COMUNICACIONES BREVES

Shock séptico por Shigella flexneri

Dres. Santiago Ayala Torales*, Rodolfo P. Moreno*, José L. Araguas*, C. Gustavo Caprotta* y Roberto M. Pena*

* Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Municipal Materno Infantil de San Isidro "Dr. Carlos Gianantonio".

Correspondencia: Dr. Santiago Ayala Torales changoat@yahoo.com

RESUMEN

Las infecciones gastrointestinales por Shigella flexneri y el compromiso neurológico ocasionado por su toxina son de presentación frecuente en los países en desarrollo. Las infecciones que suceden fuera del sistema gastrointestinal son raras, más aun en pacientes inmunocompetentes. Caso clínico: Una niña de 4 años de edad es derivada a terapia intensiva pediátrica por presentar un estado convulsivo. Presentaba como antecedente una gastroenteritis mucosanguinolenta y fiebre de 48 horas de evolución. Ingresó a emergencias con convulsiones tonicoclónicas generalizadas y shock. El cuadro se asumió como shock séptico y requirió asistencia respiratoria mecánica, expansiones con cristaloides a 80 ml/kg e inotrópicos. En los cultivos se obtuvo desarrollo de Shigella flexneri. La evolución fue buena, permaneció siete días en terapia intensiva, pasó luego a internación de pediatría donde egresó el día catorce.

Palabras clave: Shigella flexneri; Shock séptico; Huésped inmunocompetente.

SUMMARY

Gastrointestinal infections by Shigella flexneri and the neurological compromise caused by its toxine are frequent in developping countries. Infections appearing out of the gastrointestinal tract are rare, specially in immunocompetent patients. Clinical case: A 4 year old girl was transferred to a pediatric intensive care unit because of a convulsive status with a history of mucous-bloody gastroenteritis and fever for 48 hours. She had been admitted to the emergency room with generalized tonic-clonic seizures and shock. The picture was assumed as septic shock, requiring mechanical respiratory assistance, expansions with crystaloids and inotropics. Cultures grew Shigella flexneri. The outcome was good. The patient stayed in the intensive care unit for 7 days and then was referred to a pediatric general ward, which she left on the 14th day after admission.

Key words: Shigella flexneri; Septic shock, Immunocompetent host.

INTRODUCCIÓN

La Shigella flexneri es uno de los agentes etiológicos más importantes de la diarrea aguda.^1,2 Su presentación es más frecuente en los países en desarrollo, sobre todo en época estival.^2,3 Las infecciones que suceden fuera del sistema gastrointestinal son raras^2,4,5 y afectan en su mayoría a pacientes desnutridos o inmunosuprimidos.¹ Las descripciones de shock séptico ocasionados por este germen son infrecuentes en la literatura médica.^6-8
Presentamos este caso por ser una patología poco reportada, que requiere adecuado tratamiento para tener una evolución favorable.

HISTORIA CLÍNICA

Niña de 4 años de edad, sin antecedentes patológicos previos, que consulta en un centro de atención primaria por presentar una convulsión de tipo tónico clónica generalizada, acompañada de fiebre y gastroenteritis mucosanguinolenta. Estos dos últimos síntomas habían comenzado 48 horas antes de la consulta. El estado convulsivo tuvo una hora de duración y las convulsiones se controlaron con dos dosis de diazepam intrarrectal de 0,2 mg/kg.
La paciente fue trasladada a emergencias de nuestro hospital, donde se constató la presencia shock, con mala perfusión periférica, pulsos pedios positivos débiles y relleno capilar de 7 segundos. Se colocó acceso intraóseo, se comenzó con expansiones con soluciones cristaloides y se derivó a la paciente a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP).
Al ingreso a UCIP se continuaron las expansiones (recibió 80 ml/kg), se realizó intubación endotraqueal, carga con anticonvulsivantes (difenilhidantoína 20 mg/ kg) y colocación de antibióticos endovenosos (por sospecha de sepsis). El laboratorio de ingreso mostraba: leucopenia de 3.800 glóbulos blancos (35% de cayados, 55% segmentados, 10% linfocitos); plaquetas 69.000/mm³, Hto 23%. Los resultados de urea, creatinina, hepatograma e ionograma eran normales. Se asumió el cuadro como shock séptico con probable foco gastrointestinal.

Evolución durante la internación

Aspecto hemodinámico: el shock se trató agresivamente con cristaloides y posteriormente con la administración de inotrópicos por persistir hipotensa (TAM inicial 40 mm Hg). Se colocó monitoreo invasivo de presión arterial y presión venosa central. Recibió adrenalina desde el ingreso; la dosis máxima utilizada fue de 0,8 gamas/kg/minuto. La infusión finalizó al tercer día de internación debido a la mejoría de su estado hemodinámico.
Aspecto respiratorio: ingresó en asistencia respiratoria mecánica debido a la descompensación hemodinámica, permaneciendo así hasta el sexto día de internación; no presentó ninguna complicación asociada a la misma.
Aspecto infectológico: permaneció febril durante las primeras 72 horas. Al ingreso se tomaron cultivos y se medicó empíricamente con ceftriaxone (100 mg/kg/día). Desarrollo Shigella flexneri en hemocultivos x 2 y coprocultivo (sensible a cefotaxima, furazolidona y ciprofloxacina; resistente al cloranfenicol, trimetroprima sulfametoxasol y ampicilina); el líquido cefalorraquídeo y el urocultivo fueron negativos. Con los resultados, se rotó medicación antibiótica a ciprofloxacina (30 mg/kg/día).
Tuvo favorable evolución, se trasladó al piso de internación el 7° día y egresó el día 14°.

DISCUSIÓN Y COMENTARIOS

Las Shigellas son bacilos gram negativos pertenecientes a la familia de las enterobacteriaceae; se han identificado cuatro especies, con más de 40 serotipos.³ La Shigella flexneri es responsable en la actualidad de un gran porcentaje de los casos.^1,2,9,10 Por lo general causan enfermedades autolimitadas y leves; en escasas ocasiones pueden desencadenar complicaciones extraintestinales, pero las formas graves tiene alta mortalidad.^11-13 La máxima incidencia ocurre en niños entre 1 y 4 años,¹ como la niña reportada.
El mecanismo habitual de transmisión es la vía fecal-oral.¹ La afección se produce casi siempre en comunidades con problemas de hacinamiento y mala higiene personal, donde es característico el estado nutricional deficiente; estas condiciones no estaban presentes en nuestra paciente.
Las shigellas producen enfermedad después de invadir la mucosa intestinal; la infección es superficial y sólo rara vez hay penetración mas allá de la mucosa.⁵ Por ello el aislamiento del germen en sangre es poco frecuente¹² y las exotoxinas suelen ser las responsables de los cuadros clínicos de la bacteria.^5,11
La infección comienza afectando el intestino delgado y se manifiesta con dolor y cólicos abdominales, acompañados de fiebre. A menudo llegan a una localización difusa del colon produciendo pujos, tenesmo y deposiciones mucosanguinolentas; es la denominada disentería bacilar o shigelosis.^1,2,5
Las manifestaciones extraintestinales pueden incluir además del compromiso del sistema nervioso central,⁵ artritis reactiva, síndrome urémico hemolítico (SUH)^11,14 y síndrome de Reiter.² Si bien estos cuadros son más frecuentes en América Central e India,^6-8 en nuestro país hay descripciones de SUH asociado a Shigella.¹⁴ Son frecuentes los reportes acerca del compromiso neurológico de la Shigella.¹ Bennish ML¹¹ presentó un estudio realizado con 2.018 pacientes hospitalizados con enfermedades por Shigella donde hubo bacteriemia en sola-mente el 4,1%.
La mayoría de los casos de enfermedades invasivas y de bacteriemias están descriptos en huéspedes inmunosuprimidos y en pacientes desnutridos.^1,5 La paciente que presentamos no era portadora de ninguna enfermedad crónica ni inmunosupresora y tiene parámetros antropométricos nor-males para su edad.
La niña cumplía los criterios de la definición de shock séptico.¹⁵ Tuvo hipotensión grave y necesitó tratamiento con fluidos a 80 ml/kg e inotrópicos a altas dosis. Además, no presentaba al momento de la internación signos clínicos y/o deshidratación que sugirieran shock hipovolémico. La terapéutica empleada en la paciente fue el soporte hemodinámico con inotrópicos endovenosos y asistencia respiratoria mecánica; al ingreso se indicó antibioticoterapia en forma empírica con ceftriaxona y se rotó a ciprofloxacina al tener los resultados de los cultivos y la sensibilidad de la Shigella flexneri con muy buena respuesta clínica.
La shigelosis es una de las enfermedades infecciosas en las cuales el tratamiento antibiótico es efectivo y permite disminuir la gravedad y duración de la enfermedad, reduce el período de eliminación de los microorganismos y previene las complicaciones.^3,11 La bacteria rescatada era sensible a ciprofloxacina; dicho antibiótico es uno de los tratamientos efectivos para esta enfermedad.^2,3,10 Sin embargo, un problema emergente, es la tendencia al aumento de la resistencia a los antimicrobianos más usados para el tratamiento de la Shigella;^1,3,11 esto también puede observarse en pacientes pediátricos de Argentina.^9,10
Queremos hacer énfasis en la necesidad de realizar un agresivo tratamiento inicial del shock séptico, dado que sólo así podremos evitar la alta morbimortalidad. 

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