CONSENSOS

Consenso sobre factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en pediatría. Hipertensión arterial en el niño y el adolescente

Grupo de Hipertensión

Grupo: Hipertensión. Coordinadores: Dres. Margarita Deregibus, Dora Haag y Claudia Ferrario. Participantes: Dres.Beatríz Grunfeld, Isabel Miceli, Liliana Briones, Alejandro Maiorano, Luis Pompozzi y Horacio Repetto.

En este segundo envío del Consenso sobre factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares en pediatría, publicamos los temas de Hipertensión Arterial e Hipercolesterolemia.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad cardiovascular continúa siendo la causa más común de discapacidad y muerte, la segunda causa de insuficiencia renal crónica y de diálisis en pacientes adultos, tanto en nuestro país como en los países desarrollados. Hay evidencias claras que indican que en muchas oportunidades puede prevenirse y que un adecuado control de la tensión arterial (TA) y de otros factores de riesgo desde la infancia disminuyen la incidencia de enfermedad coronaria y cardiovascular en la vida adulta.
Estudios anatomopatológicos demostraron que la presencia y extensión de lesiones ateroscleróticas en autopsias efectuadas en niños y adultos jóvenes con muerte accidental se correlacionan directamente con factores de riesgo como hipercolesterolemia, TA sistólica y diastólica, índice de masa corporal y tabaquismo. Estudios poblacionales como el de Bogalusa y otros confirman estos hallazgos.
La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en la infancia es de 1-3% y llega al 10% en la adolescencia. La TA elevada en épocas tempranas de la vida constituye el mayor factor predictivo de desarrollo de HTA en la edad adulta.
La Academia Estadounidense de Cardiología dio pautas para la prevención de la enfermedad aterosclerótica cardiovascular que comienza en la infancia citando que los niños deben tener:
• Dieta adecuada.
• Peso corporal adecuado.
• TA normal.
• Perfil lipídico adecuado.
• Evitar el tabaquismo.
• Estimular la actividad física.
• Reducir el sedentarismo (televisión, computadora, videojuegos).

Controlar la tensión arterial a los niños nos permite
1. Conocer la TA de nuestros pacientes y de esta manera controlar si los valores de TA se mantienen en el mismo percentilo a través del tiempo (encarrilamiento).
2. Identificar niños con riesgo de padecer HTA.
3. Identificar niños hipertensos, evaluarlos, tratarlos y en muchas oportunidades curarlos.

Definición
(De acuerdo con la 4ta Comunicación de la Academia Americana de Pediatría, agosto de 2004):
• Hipertensión arterial: cuando el promedio de TA sistólica y/o diastólica es mayor o igual al percentilo 95 para edad, sexo y talla en 3 ocasiones o más.
• Prehipertensión: cuando el promedio de TA sistólica y/o diastólica es mayor o igual al percentilo 90 y menor al percentilo 95 para edad, sexo y talla en 3 oportunidades o más.
Se recomienda que los adolescentes cuyos valores de TA sean mayores o iguales a 120/80 mm Hg se consideren prehipertensos.
• Normotensión: cuando el promedio de TA sistólica y/o diastólica es menor al percentilo 90 para edad, sexo y talla.
Se utilizan las tablas que correlacionan sexo, edad, TA de la Academia Estadounidense de Pediatría (Task Force), basadas en la medición de TA en niños sanos (Adjuntas en Anexos I-II).
Se percentila al niño según sexo y talla utilizando las tablas habituales de crecimiento de la Sociedad Argentina de Pediatría para posteriormente ubicar según edad y percentilo de talla en las tablas de TA de la Academia Estadounidense de Pediatría. En estas tablas figuran los percentilos 50 (útil para conocer la media de TA de esta población), 90, 95 y 99. Los más utilizados para el diagnóstico son los percentilos 90 y 95.
• Hipertensión de guardapolvo blanco: se define así cuando un paciente tiene cifras de TA por encima del percentilo 95 en el consultorio y es normotenso fuera de él. Se requiere monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) para confirmar el diagnóstico.
Los niños con antecedentes familiares de hipertensión arterial frecuentemente presentan mediciones de TA elevadas. Los hijos de hipertensos esenciales son niños y adolescentes normales que tienen uno o los dos padres o uno o varios abuelos que desarrollaron HTA antes de los 55 años. Muchos de ellos también tienen antecedentes de diabetes, hipercolesterolemia, obesidad o muerte súbita antes de esa edad. Estos niños tienen la característica clínica de desarrollar cifras elevadas de TA ante situaciones de estrés, dolor o angustia. Como las cifras de TA que registran en estas situaciones son muy elevadas, el desconocimiento de los antecedentes provoca que se someta a estos pacientes a numerosos estudios complementarios innecesarios, ya que el niño se encuentra normotenso fuera de esas situaciones.
Estos niños deben ser especialmente controlados a través del tiempo y disminuir los factores de riesgo como dieta inadecuada, obesidad y sedentarismo para evitar que desarrollen HTA en el futuro.

Causas
• HTA primaria o esencial; generalmente asintomática, en la cual no hay una causa conocida (por lo cual constituye una enfermedad en sí misma).
• HTA secundaria a otras enfermedades; es más frecuente en recién nacidos y niños pequeños.
La medición rutinaria de TA en niños sanos explica el incremento de la detección de hipertensos esenciales en la población, que antes no se detectan hasta llegar a la adultez.

Neonatos
a. Vasculares: Debe considerarse el antecedente de canalización umbilical
- Trombosis o estenosis de arteria renal.
- Trombosis de la vena renal.
- Trombosis aórticas.
- Coartación de la aorta.
b. Renales:
- Insuficiencia renal aguda.
- Necrosis corticomedular renal.
- Displasia/hipoplasia renal.
- Tumores renales (nefroma mesoblástico congénito).
- Uropatía obstructiva.
- Síndrome nefrótico congénito.
- Riñón poliquístico.
- Urinoma.
- Cirugía del tracto urinario.
c. Medicamentos: Considerar el pasaje de estos fármacos por la leche materna
- Corticosteroides.
- Fenilefrina ocular.
- Madre adicta a narcóticos.
- Cocaína.
- Teofilina.
- Pancuronio.
d. Otras causas:
- Sobrecarga de líquidos (sangre o cristaloides iatrogénicos).
- Aumento de la presión intracraneana (alteración en los centros del sistema nervioso autónomo [SNA] con estímulo simpático).
- Neumotórax.
- Asfixia del RN.
- Hiperplasia suprarrenal congénita.
- Hipercalcemia.
- Tirotoxicosis.
- Displasia broncopulmonar.
- Reparación de onfalocele.
- Membrana de oxigenación extracorpórea.
- Hemorragia.
- Neuroblastoma.
- Dolor.

Niños y adolescentes:
a. Enfermedades renales y de vías urinarias:
- Estenosis ureteropiélica. Hidronefrosis.
- Uropatía obstructiva.
- Reflujo vesicoureteral. Pielonefritis crónica (nefropatía por reflujo).
- Hipoplasia renal segmentaria (Riñón de Ask-Upmark).
- Displasia renal.
- Glomerulonefritis aguda.
- Glomerulopatías agudas y crónicas.
- Síndrome urémico hemolítico.
- Púrpura de Schönlein-Henoch.
- Síndrome de Alport.
- Enfermedades quísticas renales. Riñón poliquístico.
- Nefropatía diabética.
- Traumatismo renal.
- Trasplante renal.
b. Enfermedad vascular:
- Coartación de aorta
- Renovascular:
- Displasias fibromusculares.
- Enfermedad de Takayasu.
- Vasculopatías renales (estenosis, aneurismas, fístulas, compresiones, trombosis).
- Neurofibromatosis.
c. Enfermedades endocrinas:
- Síndrome de Cushing.
- Hiperaldosteronismo primario idiopático.
- Exceso de mineralocorticoides (hiperplasia suprarrenal congénita, déficit de 17α-hidroxilasa y 11β-hidroxilasa).
- Exceso aparente de mineralocorticoides (AME).
- Síndrome de Liddle.
- Hipertiroidismo.
- Hiperparatiroidismo.
- Hipercalciuria.
d. Tumores:
- Tumor de Wilms.
- Hemangiopericitoma (tumor secretor de renina).
- Feocromocitoma.
- Tumores de la cresta neural (neuroblastoma, ganglioneuroma, ganglineuroblastoma).
e. Fármacos y tóxicos:
- Hormonas esteroideas.
- Anfetaminas, metilfenidato, tabaco, cafeína, imipramina, clonidina.
- Ciclosporina, metoclopramida, metrotexato, cisplatino, eritropoyetina.
- Cocaína.
- Anticonceptivos orales.
- Simpaticomiméticos (nasales, oculares, antigripales).
- Plomo, mercurio, picadura de escorpión.
- Teofilina, antiinflamatorios no esteroides.
- Ingesta excesiva de ácido glicírico (regaliz).
- Suspensión brusca de fármacos antihipertensivos.
- Intoxicación por vitamina D.
f. Enfermedades neurológicas:
- Hipertensión endocraneana (tumores, hemorragias, tumores de fosa posterior).
- Síndrome de Guillain-Barré.
- Disautonomía familiar.
- Porfiria.
- Poliomielitis.
i. Enfermedades monogénicas:
- Exceso aparente de mineralocorticoides (AME).
- Síndrome de Liddle.
- HTA suprimible con dexametasona.
- Síndrome de Gordon.
j. Otros:
- Apneas del sueño.
- Inmovilización inducida por tracción de partes blandas.
- Quemados graves.
- Transfusión de leucocitos.
- Displasia broncopulmonar.

Técnica
El examen físico de un niño debe incluir la medición de la TA desde los primeros días de vida y evaluar sus variaciones durante el crecimiento. Para poder cumplir con este requisito y que sea confiable se debe tener especial cuidado en la técnica; ya que una medición elevada en forma aislada implica nuevas evaluaciones para confirmarla. La técnica correcta es la siguiente:
• El paciente debe estar cómodamente sentado, con el brazo apoyado y la arteria sobre la cual se efectuará la medición, a la altura del corazón. Los lactantes, en decúbito supino.
• El método a utilizar es el auscultatorio, ya que los registros obtenidos deben correborarse con las tablas de la Academia Estadounidense de Pediatría, que fueron confeccionadas según este método.
• Los manguitos de presión deben cubrir 2/3 del largo del brazo desde el olécranon hasta el hombro y la vejiga inflable debe abarcar el 80% de la circunferencia. Es por eso que se debe contar con manguitos de distintas medidas (ver Tabla 1).

TABLA 1. Tamaño de los manguitos aceptables, según el tamaño del brazo*

• En caso de no contar con el manguito adecuado, se puede tomar la TA en el miembro inferior, respetando las proporciones y auscultando en el hueco poplíteo.
• La campana del estetoscopio debe colocarse sobre la fosa antecubital sin presionar ni cubrirla con el manguito.
• El niño debe estar tranquilo, sin llorar y sin dolor.
• Es conveniente tomar la TA en ambos brazos y un miembro inferior en la primera entrevista. En caso que no se pudiera medir en el brazo derecho se aconseja dejar constancia para volver a repetir la medición y no subdiagnosticar coartación de aorta.
• El manguito debe ser inflado a 20 mm Hg por encima del nivel en el cual desaparece el pulso radial y luego desinflado a un promedio de 2 a 3 mm Hg por latido, ya que el desinflado rápido puede dar lecturas erróneas.
• Se considerará tensión arterial sistólica a la aparición del primer ruido de Korotkoff y tensión arterial diastólica a la desaparición de los ruidos (5to ruido de Korotkoff), y tomar el 4to ruido cuando el 5to se escuche hasta el final.
• El manómetro debe estar a la altura de los ojos del operador.

Errores frecuentes en la medición de la TA:
1. Que el manguito utilizado sea inapropiado porque no cubra los 2/3 del brazo o el 80% de la circunferencia. (No se debe doblar el manguito para que cumpla la medida).
2. Posición inapropiada del brazo.
3. Niño llorando o con hipertonía del brazo.
4. Excesiva presión del estetoscopio sobre la arteria.

Procedimiento diagnóstico de HTA en el niño
Es de suma importancia en el estudio del niño al cual se le detectó TA alta efectuar una detallada anamnesis solicitando información orientadora. Véase la Tabla 2.

TABLA 2. Procedimiento diagnóstico en el niño

Algoritmo diagnóstico de acuerdo con las cifras de TA en el niño:

No se debe omitir el peso de nacimiento, ya que hay evidencias a partir de los primeros estudios de Barker y col. que los niños que sufren retraso pondoestatural en el último trimestre del embarazo y bajo peso al nacer serían proclives a desarrollar síndrome metabólico e HTA en la edad adulta.
Los antecedentes heredofamiliares son importantes, ya que puede haber antecedentes de HTA esencial (hijo de hipertenso), enfermedades neurológicas como neurofibromatosis o esclerosis tuberosa, enfermedades renales como glomerulopatías, síndrome de Alport, displasias, nefropatías intersticiales, uropatías, riñón poliquístico, antecedente de síndrome urémico hemolítico familiar y tumores como tumor de Wilms y feocromocitoma.

El examen físico debe incluir:
Inspección:
• La facies del niño puede corresponder a diferentes síndromes; como los síndromes de Williams (facies de duende), de Cushing (facies de luna llena) o de Turner, que muchas veces cursan con HTA.
• La piel puede estar pálida o enrojecida en el feocromocitoma. La presencia de manchas café con leche puede corresponder a neurofibromatosis. Los adenomas sebáceos están presentes en la esclerosis tuberosa y el exantema malar en el lupus eritematoso sistémico.

Crecimiento y desarrollo:
• El retardo del crecimiento puede implicar insuficiencia renal crónica.
• La obesidad de tipo central nos hace pensar en HTA esencial.
Aspecto cardiovascular:
• Palpación de pulsos: en caso de estar disminuidos o ausentes puede indicarnos la presencia de coartación de aorta, así como un gradiente mayor de 15 mm Hg en la toma de la TA entre miembros superiores e inferiores.
• Auscultación: en presencia de HTA renovascular, enfermedad de Takayasu y otras enfermedades de la pared arterial pueden existir soplos. La taquicardia nos orienta hacia hipertiroidismo, feocromocitoma, neuroblastoma.

Otros aspectos:
• En el abdomen podemos encontrar masas palpables como tumores; por ejemplo, tumor de Wilms. Pueden palparse los riñones en el riñón poliquístico, la hidronefrosis o los riñones displásicos.
• Los genitales ambiguos o la virilización orientan hacia la hiperplasia suprarrenal.
Pacientes con cuadro clínico de debilidad muscular y alteraciones en los mecanismos de los mineralocorticoides nos hacen pensar en: síndrome de Liddle, aparente exceso de mineralocorticoides (AME), aldosteronismo remediable con glucocorticoides (ARG), hiperplasia suprarrenal congénita.

Estudios complementarios:
Hemograma: útil para detectar anemia en la IRC. Se pueden observar esquistocitos y plaquetopenia en el síndrome urémico hemolítico.
Urea y creatinina plasmáticas: evalúan el funcionalismo renal.
Colesterol total y sus fracciones, ácido úrico: detectan los factores de riesgo para aterosclerosis.
Ionograma plasmático: puede hallarse hipocaliemia, hipernatremia y alcalosis y evidenciarse anomalías que afectan las glándulas suprarrenales. La hipocaliemia acompaña a la HTA de causa monogénica y renina baja como la enfermedad de Liddle, el aparente exceso de mineralocorticoides y la HTA suprimible con dexametasona junto con alcalosis metabólica. La hipercaliemia puede presentarse en la insuficiencia renal crónica acompañada de acidosis metebólica.
Si bien no siempre es posible determinar la actividad de renina plasmática y de aldosterona, se recomienda efectuarla para poder detectar la HTA de renina baja, cuya oportunidad la tiene casi exclusivamente el pediatra. Sirve también para orientarse hacia una HTA de causa renovascular. Una determinación normal no descarta HTA de causa renovascular.
Examen urinario: Hay que observar cuidadosamente el sedimento para detectar la presencia de cilindros hemáticos de origen glomerular. La presencia de hematuria y proteinuria puede orientar hacia una glomerulopatía aguda o crónica. La HTA sostenida puede presentar microalbuminuria. Los pacientes con infecciones urinarias a repetición o pielonefritis crónicas tienen alteraciones en el sedimento urinario.
Ecografía renal: Muestra anomalías renales de forma, estructura y tamaño. El Doppler de vasos renales y otros vasos puede detectar estenosis de arteria renal (con personal entrenado).
Ecocardiograma: Es sensible para detectar HTA de larga data.
Fondo de ojo: Puede estar alterado o no en los niños con HTA.
Dosaje cuantitativo de catecolaminas: es útil cuando se sospecha feocromocitoma.
Los estudios con medicina nuclear como el radiorrenograma o el centellograma renal (con prueba de captopril o sin ella) orientan hacia HTA renovascular, conjuntamente con la angirorresonancia o la tomografía computada helicoidal. Este diagnóstico se certifica con angiografía.
Monitoreo continuo ambulatorio: es de suma utilidad en pediatría porque nos permite confirmar si el niño está hipertenso y evitar estudiar innecesariamente a los pacientes. También permite diagnosticar la HTA del guardapolvo blanco. Es un procedimiento que consiste en la colocación un aparato portátil que registra la TA del niño durante las 24 horas; las mediciones de la TA se programan cada 20 minutos de día y cada 30 minutos de noche, obteniéndose gran cantidad de mediciones mientras el niño desarrolla sus actividades habituales.

TRATAMIENTO

1. Tratamiento no farmacológico, basado en cambios del estilo de vida:
• Reducción de peso.
• Actividad física regular y disminución del sedentarismo.
• Se deben desaconsejar especialmente los alimentos con conservantes y con excesiva cantidad de sodio. Recomendar a la familia retirar el salero de la mesa.
• La dieta debe ser rica en vegetales frescos y frutas. Debe contener fibra y se recomendarán lácteos descremados.
2) Tratamiento farmacológico:
Los niños que no normalizan las cifras tensionales con los cambios en el estilo de vida deben ser derivados a un especialista para su correcta medicación.

Recomendaciones para el pediatra
La prevención y el tratamiento de la hipertensión representan un desafío para los pediatras. La detección precoz del niño hipertenso y la derivación adecuada y oportuna permiten evitar las complicaciones que la HTA puede traer en la edad pediátrica o en la adultez.
Algunos de los retos son:
• Aumentar la conciencia en los pediatras de la medición de la TA y la detección del niño hipertenso.
• Mejor detección y control de la hipertensión.
• Reducir los factores de riesgo (preferentemente disminuyendo la obesidad y aumentando y promoviendo la actividad física en la infancia).
• No hay evidencias contundentes que demuestren que la demora en la incorporación de sodio a la dieta en edades muy tempranas pueda ser beneficiosa. La administración de dietas con poca sal a los niños pequeños puede ayudar a crear hábitos para la edad adulta.

ANEXO I. Valores de tensión arterial para niños por percentilos de edad y peso

ANEXO II. Valores de tensión arterial para niñas por percentilos de edad y peso

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

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