ACTUALIZACIONES

Alergia al látex

Dres. Claudio A. Parisi*, Beatrice Biló**, Floriano Bonifazzi**, Sergio Bonini*** y José F. Máspero^#

* Sección Alergia Pediátrica. Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Unidad de Investigación Clínica de la Fundación CIDEA.
** Departamento de Enfermedades Respiratorias y Alérgicas. Hospital Reuniti di Ancona, Ancona, Italia.
*** San Rafaelle H, Roma, Italia.
^# Fundación CIDEA.

Correspondencia: claudio.parisi@ hospitalitaliano.org.ar

RESUMEN

La asepsia, la esterilización y la prevención parecen ser el eje de los grandes progresos de la medicina del siglo XX. En este contexto, el látex aparece en las últimas décadas como un elemento preventivo, ampliamente utilizado por sus características y, como consecuencia de su utilización y manipulación, surge una nueva patología con un papel epidemiológico creciente y cuyas consecuencias pueden ser fatales. Si bien la descripción de los primeros casos data de varias décadas atrás, el hecho es desconocido por la mayoría de los pediatras y ha despertado una preocupación creciente en el ambiente quirúrgico.
El conocimiento de los grupos de riesgo y su adecuada evaluación, junto con las medidas de prevención, representan los conceptos básicos para el manejo de esta patología.

SUMMARY

Asepsis, sterilization and prevention seem to be the axis of the big progresses of medicine in the XX^th century. In the last decades, latex appeared as a preventive element, widely used because of its characteristics but as a consequence, a new pathology with an increasing epidemic role with manifestations that can be fatal emerged.
Although the description of the first cases dates from several decades ago the fact is ignored by most of the pediatricians. The knowledge of the risk groups, their appropriate evaluation and preventive measures represent the basic concepts for the management of this pathology.

CARACTERÍSTICAS DEL LÁTEX
Composición y origen

El látex se extrae del árbol Hevea brasiliensis, un miembro de la familia Euphorbiaceae, originario del Amazonas. El látex natural está constituido por el citoplasma de las células lactíferas, las partículas de goma y las organelas subcelulares (entre ellas, los vacuolisosomas o luteoides) que combinan funciones tonoplásticas y lisosomales; además, contienen proteínas básicas, en particular la β 1-3 glucanasa y la quitinasa que, sumadas a la heveína, tienen gran actividad alergénica. Estos componentes participan en el proceso de coagulación que se produce cuando el árbol sufre una herida.

Características inmunológicas del látex

Actualmente se han identificado al menos 13 alérgenos componentes del látex, en particular el Hev b1 y el Hev b3 que son los alérgenos más frecuentemente involucrados en la sensibilización de los niños afectados por malformaciones congénitas; el Hev b2 y el Hev b4, más importantes en el caso de los trabajadores de la salud; el Hev b5 es reconocido por la IgE de ambos grupos y el Hev b6, que sensibiliza más frecuentemente a los trabajadores de la industria de la goma.
Estas diferencias de sensibilización se deberían a la vía de contacto con el alérgeno, por ejemplo, los trabajadores de la salud están expuestos a través de la inhalación de las partículas de látex liberadas desde los guantes lubricados con polvo o a través de su uso¹ y los pacientes con espina bífida u otras malformaciones congénitas están expuestos al látex por el contacto con los guantes durante la cirugía o mediante el uso de dispositivos médicos.

Epidemiología y factores de riesgo de la alergia al látex

A pesar de la existencia de múltiples publicaciones de casos de alergia mediada por IgE dirigida a los alérgenos del látex, aún no se conoce la incidencia exacta de la enfermedad.
Algunos autores estudiaron la prevalencia de positividad de las pruebas alergológicas en la población general (Tabla 1).^2-5

TABLA 1. Prevalencia de alergia al látex en la población general

En otros estudios realizados en pacientes sometidos a pesquisa alergológica por sospecha de atopía, la frecuencia de sensibilización al látex sería inferior al 1%.^6,7 Por otro lado, el riesgo de desarrollar esta patología sería mayor en sujetos atópicos, con asma^6,8,9 y en el sexo femenino (Tabla 2).¹⁰

TABLA 2. Prevalencia de alergia al látex en atópicos

La prevalencia de alergia al látex es particularmente más elevada en los pacientes con espina bífida, con un porcentual que varía entre 10 y 67% según diferentes autores (Tabla 3).^11-17 Estos pacientes están expuestos al látex durante las frecuentes intervenciones quirúrgicas a las que son sometidos desde el primer día de vida y posteriormente, por la cateterización vesical y la evacuación rectal manual. ¹⁸ En los pacientes con espina bífida otro factor de riesgo asociado es el número de cirugías. Cuanto más numerosas son, mayor es la posibilidad de desarrollar esta enfermedad.¹⁶

TABLA 3. Prevalencia de alergia al látex en pacientes plurioperados

Asimismo, pueden encontrarse en riesgo los niños afectados de otras patologías como extrofia vesical, parálisis cerebral y síndrome de Dandy- Walker. La alergia al látex también se encontró en 1% de los pacientes sometidos a hemodiálisis.¹⁹
Los operadores sanitarios constituyen otra categoría de riesgo, alrededor del 3 al 17% se halla sensibilizado.^20,21 Un estudio realizado por Lópes en el año 2004 demostró que el personal de la nursery presentó un 8% de prevalencia de alergia al látex.²² Otros estudios realizados en estudiantes de odontología,²³ médicos²⁴ y personal hospitalario²⁵ están detallados en la Tabla 4.

TABLA 4. Prevalencia de alergia al látex en trabajadoreshospitalarios expuestos

En más de la mitad de los operadores sanitarios expuestos²⁶ la dermatitis de contacto puede preceder al desarrollo de sensibilización mediada por IgE con la aparición de las consecuentes reacciones sistémicas
Se encuentran también en riesgo los trabajadores de la industria del látex²⁷ y los jardineros, que pueden sensibilizarse a través del uso de guantes de goma o por el contacto con el Ficus benjamina que posee alérgenos con reactividad cruzada con el látex.²⁸
Otro grupo particularmente importante son los pacientes con determinadas alergias alimentarias, como por ejemplo a la banana, kiwi, damasco, castaña, nueces, avellanas, maní, uva, ananá, durazno, cerezas, papa, papaya, etc. Alrededor del 50% de los pacientes con alergia al látex puede desarrollar reacciones por la ingestión de bananas, bajo las formas de shock anafiláctico, síndrome de alergia oral, empeoramiento de asma o eccema y trastornos gastrointestinales.²⁹ Es fundamental indagar la presencia de alergia al látex en los pacientes alérgicos a alimentos, fundamentalmente a vegetales.³⁰
La Tabla 5 resume los principales factores de riesgo de alergia al látex.

TABLA 5. Población con riesgo de alergia al látex³²

SINTOMATOLOGÍA

Esta patología puede presentarse de diferentes maneras desde el punto de vista clínico y patogénico.
Una de ellas es la dermatitis alérgica de contacto, la cual puede dividirse en dos formas; la primera es el eccema, que afecta la piel de la zona de contacto y está relacionado con un mecanismo patogénico inmunológico de tipo retardado (tipo IV) producido por la hipersensibilidad a los aditivos de la goma utilizados en el proceso de producción; se diagnostica mediante la prueba del parche (patch test) (prueba epicutánea de lectura retardada).
La segunda forma está representada por la urticaria de contacto y relacionada con una sensibilidad de tipo inmediato (tipo I) dirigida a los componentes proteicos presentes en el látex.
El látex puede ser también un alérgeno peligroso cuando se encuentra oculto en otras sustancias, algunos casos de anafilaxia posprandial se atribuyen a contaminación de alimentos por la utilización de guantes de látex en su preparación.
La exposición al alérgeno se puede producir por vía cutánea, percutánea, mucosa (oral, vaginal, rectal) o parenteral, por lo que las manifestaciones clínicas no se limitan a la urticaria o al angioedema localizado, sino también a síntomas generalizados, respiratorios o sistémicos.
Si bien el asma puede ser el primer síntoma de la alergia al látex, es más frecuente que se observe luego de síntomas cutáneos o de oculorrinitis, como una progresión de la sensibilización y la persistencia de la exposición al alérgeno.
En el caso de la sintomatología respiratoria, el contacto con el alérgeno se produce a través de la partícula de látex vehiculizada por el almidón de maíz usado como lubricante en los guantes. Algunas moléculas del látex tienden a unirse a polisacáridos de alto peso molecular como el almidón, las repetidas posturas de guantes en el quirófano generan una atmósfera con alta densidad de partículas de almidón de maíz unido a proteínas del látex. Además, el almidón de maíz favorece el crecimiento bacteriano, que se soluciona posteriormente con la esterilización, pero ésta no elimina las endotoxinas de la pared bacteriana de los gramnegativos, las cuales pueden ser causa de dermatitis.³³
A pesar de las desventajas de los guantes de látex, continúan siendo preferidos por los cirujanos con respecto a sus competidores sintéticos, debido a su impermeabilidad para virus pequeños, su elasticidad y su bajo costo.
Las reacciones anafilácticas se verifican más frecuentemente en el curso de prácticas medicoquirúrgicas (cirugías, visitas ginecológicas y odontológicas). El shock anafiláctico es atribuible al ingreso del alérgeno por vía parenteral durante una cirugía a través de los guantes del cirujano u otros elementos de goma, como tubos o catéteres. La alergia al látex es la responsable de alrededor del 17% de las reacciones alérgicas intraoperatorias.³⁴
Se han descripto también síntomas gastrointestinales pero son menos frecuentes.

DIAGNÓSTICO

Hasta este momento, la anamnesis y el índice de sospecha continúan siendo los elementos diagnósticos más importantes. Un paso fundamental es identificar las categorías de riesgo para someter a estos pacientes a las pruebas diagnósticas. Las preguntas dirigidas a la investigación de una posible sensibilización al látex, como manifestaciones cutáneas al contacto con elementos que contengan látex (en los niños es típico el angioedema peribucal inmediatamente después de inflar globos), episodios inexplicables de urticaria o anafilaxia deberían constituir una parte esencial de la anamnesis en todos los pacientes a evaluar.
Ante la sospecha clínica de alergia al látex se debe remitir al paciente al especialista en alergia, quien realizará los estudios correspondientes.

Pruebas in vivo

Están representadas por las pruebas cutáneas (de escarificación o "prick test") y de provocación. El riesgo de anafilaxia relacionada con ellas es mínimo;³⁶ sin embargo, debe ponerse la máxima atención en aquellos pacientes con anamnesis de anafilaxia, síntomas respiratorios o ambos; siempre se debe recordar que este tipo de pruebas deben ser realizadas por personal experto y en ambientes controlados.

Pruebas in vitro

Son las pruebas de valoración de IgE sérica específica (RAST).
La sensibilidad del RAST en líneas generales es menor que la de las pruebas cutáneas y varía entre 23 y 83%^37,38 según el método utilizado, los pacientes seleccionados y los criterios adoptados para establecer la positividad.
Algunos autores reservan el uso del RAST para pacientes con dermografismo o dermatitis grave que no pueden suspender el tratamiento con antihistamínicos o si el diagnóstico cutáneo es peligroso, como en el caso de la ingesta de betabloqueantes.
Cuando se verifica una discrepancia entre los resultados de las pruebas cutáneas y la historia clínica o entre las pruebas in vitro y la anamnesis se puede utilizar la prueba "de uso", introducida por autores escandinavos, que consiste en colocarle al paciente el dedo de un guante de látex durante un tiempo estandarizado verificando posteriormente la respuesta al estímulo.²²
La prueba de provocación sobre la piel no debe realizarse en el caso de anamnesis positiva para anafilaxia o de positividad de la prueba cutánea o in vitro.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Existen circunstancias en las cuales la sintomatología es muy similar a la producida por la alergia al látex en las cuales será imprescindible diferenciar las causas.
Durante la anestesia general la anafilaxia intraoperatoria puede deberse a hipersensibilidad a diversos agentes. Según los datos publicados en Francia, sobre 4.000 episodios de anafilaxia desde el año 1980 las causas de este cuadro fueron los relajantes musculares en 62%, el látex en 16,5%, los hipnóticos en 7,4%, los sustitutos del plasma en 3,6% y los opioides en 1,9%.³⁹
Los pacientes con espina bífida presentan una prevalencia de IgE específica al óxido de etileno de alrededor del 35%.³⁴ El ácido ascórbico utilizado como conservante de algunos guantes con polvo, puede causar urticaria de contacto de naturaleza no inmunológica.
Los casos de urticaria pueden deberse a la caseína utilizada en la elaboración de guantes en pacientes con alergia a la proteína de la leche de vaca.
Se pueden presentar síntomas similares a la alergia al látex en pacientes afectados por urticaria de presión o colinérgica y síntomas vasovagales inducidos por el miedo o el dolor en las prácticas medicoquirúrgicas.³³

GRÁFICO 1. Algoritmo diagnostico³⁵

TRATAMIENTO

El tratamiento se basa fundamentalmente en la prevención, el manejo sintomático y, con un futuro promisorio, la inmunoterapia en pacientes seleccionados.

PREVENCIÓN

La única medida que puede prevenir reacciones alérgicas al látex es la evitación de este material. Los productos de consumo que contienen látex son aproximadamente cuarenta mil (Tabla en el Apéndice V), muchos de los cuales, frecuentemente los de uso hospitalario, no tienen indicada su presencia.⁴⁰
La alergia al látex tiene implicancias sanitarias y posiblemente legales, por lo que debe tratarse necesariamente como un problema interdisciplinario.
Los guantes de látex, una de las principales fuentes de este alérgeno, pueden ser sustituidos por manufacturas con polímeros sintéticos o elastómeros (estireno, neopreno etc.) o por otros materiales como silicona o vinilo. Se trata, de todas maneras, de soluciones costosas y que no garantizan, a diferencia del látex, la completa protección para las enfermedades de origen viral.³³ La Tabla 6 muestra las características principales de las soluciones alternativas de acuerdo con el material de fabricación.

TABLA 6. Características de los guantes de goma sintética. Adaptado⁴¹

Muchas empresas han utilizado el término hipoalergénico para guantes con bajo contenido de aditivos (por ende, con menor riesgo de hiperreactividad de tipo IV) pero con el mismo contenido de proteínas (igual riesgo de hipersensibilidad de tipo I).
Los guantes de látex provistos de polvo lubricante son los de mayor peligrosidad porque permiten la aerosolización del alérgeno y su deposición en las superficies circundantes.
El quirófano constituye el ambiente de más intensa exposición para el personal médico, para el paramédico y para el paciente. Pocos hospitales tienen espacios libres de látex para la realización de cirugías o procedimientos odontológicos. Otros, creen suficiente realizar las cirugías el primer día de la semana, momento en el que se registra el más bajo nivel de dispersión aérea del alérgeno.
Debido a que en las mejores circunstancias se pueden producir exposiciones accidentales, algunos autores proponen an álogamente la premedicación quirúrgica u odontológica,⁴² que reduce la gravedad de las manifestaciones clínicas pero no previene las reacciones alérgicas mediadas por IgE.^43,44 En el Apéndice V se resumen las acciones que deben tomarse de forma individual, en cada hospital, para llevar a cabo la prevención de la alergia al látex.⁴¹

INMUNOTERAPIA

Con respecto a los estudios publicados hasta la fecha, se puede concluir que la mayoría son reportes de casos o tienen un número pequeño de pacientes y que la inmunoterapia subcutánea es aún de alto riesgo debido al número de reacciones sistémicas observadas, a diferencia de la forma sublingual. Faltan estudios en pacientes con espina bífida y, sobre todo, en niños. La mayoría de los estudios presenta resultados exitosos en la disminución de los síntomas y la inmunoterapia con alérgenos recombinantes representan para el futuro una forma segura y efectiva de tratamiento.

CONCLUSIÓN

Sin duda, la alergia al látex genera importantes problemas medicolegales. El aumento global de esta patología es un hecho lógico, debido a la frecuencia con la cual utilizamos este elemento en ambientes médicos y en la vida cotidiana. Es indispensable considerar el diagnóstico de esta patología, sobre todo en pacientes pertenecientes a grupos de riesgo, estimular la creación de comités multidisciplinarios y de protocolos de manejo según las necesidades y características de cada hospital, para evitar riesgos y lograr un adecuado seguimiento de los pacientes.
A causa de la gravedad de este creciente problema diversos organismos y centros hospitalarios^44-47 han realizado una serie de guías de manejo; algunas se nombran a continuación en los Apéndices.

APÉNDICE I. Modelo de ficha anestésica para detectar pacientes con posible alergia al látex y ulterior evaluación alergológica

APÉNDICE II. Bonifazi F, Biló MB, Antonicelli L, y col. Protocolo de prevención de las reacciones anafilácticas intraoperatorias por látex. Unidad Hospitalaria Allergologia Respiratoria Ospedali Reuniti di Ancona. Italia. Comunicación personal.

APÉNDICE III. Bonifazi F, Biló MB, Antonicelli L, y col. Protocolo de prevención de las reacciones anafilácticas intraoperatorias por látex. Unidad Hospitalaria Allergologia Respiratoria Ospedali Reuniti di Ancona. Italia. Comunicación personal.

APÉNDICE IV. Bonifazi F, Biló MB, Antonicelli L, y col. Protocolo de prevención de las reacciones anafilácticas intraoperatorias por látex. Unidad Hospitalaria Allergologia Respiratoria Ospedali Reuniti di Ancona. Italia. Comunicación personal.

APÉNDICE V. Medidas para la prevención de la alergia al látex en el medio sanitario⁴¹

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