CONSENSOS

Consenso sobre factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en pediatría. Hipercolesterolemia

Grupo Hipercolesterolemia

Grupo: Hipercolesterolemia. Coordinadores: Dres. Marta César, Alberto Manterola y Alfredo Eymann. Participantes: Dres. Rosanna Agoglia, Mónica Marenghi, Gabriela Dimarco y Silvia Landolfi

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica es la primera causa de muerte y discapacidad en el mundo. Estudios anatomopatológicos muestran que la presencia y extensión de las lesiones ateroscleróticas se correlacionan positivamente con factores de riesgo como: lipoproteína de baja densidad (LDLC), triglicéridos, tensión arterial sistólica y diastólica, índice de masa corporal (IMC), tabaquismo y sedentarismo. La aterosclerosis en la aorta y las coronarias comienza en la infancia temprana. Los factores de riesgo para la calcificación de las arterias coronarias son la obesidad y la hipertensión en la infancia y el aumento del índice de masa corporal, así como las dislipidemias, en adultos jóvenes.¹ Esta relación está bien establecida, fundamentada en las evidencias aportadas por los estudios de experimentación animal, ensayos clínicos de intervención dietaria y farmacológica, estudios epidemiológicos y hallazgos genéticos. Como mencionamos, las lesiones arteriales comienzan su desarrollo en la infancia temprana; su evolución dependerá de factores genéticos, ambientales y dietéticos, lo que reafirma el consenso internacional sobre la necesidad de actuar preventivamente desde la infancia.
En la Tabla 1 se registran las enfermedades que cursan secundariamente con altos niveles de colesterol, las que deben tenerse en cuenta cuando se detecte hipercolesterolemia en un niño o adolescente.

TABLA 1. Causas de hipercolesterolemia secundaria

Con la premisa de actuar preventivamente, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP), a través del panel de expertos (National Cholesterol Education Program - NCEP), expresó las recomendaciones con respecto a la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipercolesterolemia en la infancia, en sus dos versiones: 1992 y 1998.² Estas recomendaciones parten de la base que, si bien no se ha demostrado fehacientemente, es congruente pensar que un colesterol alto en la infancia se va a relacionar con hipercolesterolemia en los adultos y ser un factor de riesgo de afecciones cardiovasculares. Por eso establecieron pautas generales de alimentación para los niños en general y recomendaciones especiales para la detección y el tratamiento de la hipercolesterolemia. Con criterios similares también formularon recomendaciones la Sociedad Europea de Aterosclerosis y la Organización Mundial de la Salud (OMS).
En el año 1996 el Colegio Estadounidense de Médicos cuestionó estas recomendaciones de la AAP y elaboró una "Guía para utilizar los niveles de colesterol, lipoproteína de alta densidad (HDL-C) y triglicéridos como pruebas de pesquisa para prevenir la enfermedad coronaria en adultos".³ Ellos consideraban que:
• La intervención dietaria sólo lograba disminuir hasta un 2% la enfermedad coronaria.
• La reducción del colesterol ofrece pocos beneficios potenciales a adultos jóvenes, aun si tienen otros factores de riesgo, porque la incidencia de enfermedad coronaria en este grupo es baja.
• Si el colesterol persiste elevado a pesar de las medidas dietéticas habrá que considerar el tratamiento medicamentoso y en este caso, evaluar su efectividad y seguridad a largo plazo.
• Rotular a una persona como hipercolesterolémica podría traer aparejados resultados negativos, como la sensación de no ser sana³ y temor al aumento de peso, insatisfacción con el cuerpo, sentirse poco valorados, depresión y ansiedad social.

Se apoyaron en los siguientes puntos:
1. Correlación débil entre el perfil lipídico en la infancia y en la edad adulta.
2. Poca efectividad de la dieta para reducir el colesterol.
3. Inadecuada correlación costo/beneficio de la intervención en la edad pediátrica.
Estas recomendaciones también fueron adoptadas por un grupo de estudio de la Escuela de Medicina de la Universidad de California que realizó una revisión de diferentes estudios y arribó a conclusiones similares y aconsejaba continuar con las recomendaciones del Colegio Estadounidense de Médicos.⁴
Para profundizar en el tema se evaluó la evidencia epidemiológica correspondiente a los años 2002, 2003 y 2004, referida a los siguientes aspectos:
I. Determinación de niños y adolescentes con factores de riesgo para el desarrollo futuro de enfermedad cardiovascular (ECV).
II. Efectividad de la intervención dietaria y de la actividad física.
III.Efectividad del tratamiento farmacológico.

I. Determinación de niños y adolescentes con factores de riesgo para el desarrollo futuro de enfermedad cardiovascular
Los siguientes trabajos evaluados continúan demostrando un mayor riesgo de desarrollo de ECV en la población de niños y adolescentes con antecedentes familiares (padres o abuelos) de enfermedad coronaria prematura (antes de los 55 años). En esa población se encontró una alteración del perfil lipídico en comparación con los que no tenían tales antecedentes.^5-10 Los hallazgos corresponden en general al aumento de los lípidos totales y LDL-C, la disminución de HDL-C y el aumento de los triglicéridos (TG).
Se debe hacer un cuidadoso interrogatorio en relación con los antecedentes familiares para optimizar el rescate de información útil.
También se realizó un estudio donde se midió el espesor de la íntima de la arteria carótida (correlacionada con la misma medida en la arteria coronaria) y se lo asoció a antecedentes desde la infancia como dosaje de lipoproteínas, IMC y tensión arterial. Se encontró que el LDL-C y la IMC fueron predictores del espesor de la íntima de la arteria carótida en esos adultos jóvenes.¹¹
En otros se halló una asociación significativa entre los niveles elevados de lipoproteína A junto con niveles elevados de LDL-C y antecedentes familiares positivos.⁸
En algunos trabajos con niños obesos se encontraron alteraciones del nivel lipídico, como aumento a el nivel de colesterol total (CT).¹² Además, los niños obesos con antecedentes familiares positivos tenían niveles de lipoproteína A más elevados que los que no tenían tales antecedentes;¹³ y a su vez, los que tenían mayor IMC tenían antecedentes familiares de ECV.¹⁴
En los niños obesos también se encontró un aumento significativo de la proteína transportadora de colesterol (LCAT, lecitina colesterol acil transferasa), secretada por el tejido adiposo. Ésta se asoció con aumento del perfil de lipoproteínas aterogénicas; luego se observó descenso del nivel de esa proteína asociado al descenso de peso de los niños obesos.¹⁵
En el Estudio de Factores de Riesgo Coronario en la Adolescencia (FRICELA), que incluyó también a población de nuestro país, se observó una correlación positiva entre hipercolesterolemia y los niños que tenían mayor IMC, mayor incidencia de hipertensión arterial y vida sedentaria con mayor frecuencia.¹⁶
En las Guías para la Prevención Primaria de la Enfermedad Ateroesclerótica Cardiovascular desde la Infancia, publicadas en 2003 por la American Heart Asociation, también se hace referencia a distintos estudios y ensayos clínicos donde se observa una correlación positiva entre las lesiones de aterosclerosis de la aorta y los diferentes factores de riesgo, entre ellos las dislipidemias y que tales lesiones comienzan a formarse en la niñez temprana. Esto ha sido observado tanto por exámenes anatomopatológicos como por los estudios ecográficos del espesor de la íntima-media de la arteria carótida (ya mencionado también anteriormente en otro estudio); son importantes predictores de la calcificación de la arteria coronaria la obesidad, la hipertensión arterial y la dislipidemia; es preocupante el incremento de la obesidad en los niños, ya que estudios de larga duración han demostrado la continuación de la obesidad, hipercolesterolemia e hipertensión desde la niñez hasta la vida adulta.^1,17

II. Efectividad de la intervención dietética y de la actividad física
Se evaluaron doce trabajos científicos que consideraron el tratamiento dietético y la actividad física, esta última variable fundamentalmente en adolescentes y adultos jóvenes. Los resultados no fueron tan concluyentes como en el punto anterior.
Actividad física: El desarrollo de actividad física de baja intensidad está asociado a un aumento del HDL-C y descenso del LDL-C.¹⁸ Se atribuye al aumento de la densidad de capilares en el músculo estriado. También se determinó una disminución de los niveles de insulina en ayunas y aumento de la sensibilidad a la insulina en niños, lo que disminuye la posibilidad de desarrollo de diabetes de tipo II en niños y adolescentes.¹⁹
No se encontró asociación entre la actividad física desarrollada por adolescentes con los riesgos de ECV en adultos jóvenes.²⁰
Intervención dietética: en los diferentes trabajos se evaluó el perfil lipídico en niños sanos, con hipercolesterolemia y con sobrepeso y obesidad sometidos a dietas con bajo contenido de grasas.
En general se observó una respuesta favorable en el nivel de colesterol total (CT) y LDLC, ^1,17 junto con disminución del tamaño de las partículas de LDL-C en varones.²¹ Este descenso fue más acentuado en dietas con mayor concentración de grasas polinsaturadas²² y cuanto más elevado estaba el LDL-C.²³
En el estudio de Intervención Dietética en Niños (Dietary Intervention Study in Children, DISC),²⁴ se observó una disminución importante de los niveles de LDL-C al año (8%), a los 3 años (11%) y a los 5 años (16%), en niños con LDL-C alto que recibieron dieta controlada en grasas, grasas saturadas y colesterol. Sin embargo, el grupo control con dieta habitual también registró una disminución del LDL-C, coincidiendo con una mayor conciencia en ese grupo sobre los riesgos de algunos hábitos alimentarios.
En el Estudio sobre Salud Cardiovascular en Niños y Adolescentes (Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health, CATCH),²⁵ sobre más de 5.000 escolares seguidos durante 3 años, se encontró que las modificaciones en los hábitos alimentarios, el aumento del ejercicio físico en la escuela y la educación familiar eran seguros y saludables para los niños; pero no se observaron descensos significativos del nivel de colesterol, la presión arterial y el tamaño corporal, respecto a un grupo control. Un hallazgo interesante de este estudio es que después de 3 años, durante los cuales no se insistió con las medidas, los niños, ya adolescentes, conservaban gran parte de los hábitos dietéticos y de actividad física.²⁶
Los niños con sobrepeso y obesidad con dieta baja en grasas, lograron un descenso de peso, pero no un cambio en el perfil lipídico.²⁷
El grupo de estudio del Johns Hopkins Medical Institutions en el año 2002 evaluó retrospectivamente distintos trabajos para determinar la seguridad de la dieta, mediante la evaluación del crecimiento y desarrollo y los requerimientos nutricionales. Se concluyó que las dietas bajas en grasas son generalmente seguras y eficaces cuando reciben supervisión médica.²⁸ Pero otro trabajo hace hincapié en la posibilidad de inducir desnutrición en niños cuando el médico o los medios masivos de comunicación recomiendan introducir dietas bajas en grasas no supervisadas adecuadamente desde la lactancia, además de alterar la palatabilidad de los alimentos.²⁹
También en la "Guía" se mencionan como seguros y eficaces distintos ensayos clínicos de intervención dietética y programas de educación para el incremento de la actividad física en niños.^1,17

III. Efectividad del tratamiento farmacológico
Según el NCEP de la AAP el tratamiento farmacológico se debe realizar después de los 10 años cuando el tratamiento dietético no diera resultado, y éste debe realizarse con quelantes de ácidos biliares como la colestiramina. Se trata de una indicación que logra una baja adherencia de los pacientes porque es mal tolerada. En esta búsqueda sólo se analizaron cinco trabajos científicos donde se utilizaron fármacos diferentes a la colestiramina. La evidencia indica que las estatinas utilizadas pravastatina, simvastatina y atorvastatina son eficaces, seguras y bien toleradas.^30-34
La efectividad del tratamiento se evaluó mediante el descenso del nivel de las lipoproteínas: los porcentajes de descenso oscilaron de la siguiente forma:
CT: 18-32%.
TG: 9-18%.
LDL-C: 21-41%.
Apo B: 34%.
HDL-C: aumento entre un 2 y un 8%.
Apo-A: aumento de 10,4%.
La variación de éstos dos últimos no fue significativa.
Se ha preconizado el uso de fitoesteroles para el tratamiento, pero hay que tener en cuenta que no son un medicamento sino compuestos del reino vegetal de tipo alimentario. Se los considera nutracéuticos (uso de nutrientes en forma de fármacos) y permiten lograr un aumento de su biodisponibilidad, su ingesta no debe ser libre sino ajustada a la dosis recomendada, están químicamente relacionados con el colesterol y pueden competir con su absorción a nivel intestinal.

RECOMENDACIONES

El grupo de trabajo tuvo en cuenta todas las evidencias presentadas y consideró conveniente adoptar, con algunos cambios, las recomendaciones de la AAP en su última publicación del NCEP del año 1998.² (En el anexo se especifican las recomendaciones).
La hipercolesterolemia es sólo uno de los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular en los adultos; por lo tanto, el consejo pediátrico deberá dirigirse también a prevenir la incidencia de otros factores, como:
• Obesidad.
• Sedentarismo.
• Tabaquismo.
• Hipertensión.
• Diabetes.
En cuanto a los valores de CT, HDL, LDL y TG, no se han encontrado modificaciones a los ya citados por la AAP, y que son usados como referencia en los estudios como valores de corte; desde la AAP no ha habido modificaciones desde el año 1998.
En las nuevas recomendaciones del NCEP III³⁵ para adultos se modificó el nivel de TG: se utilizó una definición más estricta, considerándose normal un valor menor de 150 mg%; además, se considera un factor de riesgo coronario mayor a un nivel de HDL inferior a 40 mg%. Estas últimas recomendaciones utilizan un método de valoración del riesgo cardiovascular con recuento de factores de riesgo coronario (FRC) mayores y estimación de riesgo a 10 años y en base a ello, las metas a cumplir.
En la bibliografía también se ha podido observar que se están investigando otras variables humorales para definir su asociación con riesgo coronario, como la Apo-A.

Ácidos grasos trans
El consumo de alimentos que contienen ácidos grasos trans (AG) produce un efecto adverso sobre las lipoproteínas plasmáticas.³⁶ La mayoría de estos ácidos grasos provienen de la hidrogenación industrial de los aceites vegetales (la industria alimentaria los usa para solidificar las grasas) y en menor proporción, por hidrogenación biológica en el estómago de los rumiantes.
La mayoría de los ácidos grasos polinsaturados naturales existen en forma de isómeros cis (hidrógenos del mismo lado de la doble ligadura). Durante el procesamiento se forman los trans (hidrógenos cruzados); predomina el ácido elaídico. Este proceso los solidifica y los hace más estables, con un punto de fusión mucho más alto (por ejemplo, oleico 13º C, elaídico 44º C).
Estudios epidemiológicos recientes³⁷ coinciden en mostrar que el consumo elevado de ácidos grasos trans aumenta el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular,³⁸ mientras que las dietas ricas en ácidos grasos polinsaturados, en especial oleico y linolénico la previenen; la fuente de estos últimos son los aceites vegetales (girasol, maíz, oliva, soja, uva).

Consecuencias de la ingestión elevada de ácidos trans:
• Pérdida de la configuración de los ácidos grasos esenciales (por bloqueo de la enzima delta-6-desaturasa) alfa-linoleico y linolénico, con formación de ácidos grasos críticos inhibidores de la síntesis de eicosanoides, ácido araquidónico y prostaglandinas. ³⁹
• Elevan las LDL (comportamiento semejante al de los ácidos grasos saturados) y disminuyen las HDL; las grasas saturadas sólo elevan las LDL.⁴⁰
• Aumento de la lipoproteína (a).

Principales fuentes de ácidos trans:
En la población infantil la mayor fuente de alimentos se encuentra en: productos de repostería, margarinas sólidas, galletitas dulces y saladas, palitos de maíz, algunos productos "dietéticos" o "light" que no contienen grasas saturadas pero sí aceites hidrogenados. Estudios de estimación de consumo en nuestra población infantil mostraron alto consumo de alfajores, galletitas, golosinas y colaciones.⁴¹
Sería conveniente revisar el etiquetado de los productos para evaluar el contenido de aceites hidrogenados en la manufactura, debido a los hábitos de consumo de nuestra población.⁴²
Hay algunas preguntas que todavía no tienen una respuesta definitiva.
¿La hipercolesterolemia en la infancia se correlaciona con hipercolesterolemia en el joven y en el adulto? Si esto es así ¿desde qué edad existe esa correlación? No hay ningún estudio que pueda predecir si un niño/adolescente con colesterol alto será un adulto con colesterol alto. Esta pregunta podría contestarse con un seguimiento muy prolongado. De todas maneras, consideramos prudente y razonable inferir que probablemente esa correlación será positiva.

ANEXO

Recomendaciones para disminuir el nivel de colesterol en niños y adolescentes sanos (basadas en las recomendaciones de la AAP).²
La primera medida para prevenir la enfermedad coronaria tiene por objetivo disminuir los niveles séricos de colesterol en todos los niños y adolescentes mediante la promoción de cambios en los patrones de alimentación y en la composición de la dieta. Esta recomendación se dirige a grupos que influyen en los patrones de alimentación de niños y adolescentes, como personal de las escuelas, profesionales de la salud, agencias gubernamentales, industria alimentaria y los medios de comunicación masivos. La ventaja de esta estrategia es que una pequeña variación en los niveles de colesterol total y LDL-C en los niños que se prolongue hasta la adultez podría disminuir sustancialmente la incidencia de enfermedad coronaria.

Recomendaciones nutricionales
En los niños menores de 2 años en quienes el crecimiento es rápido y el desarrollo requiere altos niveles de energía, no se recomiendan restricciones en el colesterol, las grasas y ácidos grasos esenciales. Los niños de 2 a 5 años son selectivos en cuanto a la elección de los alimentos. A partir de los 2 años deberían ir adoptando una forma de comer menos calorías como grasas. Sería ideal reemplazar el aporte de esas calorías consumiendo más cereales, frutas, vegetales, lácteos semidescremados, legumbres y carnes magras.
Las recomendaciones son:
1. La adopción de hábitos saludables en la familia. La adecuación de la dieta se logra mediante el consumo de una amplia variedad de alimentos, ya que no existe un alimento que tenga la cantidad suficiente de todos los nutrientes.
2. La ingesta calórica debe ser suficiente para permitir el crecimiento y desarrollo normal y mantener el peso dentro de límites normales.
Se recomienda dosar colesterol en las siguientes situaciones:
1. Niños y adolescentes cuyos padres o abuelos tuvieron diagnóstico de aterosclerosis coronaria (por arteriografía) a una edad de 55 años o menos. Esto incluye a los que fueron sometidos a angioplastia con balones o a procedimientos quirúrgicos de revascularización aortocoronaria.
2. Niños y adolescentes cuyos padres o abuelos tuvieron a los 55 años o menos, infarto agudo de miocardio (IAM), angina de pecho, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular o muerte súbita de causa cardíaca.
3. Todos los hijos de padres o madres con hipercolesterolemia (valores mayores o iguales a 240 mg/dl).
4. Los niños cuyos antecedentes no estén disponibles.
Esto implica por parte de los pediatras una actitud activa de averiguar antecedentes familiares.
El dosaje de colesterol debe realizase en situación de salud y puede realizarse en los pacientes que presenten mayor riesgo de enfermedad coronaria independientemente de la historia familiar (tabaquismo, HTA, obesidad, sedentarismo, diabetes).
Los pediatras deberían recomendar a los padres que se hagan un análisis de colesterol si nunca se lo hubieran realizado previamente.
Si la pesquisa se realiza porque uno de los padres tiene hipercolesterolemia (mayor o igual a 240 mg/dl): dosar colesterol total:
• Si éste es mayor o igual a 200 mg/dl se recomienda dosar lipoproteínas totales.
• Si el colesterol se encuentra en valores límites entre 170 a 199 mg/dl, obtener una segunda medición y realizar un promedio; si éste es mayor o igual a 170 mg/dl, dosar lipoproteínas totales.
• Si es menor a 170 mg/dl, repetir cada 5 años. Proveer educación en cuanto a los patrones de alimentación y reducción de factores de riesgo.
Si la pesquisa se realiza por la existencia de historia familiar de enfermedad cardiovascular, determinar inicialmente lipoproteínas totales, triglicéridos y LDL-C.
Nota: si el niño presenta un colesterol total mayor de 200 mg% y los padres desconocen sus valores de colesterol, antes de continuar los estudios en el niño, se debe dosar el colesterol a los padres.

Algoritmo de diagnóstico de hipercolesterolemia

Niveles de LDL-C
1. Aceptables: menor a 110 mg/dl; dar las recomendaciones y pautas para la población general, tanto en lo referente a la dieta como a otros factores de riesgo; repetir el análisis de lipoproteínas en 5 años.
2. Límite: 110 a 129 mg/dl; advertir acerca de los factores de riesgo cardiovascular e indicar pautas dietéticas saludables; reevaluar en un año.
3. Altos: mayor o igual a 130 mg/dl; descartar otras causas de hipercolesterolemia (enfermedades tiroideas, hepáticas y renales) y alteraciones familiares. Realizar pesquisa a los demás familiares; prescribir pautas dietéticas saludables.

Dietas
Estas recomendaciones dietéticas son iguales a las de la población general. Si a pesar de cumplir con estas pautas estrictas por 3 meses los niveles de LDL-C no descienden al rango aceptable, es necesario pasar al siguiente paso (pautas para población en riesgo).

Pautas para población en riesgo
La ingestión de grasas debe ser entre 20 y 30% del valor calórico total, menor del 7% como grasas saturadas, menor o igual al 10% como polinsaturadas y hasta 200 mg por día de colesterol. Este patrón requiere la supervisión de un profesional especializado para adecuar los nutrientes, vitaminas y minerales.

Tratamiento farmacológico
Debe considerarse sólo en los niños mayores de 10 años de edad que luego de un adecuado intento con la dieta, por lo menos durante 6 a 12 meses, mantienen niveles de LDL-C mayores o iguales a 190 mg/dl o en aquellos con niveles de 160 mg/dl con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz o con más de dos factores de riesgo asociados luego de un intento por corregirlos.
Los fármacos recomendados son los quelantes de ácidos biliares como la colestiramina y el colestipol, que ligan los ácidos biliares en la luz intestinal. Éstos han demostrado ser eficaces, tienen pocos efectos adversos y son seguros para ser administrado en niños.

Interpretación de los niveles de colesterol para los niños y adolescentes

Recomendaciones nutricionales

Clasificación según niveles de LDL-col. conducta y seguimiento

CONCLUSIÓN

A. No restringir grasas o colesterol en niños menores de 2 años, porque este es un período de rápido crecimiento y desarrollo y tiene altos requerimientos de energía.
B. Reconocer tempranamente y tratar la obesidad y la hipertensión arterial, seguir un programa regular de ejercicios físicos y comentar los riesgos del consumo de tabaco.
C. Después del año de edad se recomienda una dieta variada para asegurar una nutrición adecuada.
D. Para promover niveles más bajos de colesterol en niños sanos (2 a 18 años) se recomienda promover hábitos dietarios saludables en la población.
Los pediatras deben identificar a los niños con mayor riesgo de desarrollar aterosclerosis acelerada, midiendo el colesterol en poblaciones de riesgo.

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