo que proactivo. Por esta razón, la aplicación de la Valoración Geriátrica Integral (VGI), una valoración multidominios (1] Clínico; 2] Funcional y físico; 3] Neuropsicológico; 4] So cio-ambiental; 5] Síndromes geriátricos) permite optimizar la condición global del adulto mayor mediante la búsqueda e intervención activa de factores modificables^1,2.

Síndrome de fragilidad en ancianos

La fragilidad puede definirse como la capa cidad reducida para conservar la homeostasis en momentos de estrés agudo, debido a menor capacidad intrínseca y de resiliencia, causan do que una noxa que de otro modo sería trivial pudiese conllevar complicaciones graves, como un mayor riesgo de caídas, fracturas, hospitali zación, discapacidad, deterioro cognitivo, peor calidad de vida y mortalidad^1,3. Actualmente existen dos paradigmas dominantes para con ceptualizar dicho síndrome: 1] Modelo físico de fragilidad o fenotipo de Fried; 2] Modelo multi dimensional por acumulación de déficit o índ ice de fragilidad de Rockwood. La prevalencia de fragilidad en población geriátrica varía según el modelo utilizado, siendo del 14% según el mo delo de fenotipo, del 24% según el modelo por acumulación de déficit, y de hasta el 30% cuándo se combinan estos abordajes^1,3.

Debido a la dificultad que puede implicar el diagnóstico del síndrome de fragilidad, especial mente en estadios iniciales, se hace necesario fomentar la aplicación regular de herramientas validadas que simplifiquen su detección^1,4. Por esta razón, se propone un algoritmo diagnóstico práctico y fácil de aplicar en atención primaria, que permita el reconocimiento de población pre-frágil y frágil en 2 pasos, como se ilustra en la Figura 1. El tamizaje comienza con un cribado visual mediante la aplicación sistemática de la escala clínica de fragilidad de Rockwood (alter nativas: fenotipo de fragilidad de Fried o cue stionario de FRAIL). Si una prueba de cribado se encuentra alterada, se considerará un tamizaje positivo y se procederá a realizar una evaluación basada en medidas de ejecución (MEBEs), la cual permitirá discriminar pacientes en estado de fragilidad de aquellos con pre-fragilidad.

Figura 1 Algoritmo práctico de diagnóstico de fragilidad en población geriátrica en atención primaria 

Una vez identificado el caso, los servicios de atención primaria tendrán la función de la ges tión y coordinación de los casos, basando las intervenciones en objetivos/metas establecidas (curación-rehabilitación-mantenimiento-palia tivo). Mediante un abordaje centrado en el pa ciente, el médico de atención primaria imple mentará una estrategia multidimensional cuyo objetivo será optimizar el desempeño funcional del paciente, la cual incluirá la dimensión físi ca (ejercicios aeróbicos, de resistencia, fuerza y equilibrio dirigidos por fisioterapia o por es trategias como VIVIFRAIL), función cognitiva (entrenamiento y rehabilitación de la memoria a cargo de terapia ocupacional), estado nutri cional (ajustes dietarios o uso de suplementos nutricionales a cargo de nutrición clínica), red social de apoyo (a cargo de trabajo social), entre namiento del cuidador (a cargo de enfermería) y apoyo psicoemocional a paciente y familiares (a cargo de psicología)^1,4.

Una vez aplicada la MEBE, el resultado de la prueba corresponderá a la estimación de la ca pacidad funcional, la cual, se utilizará para clasi ficar a cada paciente en una categoría VIVIFRAIL (A - discapacidad [SPPB 0-3; VM <0,5]; B - fragi lidad [SPPB 4-6; VM 0,5-0,8]; C - pre fragilidad [SPPB 7-9; VM 0,9-1]; D - robustez [SPPB 10-12; VM >1]). Adicionalmente, en categorías B y C, es importante establecer si hay o no un riesgo elevado de caídas (>2 caídas en el último año), puesto que el programa se ajusta a esta variable en categorías B+ y C+. Posteriormente, se indica rá un programa de entrenamiento de 12 sema nas, una estrategia eficaz y segura para mejorar la capacidad funcional en adultos mayores frági les y prefrágiles⁵.

El anciano frágil representa un reto clínico para el médico de atención primaria, no solo por la necesidad de iniciar una ruta de atención in terdisciplinaria, sino por la difícil tarea de esta blecer las metas ajustadas para cada comorbili dad, gestionar el riesgo de polifarmacia y tomar decisiones con un enfoque de prevención cua ternaria para prevenir complicaciones asocia das a terapias intensivas en condiciones como hipertensión arterial o diabetes mellitus tipo 2^6,7. Actualmente, en el paciente frágil con hiperten sión arterial, se propone como meta de tensión arterial sistólica entre 130-160 mmHg, con una tensión arterial diastólica entre 80-90 mmHg⁸, mientras que en el paciente frágil con DM2 se proponen metas de glucosa máxima antes de ir a dormir entre 100-180 mg/dL, glucosa prepran dial entre 150-250 mg/dL y Hba1c de 8.0-8.5%⁹.

Diferentes herramientas han sido desarro lladas para identificar la medicación potencial mente inapropiada en el adulto mayor⁷, como los criterios Beers¹⁰ y los criterios STOPP/START¹¹. Sin embargo, en adultos con edad ≥65 años con fragilidad severa, quienes se encuentran en fase de fin de vida, según los siguientes criterios: 1) Fase final de una enfermedad irreversible; 2) Mal pronóstico de supervivencia a un año; 3) Dete rioro funcional, físico y/o cognitivo grave (avan zado); y 4) Prioridad de tratamiento para el con trol de síntomas, más que la prevención de la progresión de la enfermedad, cobra valor la apli cación de estrategias de deprescripción como el STOPP-Frail, también llamados STOPP-Pal⁶, los cuales sugieren considerar la deprescripción de alfabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina II y buscar monote rapia antidiabética oral⁶.

El mundo se encuentra enfrentando a la pan demia ignorada del adulto mayor frágil, lo cual hace necesario reflexionar sobre la preparación de los servicios de atención primaria en salud en el abordaje y gestión del enorme problema de salud pública que se allega, especialmente en áreas rurales o dispersas, donde el acceso a me dicina especializada es limitado.