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Archivos argentinos de pediatría

Print version ISSN 0325-0075On-line version ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.102 no.3 Buenos Aires July/June 2004

 

COMENTARIOS EDITORIALES

Broncoespasmo inducido por ejercicio: un desafío diagnóstico

Dr. Ricardo Sergio Dalamón

Médico Pediatra Neumonólogo. Hospital Durand, Buenos Aires. Comité Nacional de Neumonología SAP.

El broncoespasmo inducido por ejercicio (BEIE) es una afección en la cual un esfuerzo físico intenso provoca disminución de la función pulmonar por estrechamiento agudo de las vías aéreas en algunos individuos predispuestos (hiperreactivos bronquiales).1
La progresiva toma de conciencia de los beneficios del ejercicio en el cuidado de la salud de niños y adultos ha hecho del BEIE un problema relevante en quienes lo padecen, porque genera displacer, a veces es la puerta de entrada al diagnóstico de asma y muy especialmente porque se puede evitar con tratamiento preventivo. Asimismo, la sospecha clínica no confirmada luego de la espirometría obliga a descartar otros trastornos como agotamiento muscular, disfunción de las cuerdas vocales, problemas cardíacos u otras afecciones pulmonares. En los individuos predispuestos y, según la intensidad y la duración del ejercicio y otras condiciones ambientales (inhalación de aire frío y seco), se produce una respuesta inicial de broncodilatación por reducción del tono vagal y liberación de catecolaminas, de aproximadamente 1 a 2 minutos, pero luego de 6-8 minutos de esfuerzo continuo le sucede una broncoconstricción.
Los síntomas clínicos son los clásicos de la obstrucción de la vía aérea e incluyen disnea, sibilancias, tos y dificultad respiratoria. No se trata de una enfermedad específica, sino que el ejercicio es uno de los variados estímulos que resultan en limitación del flujo de aire; esta presentación es más frecuente en niños que en adultos. De esta manera, la sospecha clínica de BEIE debe confirmarse mediante una espirometría con prueba de provocación por ejercicio que, para algunos autores, es más específica que la provocación con metacolina o histamina.2 Para ello se procede a realizar una determinación basal inicial seguida por un esfuerzo submáximo, definido como prueba de ejercicio de alta intensidad y corta duración, entre 6-8 minutos, que permita elevar la FC hasta un 80% del máximo teórico para la edad (en niños habitualmente hasta 160/minuto) mediante carrera libre, una banda sinfín o pedaleo en cicloergómetro. Recientemente, Feinstein3 demostró la misma sensibilidad con una prueba de marcha de 5 minutos. Una vez finalizado el estímulo se repite la espirometría a los 5, 10, 15 y 30 minutos. Se considera una respuesta positiva cuando en alguna de las sucesivas determinaciones el porcentaje de caída del VEF1seg (volumen espiratorio forzado en el primer segundo de la maniobra espiratoria forzada) o del FEP (flujo espiratorio pico) es mayor de 15%4 o de 13%5 o la caída del FEF25-75% (flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la capacidad vital) es mayor de 26%. El VEF1 mide el flujo en volúmenes pulmonares altos y medios, mientras que el FEF25-75% mide el promedio de flujo a volúmenes pulmonares medianos, por lo que se considera muy sensible para medir la obstrucción en la pequeña vía aérea, aunque la American Thoracic Society en 19916 lo desestimó como parámetro de evaluación por ser más variable y menos reproducible que el VEF1.
Sin embargo, Custovic7 observó en niños con asma leve a moderada que el BEIE pudo detectarse igualmente por el VEF1 en 98,4%, por el FEF25-75% en 95,2% y por el FEP en 77,8% de los casos. Fonseca-Guedes en San Pablo8 estudió el FEF25-75% en pruebas basales de niños sin BEIE y otros con distinta gravedad de asma y no encontró diferencias. Sin embargo, luego de la provocación por ejercicio observó una caída mayor de 26% (significativa) del FEF25-75% en todos los grupos estudiados; ésta fue más intensa en los grupos con asma más grave. No obstante, la diferencia más significativa se observó entre las formas intermitentes (leves) y todas las formas persistentes (graves). Además, hubo buena correlación entre la caída del VEF1 mayor del 12% y del FEF25-75% mayor del 26% en todos los grupos. En consecuencia, Fonseca-Guedes, concluyó que el uso de ambos índices simultáneamente podría agregar información significativa en estos pacientes, basado en la idea que las formas más graves de BEIE podrían afectar las vías aéreas más periféricas.
En Finlandia, Kannisto9 midió flujo pico espiratorio con la técnica de interrupción con medidor de flujo pico en una población de niños asmáticos y concluyó que los resultados son comparables a los obtenidos con el VEF1.
El presente trabajo de Figueroa y colaboradores señala una disminución del cociente FEF25-75 /CVF en las pruebas de ejercicio y podría constituir un indicador sensible; por lo tanto, podría ser una importante contribución para confirmar la presencia de BEIE. Asimismo, coincide con lo señalado recientemente por Parker10 en Rhode Island, quien practicó pruebas de provocación con metacolina en niños y adultos para estudiar la disinapsis entre el tamaño de la vía aérea y el tamaño pulmonar mediante la misma relación entre FEF25-75%/CVF y concluyó que los sujetos con más alta sensibilidad a la metacolina (caída mayor al 20%) tuvieron también la más baja relación entre FEF25-75%/CVF, como también se evidencia en el presente trabajo.
En la misma línea de investigación, pero esta vez en adultos con inicio precoz de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), De Meo11 en Boston comprobó valores espirométricos más bajos en el FEF25-75%, así como en la relación FEF25-75%/CVF, tanto en fumadores como en no fumadores con parentesco de primer grado de pacientes con EPOC grave, lo que sugiere en esta población una predisposición genética a desarrollar enfermedad obstructiva independientemente del hábito de fumar; esta condición fenotípica podría anticiparse con este mismo cociente espirométrico.
En la población asmática infantil sensible al ejercicio no es mucho lo que se conoce sobre la participación de las vías aéreas más periféricas, aunque algunas evidencias recientes señalarían una estrecha relación entre su disfunción en reposo y una mayor respuesta a las pruebas de provocación. En esta línea de investigación y en coincidencia con los autores, deberá encontrarse un punto de corte en el cociente FEF25-75 /CVF que tenga valor diagnóstico.

BIBLIOGRAFÍA

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9. Kannisto S, Vanninen E, Remes K, Korppi M. Interrupted technique for evaluation of exercise-induced bronchoespasm in children. Pediat Pulmonol 1999; 27(3) 203-207.        [ Links ]

10. Parker AL, Abu-Hijleh M, Mc Cool FD. Ratio between forced espiratory flow between 25-75% of vital capacity and CVF is a determinant of airway reactivity and sensitivity to methacholin. Chest 2003; 124(1):63-69.        [ Links ]

11. DeMeo DL, Carey VJ, Chapman HA, Reily JJ, Ginns LC. Familial aggregation of FEF (25-75) and FEF (25-75)/CVF in families with severe, early onset COPD. Thorax 2004; 59(5):396-400.        [ Links ]

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