ARTÍCULOS ORIGINALES

Evaluación del estado nutricional en escolares de bajos recursos socioeconómicos en el contexto de la transición nutricional

Dres. Alicia B. Orden^*, María F. Torres^**, María A. Luis^#, María F. Cesani^*, Fabián A. Quintero^# y Evelia E. Oyhenart^*,^#

^* Centro de Investigaciones en Genética Básica y Aplicada, Universidad Nacional de La Plata (UNLP) y Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET).
^** Instituto de Ciencias Antropológicas, Sección Antropología Biológica. Facultad de Filosofía y Letras. Universidad de Buenos Aires (UBA).
^# División Antropología y Cátedra de Antropología Biológica IV. Facultad de Ciencias Naturales y Museo (UNLP).

Correspondencia: Alicia Bibiana Orden borden@fcv.unlp.edu.ar

Aclaración de intereses: Este trabajo se realizó con fondos provenientes del Convenio Municipalidad de Brandsen-Facultad de Ciencias Naturales y Museo de la Universidad Nacional de La Plata

RESUMEN

Introducción. Los países en desarrollo están sufriendo cambios de naturaleza económica, epidemiológica, demográfica y nutricional. En algunos de ellos, la transición nutricional presenta la coexistencia de desnutrición y obesidad.
Objetivos. Determinar –mediante técnicas antropométricas– (a) el estado nutricional y las prevalencias de desnutrición y sobrepeso en una muestra de escolares de bajos recursos socieconómicos y (b) analizar tales prevalencias en el contexto de la transición nutricional.
Población, material y métodos. Se realizó un estudio antropométrico transversal de 711niños de 3 a 14 años que asisten a escuelas públicas de la ciudad de Brandsen. Se midieron peso, talla y pliegues subcutáneos tricipital y subescapular y se calcularon los índices de masa corporal y subescapular/tricipital. Los datos se transformaron a puntaje Z empleando referencias nacionales. Los valores Z inferiores a -2 se tomaron como puntos de corte para definir bajo peso/edad, baja talla/edad y bajo peso/talla. El sobrepeso/obesidad se determinó de acuerdo con los criterios recomendados por la International Task Force.
Resultados. Mientras que las prevalencias de sobrepeso y obesidad fueron de 17%, las de bajo peso/ edad, baja talla/edad y bajo peso/talla no superaron el 3%. Los niños con sobrepeso mostraron un aumento significativo de la grasa subcutánea, aunque la tendencia fue mayor en el pliegue subescapular, exponiéndolos a alto riesgo de adiposidad centralizada.
Conclusiones. El bajo porcentaje de desnutrición en contraste con la alta prevalencia de sobrepeso reflejaría lo observado en otros estudios de poblaciones transicionales de América Latina, donde la desnutrición está siendo reemplazada por la obesidad, particularmente en los sectores más pobres de la sociedad.

Palabras clave: Transición nutricional; Desnutrición; Sobrepeso.

SUMMARY

Introduction. Developing countries are changing as a result of the economic, epidemiological, demographic and nutritional transitions. In some of them, nutritional transition presents the coexistence of undernutrition along with obesity.
Objectives. To determine –by anthropometry– (a) the nutritional status and prevalences of undernutrition and overweight in a sample of low income schoolchildren and (b) such prevalences in the context of nutrition transition.
Population, material and methods. A cross sectional study on 711 males and females aged 3-14 years old, attending to public schools of the city of Brandsen. Weight, height and subscapular and tricipital skinfold thicknesses were measured, and body mass and subscapular/tricipital indexes were calculated. Data were transformed to Z scores using the national reference. Z scores less than -2 were used as cut-off points to determine underweight for age, low height for age and low weight for height. Body mass index was used to define overweight/obesity according to the recommendations of the International Obesity Task Force.
Results. While prevalences of overweight reached 17%, those of underweight, stunting and wasting were not higher than 3%. Overweighted children showed a significant increase of subcutaneous fat, although there was a greater tendency in subscapular skinfold, exposing them to a high risk of centralized adiposity.
Conclusions. The low percentage of undernutrition in contrast to the high prevalence of overweight/ obesity would reflect what has been observed in other studies on Latin American transitional populations, where undernutrition is being replaced by obesity, particularly in the poorest segments of society.

Key words: Nutritional transition; Undernutrition; Overweight.

INTRODUCCIÓN

Los rápidos cambios en la dieta y estilo de vida resultantes de la industrialización, la urbanización, el desarrollo económico y la globalización del mercado durante el último siglo, han desencadenado profundas consecuencias sobre la salud y el estado nutricional de las poblaciones. La transición económica que siguió a la industrialización vino asociada a otra serie de transiciones demográficas, epidemiológicas y nutricionales, que ayudaron a definir el desarrollo industrial del siglo XX.¹ La transición demográfica puede resumirse brevemente por un aumento de la población urbana a expensas de la rural y menores tasas de fertilidad y mortalidad resultantes –a largo plazo– en un envejecimiento de la población. Por otra parte, la transición epidemiológica se asocia a una reducción significativa de la prevalencia de enfermedades infectocontagiosas, que son paulatinamente reemplazadas por enfermedades crónico-degenerativas no transmisibles (diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer, etc.).^2,3
La adopción de dietas "occidentales" altas en grasas saturadas, azúcares y otros carbohidratos refinados y bajas en fibras y grasas polinsaturadas, frecuentemente acompañada por reducidos niveles de actividad física, definen la llamada transición nutricional⁴ y son la causa probable de la emergencia de la obesidad epidémica.^5,6 No obstante, los eventos que se suceden durante esta transición, lo hacen con notables variaciones en distintas regiones y dentro de una misma sociedad. En gran parte de los países en desarrollo la transición nutricional difiere de la observada en los países desarrollados. ³ Hay mayor tasa de incremento de sobrepeso y obesidad, coexistencia de desnutrición y sobrepeso y menor capacidad para encarar el rápido aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas asociadas a la obesidad.
Indudablemente, los niños están también expuestos a esta situación. La obesidad infantil puede ser un buen predictor de obesidad adulta⁷ y un factor de riesgo potencial para la salud.^8-10 Sin embargo, hay pocos estudios sobre prevalencias de sobrepeso en preescolares y escolares, debido a que la mayoría de ellos han evaluado la desnutrición.⁶ De acuerdo con un estudio mundial en preescolares publicado por de Onís y Blössner,¹¹ Argentina es uno de los países latinoamericanos con mayor prevalencia de sobrepeso y presenta, además, muy bajos niveles de emaciación. Este "reemplazo" de la emaciación por el sobrepeso es característico de países en transición nutricional.^12,13
Los objetivos del trabajo son (a) determinar –mediante técnicas antropométricas– el estado nutricional y las prevalencias de desnutrición y sobrepeso en una muestra de escolares de bajos recursos socieconómicos y (b) analizar tales prevalencias en el contexto de la transición nutricional.

POBLACIÓN, MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio antropométrico transversal en una muestra de 711 escolares de ambos sexos (369 varones y 342 mujeres) comprendidos entre los 3 y 14 años de edad (Tabla 1). El relevamiento antropométrico se realizó en las escuelas públicas Nº 8, 17, 19 y Jardín de Infantes Nº 904 de la ciudad de Brandsen (Provincia de Buenos Aires), durante los meses de noviembre y diciembre del ciclo lectivo 2002. Las autoridades municipales y de educación de la ciudad seleccinaron los establecimientos escolares. Esta selección se fundamentó en: a) su localización en barrios periféricos de la ciudad y b) su matrícula representada en un 80% por niños provenientes de hogares en situación de pobreza o indigencia como consecuencia del cierre de fábricas y ausencia de trabajo estable. El 20% de la matrícula restante se excluyó del análisis porque los niños no residían en estos barrios o presentaban antecedentes patológicos diagnosticados. Todos los niños contaron con el consentimiento escrito de sus padres o tutores para participar del estudio.

TABLA 1. Composición de la muestra

En la escuela, los niños recibían asistencia alimentaria diaria (copa de leche y almuerzo o merienda reforzada).
Uno de los coautores (MFT) realizó las mediciones, de acuerdo con protocolos estándar.¹⁴ El peso corporal (kg) se midió con balanza de palanca (100 g de precisión) con ropa ligera, que se pesó y descontó del peso total. La balanza se calibró al comienzo de cada sesión antropométrica. La talla (cm) se midió con antropómetro vertical (1 mm de precisión).
A partir de ambas mediciones se calculó el índice de masa corporal [(IMC = peso (kg)/talla (m²)]. Los pliegues subcutáneos subescapular (PS) y tricipital (PT) se relevaron en mm con calibre de Lange de presión constante (1 mm de precisión). El patrón de distribución adiposa se analizó mediante el índice subescapular/tricipital (IST= PS/ PT).¹⁵ Un valor de IST ≥ 0,76 se consideró como indicador de alto riesgo de distribución centralizada de la adiposidad.¹⁶
Los individuos se agruparon en intervalos etarios según el nivel escolar (Tabla 1). Se calculó el puntaje Z según la fórmula: Puntaje Z= (x-p50)/DE, donde x es la variable estudiada y p50 y DE la mediana y el desvío estándar de la referencia nacional para esa variable.¹⁷ Se utilizó un punto de corte menor o igual a –2Z para peso/edad, talla/ edad y peso/talla para determinar bajo peso para la edad (BP/E), baja talla para la edad (BT/E) y bajo peso para la talla (BP/T). Con el IMC se determinaron sobrepeso y obesidad, según los puntos de corte propuestos por la International Obesity Task Force.¹⁸ Para el presente estudio, ambas categorías se consideraron en forma conjunta bajo la denominación común de sobrepeso (S).¹⁹ Las prevalencias para cada indicador se calcularon por intervalo etario y sexo.
Las comparaciones entre prevalencias se realizaron mediante pruebas de X². Los valores de los pliegues subcutáneos de individuos normales y con sobrepeso se compararon con la prueba no paramétrica de Mann- Whitney por tratarse de muestras con varianzas desiguales. La variación relativa de cada pliegue se estimó mediante diferencias relativas entre medias (DRM), expresadas en porcentaje: DRM= (X₂-X₁)/X₁) x 100, donde X₁ es la media del pliegue en el grupo normal y X₂ la media en el grupo con sobrepeso. El procesamiento de los datos se realizó mediante el programa SPSS 7.0.

RESULTADOS

Las prevalencias generales indicaron que la más baja correspondió a BP/T (0,3%), seguida por BP/E y BT/E (3%), en tanto que el porcentaje significativamente más alto correspondió a S (17%). Ninguno de los niños con bajo peso o sobrepeso presentó baja talla/edad. Hubo escasas diferencias sexuales, restringiéndose a los intervalos de 12-14 años (mayor BP/E en mujeres) y de 6-8 años (mayor BT/E en varones). No se consideró el BP/T por tener una prevalencia cercana a 0. Por último, no hubo diferencias sexuales en S en ningún intervalo etario (Tabla 2).

TABLA 2. Diferencias sexuales en las prevalencias de cada indicador

La Tabla 3 presenta los valores medios, los desvíos estándar y la variación relativa de los pliegues subcutáneos por sexo y edad. Los niños con sobrepeso mostraron pliegues significativamente mayores que los niños normales en todas las edades. Los porcentajes de variación del pliegue subescapular fueron de 53-156% (varones) y de 58-134% (mujeres), mientras que los del tricipital fluctuaron entre 38-86% (varones) y 33-72% (mujeres).

TABLA. 3. Promedios, desvíos estándar y variación relativa de pliegues subcutáneos

La Figura 1 muestra que hubo una tendencia hacia una mayor centralización de la adiposidad con la edad, con valores superiores en el grupo con sobrepeso. En promedio, las mujeres de ambos grupos presentaron mayores valores del índice subescapular/ tricipital.

FIGURA 1. Patrón de adiposidad en varones (triángulos) y mujeres (círculos) en niños normales (línea continua) y con sobrepeso (línea discontinua)

CONCLUSIONES

• La prevalencia de BP/T fue del 0,3%, de BP/E y BT/E fue del 3%.
• La prevalencia de S fue del 17%.
Los bajos porcentajes de desnutrición en contraposición a la alta prevalencia de sobrepeso, reflejarían lo observado en otras poblaciones transicionales de América Latina.

DISCUSIÓN

En las últimas décadas, la obesidad ha emergido como problema significativo a nivel mundial, de modo tal que la Organización Mundial de la Salud se ha referido a ella como una epidemia global.²⁰ Un estudio realizado por de Onís y Blössner¹¹ en prescolares informó que Argentina es uno de los países latinoamericanos con mayor sobrepeso y obesidad y alcanza el 7,3%. No obstante, los datos disponibles en el país son heterogéneos; varían en función de la zona de residencia,^21,22 el nivel socioeconómico,²³ el sexo10,^23-25 y la edad,^22,26-28 entre otros factores. Adicionalmente, las diferencias en los criterios de clasificación de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes dificultan una visión global de estos indicadores en esos grupos de edad. A pesar de ello, la mayoría de los autores coincide en que sus niveles se han incrementado notablemente. Los resultados obtenidos en el presente estudio mostrarían esta tendencia y pueden interpretarse en el contexto de la transición nutricional. De acuerdo con Popkin,² la transición nutricional puede pensarse en cinco amplios patrones que –aunque no restringidos a períodos particulares de la historia humana– se delinean en una secuencia histórica. Los tres primeros incluyen a las sociedades cazadoras- recolectoras, agrícolas, preindustriales y posindustriales, respectivamente. El patrón cuatro, caracterizado por el consumo de una dieta rica en grasas saturadas y azúcares refinados, frecuentemente acompañada por un estilo de vida sedentario, se observa en las sociedades de mayor ingreso y en los sectores prósperos de los países en desarrollo. No obstante, la experiencia en estos últimos países viene demostrando que, contrariamente, son los pobres quienes tienden a presentar mayor obesidad.^29-31 Esta característica confirma que los países en desarrollo alcanzan el patrón cinco de la transición nutricional en un tiempo mucho menor que los países desarrollados.^3,4 En este último patrón, las clases sociales más ricas tienen los hábitos alimentarios y de vida más saludables, mientras que los más pobres, con poco acceso a alimentos sanos y educación nutricional, tienden a presentar cada vez mayor sobrepeso.
Desde 1998, la economía del país no salió del estancamiento y la recesión y las condiciones de vida para la población empezaron a deteriorarse. En los últimos meses de 2001 y la primera mitad de 2002 la situación derivó en una crisis politicoinstitucional y económica sin precedentes. Como resultado de este proceso se ha registrado una gran caída de los ingresos reales y un aumento considerable de la desocupación y la pobreza.³² La ciudad de Brandsen no fue una excepción. En el último período se produjo el cierre de fábricas e industrias y el sector terciario de la economía pasó a ser el principal generador de empleo. Esta situación económica ubicó a un segmento importante de la población en la categoría de "nuevos pobres"^(a). La baja prevalencia de baja talla para la edad puede explicarse en este marco, en la medida que las consecuencias negativas de la crisis son recientes como para traducirse en un retraso crónico del crecimiento.
La coexistencia de desnutrición y obesidad constituye un fenómeno comúnmente observado en numerosos países transicionales y en algunos de ellos, la obesidad estaría reemplazando a la desnutrición.^11-13 Esta característica se vio reflejada en los resultados de nuestro trabajo, puesto que las bajas prevalencias de desnutrición se acompañaron de una alta prevalencia de sobrepeso. Los eventuales factores que pueden asociarse son: (a) las políticas de asistencia alimentarias implementadas como paliativo. Los alimentos aportados, si bien suficientes para cubrir las necesidades nutricionales básicas durante el crecimiento, suelen ser hipercalóricos, situación que se observó durante el trabajo de campo; (b) reducción del gasto energético. Este factor se ha considerado como uno de los principales determinantes del sobrepeso y es el producto de la declinación significativa de la actividad física en últimas décadas.³³ En particular, la currícula escolar de la provincia de Buenos Aires contempla sólo dos horas semanales de ejercicio físico y (c) la superposición de planes de asistencia social dirigidos a las madres gestantes y a los menores de 5 años daría como resultado la mayor prevalencia de sobrepeso en prescolares.
La importancia de la distribución de la grasa corporal ha sido enfatizada por estudios epidemiológicos en relación con el riesgo de aparición de enfermedades cardiovasculares. Así, el Bogalusa Heart Study^34,35 ha mostrado que concentraciones anómalas de triglicéridos, colesterol LDL, HDL e insulina se asocian significativamente con una distribución centralizada o abdominal de la adiposidad en niños y adolescentes. En coincidencia con otros estudios,^36,37 se observó que en los niños normales, durante la infancia, la adiposidad se localizó predominantemente de forma centrífuga o periférica (extremidades). Hacia la pubertad, en cambio, la cantidad de grasa subescapular se incrementó relativamente más que la tricipital, de modo que la distribución adiposa se tornó más centralizada (tronco). Las mujeres siempre exhibieron mayor acumulación central que los varones, lo que confirma que el patrón de adiposidad es dependiente del sexo.³⁷ Si bien la variación en la distribución de la grasa subcutánea con la edad fue similar en niños normales y con sobrepeso, en estos últimos el 45% de los varones y el 60% de las mujeres presentaron alto riesgo de distribución adiposa centralizada.
Si se considera la probabilidad de que los niños con sobrepeso u obesidad sean adultos obesos, sumado a que puedan desarrollar un patrón centralizado de adiposidad, se impone la necesidad de diseñar y planificar políticas de salud especialmente dirigidas a los sectores más desprotegidos, donde la implementación de programas alimentarios ha conllevado en muchos casos, paradójicamente, a un aumento de la obesidad.³⁸

Agradecimientos. Los autores quieren agradecer especialmente a las autoridades sanitarias y escolares de la ciudad de Brandsen y a los padres y alumnos por su participación desinteresada.

Notas

^(a) Se refiere a la población bajo la línea de pobreza. De acuerdo con la metodología del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC), el concepto de "línea de indigencia" determina si un hogar cuenta o no con ingresos suficientes para cubrir una canasta básica de alimentos. La "línea de pobreza" incorpora, además, otros bienes y servicios no alimentarios: vestimenta, transporte, educación, salud, etc., que conforman una canasta básica total. (www.indec.mecon.gov.ar).

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