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Archivos argentinos de pediatría

versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. v.104 n.3 Buenos Aires mayo/jun. 2006

 

PREGUNTAS FRECUENTES EN IMÁGENES

Apendicitis

Dres. José San Román*, Fernanda Dovasio*, Tamara Kreindel* y Mariana Kucharczyk*

* Sercicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Italiano de Buenos Aires. Cátedra de Diagnóstico por Imágenes. UBA.

Correspondencia: jose.sanroman@fibertel.com.ar

INDICACIONES

1. ¿Tiene sentido usar imágenes en un cuadro tan común y clásico como la apendicitis?

Las imágenes están indicadas cuando el cuadro clínico es dudoso.
También, cuando se plantea el diagnóstico diferencial con otras causas de dolor abdominal, como cuadros ginecológicos, urinarios, etc.
Un porcentaje significativo (15-20%) de pacientes operados tiene apéndices sin patología, de acuerdo con estadísticas norteamericanas. El porcentaje es mayor en mujeres adolescentes y jóvenes.
Si la clínica es categórica, la realización de imágenes depende de los protocolos quirúrgicos consensuados en cada centro.

2. ¿Cuál es el examen por imágenes de elección?

Actualmente se considera que en pediatría el examen de elección en primera instancia es la ecografía (ECO) dirigida con compresión gradual y Doppler color.
Tiene una sensibilidad de 85% y especificidad de 94% con el entrenamiento apropiado.
Siempre es necesario estudiar todo el abdomen y la pelvis, no sólo la fosa ilíaca derecha.

3. ¿Ecografía o tomografía computada (TC)?

Ambos métodos tienen alta sensibilidad y especificidad.
El consenso actual en pediatría es comenzar por la ECO.
Se prefiere la TC cuando se sospechan complicaciones.
No es una TC convencional, sino helicoidal con cortes delgados (menores a 5 mm).
También hay que considerar la disponibilidad del medio.

4. ¿Cuáles son las ventajas de la ECO?

Es un método no invasivo.
No requiere enema de contraste.
Es rápida y puede ser portátil.
Puede realizarse en un paciente poco colaborador, sin anestesia.
No emplea radiaciones.
Es muy útil para descartar patología ginecológica o urinaria, que son frecuentes diagnósticos diferenciales.
Bajo costo.

5. ¿Cuáles son las desventajas de la ECO?

Es dependiente del operador.
No suele mostrar el apéndice normal.
Cuando hay marcada distensión gaseosa de asas intestinales (íleo regional), el examen se dificulta.
Si el apéndice se ha perforado, los signos ecográficos pueden disminuir y ser causa de falso negativo.

6. ¿Cuáles son los casos más difíciles para la ECO?

Aquellos con apendicitis retrocecal y perforada.

7. ¿Cuándo está indicada la TC?

En niños tiene un valor limitado, pero puede ser útil en casos con ECO dudosa.
Se utiliza más en adolescentes y adultos.
Tiene ventajas sobre la ECO en los casos de apendicitis complicada con perforación, flemón o absceso y para la búsqueda de colecciones líquidas interasas.
Tiene una sensibilidad y especificidad similares o algo superiores a la ECO.

8. ¿Cuáles son las desventajas de la TC?

Utiliza radiación.
Puede requerir anestesia en los pacientes menores de 6 años.
Es necesario utilizar enema de contraste, hecho incómodo en un niño con dolor abdominal.
Con el enema no siempre se logra el relleno del ciego, que es importante para demostrar la permeabilidad de la luz apendicular.

9. ¿Cuáles son cuadros que pueden confundirse con dolor apendicular?

Folículo ovárico hemorrágico.
Infecciones urinarias y litiasis.
Torsión de ovario.
Adenitis mesentérica.
Gastroenteritis.
Intususcepción o invaginación intestinal.
Divertículo de Meckel complicado.
Enfermedad inflamatoria pélvica y absceso tuboovárico (adolescentes y adultos jóvenes).
Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, etc.).
Otros (púrpura de Schönlein Henoch, diabetes, etc.).

10. ¿Es útil la radiografía simple de abdomen?

Su utilización actual es discutida, ya que es poco sensible.
Con frecuencia constituye el primer paso en imágenes ante un abdomen agudo. Puede mostrar signos de obstrucción intestinal localizada o generalizada, líquido interasas o neumoperitoneo (raro).
Tiene valor la presencia de un apendicolito, pero es poco frecuente.

SIGNOS OBJETIVOS

1. Radiografía simple de abdomen.

Apendicolito, poco frecuente (10% de los casos). Se observa como un pequeño nódulo calcificado en la fosa ilíaca derecha.
Borramiento del borde del músculo psoas.
Niveles hidroaéreos en fosa ilíaca derecha.
Íleo regional con niveles hidroaéreos en la fosa ilíaca derecha.
Íleo generalizado por peritonitis.
Neumoperitoneo (raro) por perforación.

2. Ecografía

Diámetro anteroposterior mayor de 6 mm.
Pared mayor de 3 mm.
Un apéndice dilatado y no compresible es un signo importante de apendicitis no perforada.
Edema de la serosa.
Imagen en "diana" (target) o en blanco de tiro en el corte transversal.
Apendicolito, que se ve con más frecuencia que en las radiografías simples.
Plastrón o colección líquida periapendicular (absceso periapendicular de apendicitis perforada).
Líquido libre pericecal.
Burbujas gaseosas dentro de una colección hacen sospechar perforación.
El apéndice perforado puede parecer "normal"; es necesario buscar plastrón, colección líquida o ambos.
La grasa pericecal muy ecogénica también puede hacer sospechar perforación.
Con Doppler color se observa aumento de la vascularidad (signo del "anillo de color").

3. Tomografía computada

Diámetro anteroposterior superior a 6 mm.
Grosor de la pared superior a 3 mm.
Ausencia de contraste por enema dentro del apéndice.
Borramiento e imágenes lineales en la grasa periapendicular.
Refuerzo de la pared con el contraste endovenoso.
Colecciones líquidas pericecales con burbujas aéreas o sin ellas.
Adenopatías vecinas.
Apendicolito.
Plastrón.
Aire libre intraabdominal.
Engrosamiento de la pared ileocecal.
Líquido libre intraabdominal.

4. Otros estudios

No son necesarios.

Figura 1. Evaluación diagnóstica de apendicitis
Fig 1

IMAGEN 1A. Radiografía simple de abdomen. Se observa un apendicolito (flechas) y distensión de asas intestinales con íleo regional
Imagen 1

IMAGEN 1B. Colon por enema del mismo paciente. Se aprecia falta de relleno del apéndice cecal (flechas)
Imagen 1b

IMAGEN 2. Ecografía que muestra un corte longitudinal (A) y otro transversal (B) de un apéndice cecal normal
Imagen 2

IMAGEN 3. Ecografía. (A) Corte longitudinal del apéndice con coprolito en su interior (flecha) y (B) sombra acústica posterior producida por éste (punta de flecha)
Imagen 3

IMAGEN 4. Ecografía. Corte longitudinal que muestra el apéndice (A) con un absceso periapendicular (B) y refuerzo acústico posterior producido por la colección líquida (punta de flecha)
Imagen 4

IMAGEN 5. Tomografía computada de un paciente adolescente que muestra apendicolito (punta de flecha), engrosamiento de la pared apendicular mayor a 3 mm (A) y borramiento de los planos grasos periapendiculares (puntas de flechas huecas), que indica edema (B)
Imagen 5

REFERENCIAS

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3. Jabra AA, Shalaby-Rana EI, Fishman EK. CT of appendicitis in children. J Comput Assist Tomogr 1997; 21(4):661-6.        [ Links ]

4. O'Shea J, Bishop M, Alario A, et al. Diagnosing appendicitis in children with acute abdominal pain. Pediatr Emerg Care 1988; 4:172-1176.        [ Links ]

5. Yacoe ME, Jeffrey RB Jr. Sonography of appendicitis and diverticulitis. Radiol Clin North Am 1994; 32(5):899-912.        [ Links ]

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