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Archivos argentinos de pediatría

versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. v.104 n.6 Buenos Aires nov./dic. 2006

 

COMUNICACIONES BREVES

Hematoma traumático del psoas

Dres. Roberto Rocco*, Laura Benedetti*, Cecilia Pannocchia* y Horacio Miscione**

* Clínica Pediátrica.
** Ortopedia. Hospital de Pediatría "Prof. Dr. J.P. Garrahan"

Correspondencia: Dr. Roberto Rocco robrocky@hotmail.com

RESUMEN

Los hematomas del psoas se suelen observar en pacientes con hemofilia u otras discrasias sanguíneas y como complicación de tratamientos anticoagulantes. Con menor frecuencia se pueden ver en personas sanas, debido a la rotura traumática del músculo. Por similares causas se producen hematomas del músculo ilíaco. La parálisis del nervio femoral es la complicación más grave y frecuente de ambas afecciones. Es habitual denominar a estos cuadros como hematomas del iliopsoas y considerarlos en conjunto por las características anatómicas, etiológicas, patológicas y clínicas que presentan. Describimos el caso de un niño de 12 años y 8 meses de edad, sin coagulopatía conocida, que padeció un hematoma del psoas de origen traumático.

Palabras clave: Hematoma del psoas de origen traumático; Parálisis del nervio femoral.

SUMMARY

Psoas hematomas are usually seen in patients with hemophilia or other blood dyscrasias, and as a complication of anticoagulant treatments. With less frequency they may be found in healthy persons as a result of traumatic muscle rupture. Similar causes produce hematomas in the iliac muscle. The paralysis of the femoral nerve is the most serious and frequent complication in both conditions. These clinical pictures are often referred to as iliopsoas hematoma and they are generally considered together owing to the anatomic, etiologic, pathologic and clinical features that present. We describe a boy of 12 years and 8 month old, with no coagulopathy, who suffered a psoas hematoma of traumatic origin.

Key words: Psoas hematoma of traumatic origin; Paralysis of the femoral nerve.

INTRODUCCIÓN

Los hematomas por sangrado muscular en el psoas o el ilíaco, originan un síndrome caracterizado por dolor inguinal, lumbar y abdominal inferior, una masa hiperestésica en la fosa ilíaca, contractura en flexión de la cadera y neuropatía por compresión del nervio femoral.1,2 Estos hallazgos son homolaterales al músculo lesionado. Se trata de una complicación relativamente frecuente en hemofílicos1,3 y en adultos que reciben tratamiento anticoagulante.4,5 Este síndrome también se puede observar en personas previamente sanas, debido a la rotura traumática de los mencionados músculos, vinculada o no a actividades deportivas. No son muchos los casos descriptos en la literatura 2,6-11 y predominan en adolescentes y adultos jóvenes.

CASO CLÍNICO

Niño de 12 años de edad sin antecedentes relevantes, que comenzó con vómitos, de aspecto claro y algunos biliosos, más dolor lumbar derecho con irradiación al flanco homolateral. El diagnóstico presuntivo de abdomen agudo quirúrgico se descartó por la semiología y la evolución.
En reposo se atenuaban los síntomas dolorosos, que se exacerbaban por movimientos del tronco y del miembro inferior derecho. Al intentar la deambulación sufrió lipotimias en dos ocasiones, precedidas por intenso dolor lumbar y del cuadrante abdominal inferior. No se obtuvieron los valores de hemoglobina ni de hematócrito. A nueve días del inicio del cuadro se le hizo una ecografía abdominal que mostró el psoas derecho aumentado de tamaño, de límites poco definidos, con áreas hiperecoicas por sangrado y ruptura de fibras; mientras que el psoas izquierdo estaba normal (Figura 1).


FIGURA 1. A: Psoas izquierdo normal. B: Psoas derecho aumentado de tamaño (línea de puntos blancos), de límites poco definidos, pérdida de la ecoestructura normal, con áreas hiperecoicas por sangrado (flechas negras) y ruptura de fibras musculares

Diagnóstico: hematoma del músculo psoas derecho de probable origen traumático.
Con reposo obligado y la toma de analg ésicos, el niño continuaba con alivio parcial del dolor y no podía mantenerse en bipedestación. Nunca tuvo fiebre ni escalofríos. Luego de 3 meses de evolución y ante la falta de resolución del cuadro, se consultó en nuestro hospital. No tenía antecedente a destacar excepto que había hecho un gran esfuerzo unos días previos al inicio de los síntomas, al ayudar a levantar un portón con un movimiento de máxima extensión de la cadera.
Al examen físico, presentaba el miembro inferior derecho flexionado en posición antiálgica (con ángulo de 30º del muslo sobre la cadera), no podía extenderlo ni apoyarlo sobre el suelo debido al intenso dolor, el que también le limitaba otros movimientos. El intento de extensión pasiva de la cadera le agravaba el dolor (signo del psoas). El cuádriceps se mostraba hipotrófico. No fue posible valorar adecuadamente la flexoextensión de la rodilla, el reflejo patelar era débil y se constató hipoestesia de la cara anterior del muslo y la pierna. Por estos hallazgos se hizo el diagnóstico de neuropatía por compresión del nervio femoral, debida a hematoma del psoas.
Resultados de los estudios de laboratorio: hematócrito 38,5%, hemoglobina 13,7 g/dl, leucocitos 5.700 por mm3, neutrófilos segmentados 60%, linfocitos 38%, monocitos 2%, plaquetas 290.000 por mm3. Eritrosedimentación: 7 mm. KPTT: 32 segundos. Concentración de protrombina: 96%. Urea: 18 mg/dl. Creatinina: 0,67 mg/dl. Urocultivo negativo.
Se le indicó analgesia combinada con ibuprofeno y codeína para poder iniciar y mantener la kinesioterapia. Dos ecografías abdominales de control obtenidas luego de 2 meses y 3 meses y medio, mostraron sólo rastros del hematoma la primera, y normalidad la segunda. A los 6 meses, recuperó la movilidad completa y tuvo deambulación normal.

DISCUSIÓN

Los músculos psoas e ilíaco que en conjunto forman el iliopsoas, son poderosos flexores del tronco y el muslo, contribuyen al mantenimiento de la postura y a la estabilización de la cadera.7,12
Una resbalada, una caída hacia atrás, una voltereta gimnástica similar a la que muestra la Figura 2 u otro tipo de esfuerzo extremo que provoque una extensión máxima de la cadera sobre el muslo, como ocurrió en nuestro paciente, son las causas más probables de la rotura o desgarro de las fibras musculares y de los pequeños vasos sanguíneos del psoas o del ilíaco,7-10 seguido de hemorragia y formación del hematoma. La contracción excesivamente fuerte del músculo ilíaco, para mantener o recuperar el equilibrio entre el tronco y el muslo, después de una posición de hiperextensión de la cadera, puede provocar rotura muscular o avulsión de sus inserciones y dar origen a un hematoma del ilíaco.2,10,11 Los traumatismos cerrados, con impacto sobre la región lumbar o el flanco, rara vez causan hemorragia del iliopsoas6,7,10 debido a su ubicación anatómica profunda.


FIGURA 2. Gimnasta en posición de máxima extensión de la cadera

El nervio femoral es el de mayor volumen que nace del plexo lumbar; luego de atravesar la masa muscular del psoas, desciende dentro de su fascia. En la pelvis se sitúa primero entre los músculos psoas e ilíaco y luego sobre este último, para quedar cubierto por la densa fascia ilíaca.9,12 Es el nervio motor del iliopsoas y del cuádriceps crural (extensión de la rodilla) y sensitivo de la zona anteromedial del miembro inferior.12 Esta particular disposición anatómica, explica porqué en los hematomas del iliopsoas se lesiona el nervio femoral.
La hemorragia despega la fascia del iliopsoas.1 El hematoma provoca la neuropatía o degeneración nerviosa por compresión e isquemia del nervio femoral.5,8,9 Como la porción distal de la fascia iliaca es más densa y menos extensible, es en esta especie de embudo anatómico que se hace mayor la compresión nerviosa.1,7,9
Los pacientes con hematomas del psoas pueden presentarse con signos de hipovolemia e incluso estado de choque, ya que el músculo puede contener mucho volumen de fluido4 y el retroperitoneo tiene gran capacidad para tolerar un sangrado extenso.7 Esta situación es más probable si existe coagulopatía previa.4
La posición característica de la cadera en flexión del lado afectado se debe al espasmo muscular inicial,1 a la expansión hacia adelante de la fascia del iliopsoas,1 y a que se trata de reducir la tensión por estiramiento del nervio femoral para aliviar el dolor.8,13
El cuadro clínico completo por hematoma del iliopsoas se puede instalar en las horas siguientes al traumatismo o presentarse de manera insidiosa en pocos días.2,6,7,9-11 Rara vez se observan hematomas o equimosis de la pared abdominal, la ingle o la parte superior del muslo.7,8 Se puede hallar una masa palpable no pulsátil en la fosa ilíaca o tumefacción en la ingle, con hiperestesia cutánea, dolor a la palpación y aun defensa,2,5,8-11 signo imposible de objetivar en nuestro paciente por su larga evolución. La presencia de vómitos ocasionales incluso biliosos, debidos a íleo reflejo, con dolor en el flanco o la fosa ilíaca derechos, pueden simular apendicitis aguda,7,9 como se observó en nuestro caso.
El dolor es habitualmente el síntoma que motiva la consulta, es inmediato al trauma y suele atenuarse espontáneamente durante un tiempo variable de pocas horas a días, 2,6-8,10,11 para luego hacerse progresivamente muy intenso. El dolor predomina en la zona lumbar, el abdomen y la cadera, si el hematoma es del psoas;7,9 y localizado de preferencia en la cadera, la fosa ilíaca, la ingle y el muslo, si el afectado es el ilíaco.7,9,11
Hay dificultad para la marcha y para mantener la posición de pie, debido al dolor y la debilidad de la extremidad afectada.9-11 Los movimientos activos suelen quedar reducidos a la mínima amplitud y el intento de extender pasivamente la cadera contracturada agrava el dolor (signo del psoas).2,5,9,11 La parálisis del cuádriceps impide la extensión activa de la rodilla, que se mantiene en flexión, con reflejo patelar débil o ausente.2,8-11 Hay parestesias y disminución o pérdida de la sensibilidad cutánea correspondientes al área de inervación del nervio femoral 2,5,8-11 y a veces del nervio femorocutáneo lateral.2
El diagnóstico se sospecha por la anamnesis y el cuidadoso examen físico, y se confirma con los estudios de imágenes. Es esencial saber si el paciente padece un trastorno de la coagulación, si tuvo un traumatismo reciente, practica un deporte o ha hecho un esfuerzo inusual, como sucedió en nuestro niño. Entre los diagnósticos diferenciales se pueden mencionar: apendicitis aguda (en los casos de hematomas del lado derecho),7,9 abscesos del compartimiento del iliopsoas (vaina),14 colecciones supuradas o tumores retroperitoneales,4,9 artritis de cadera,9 fractura de la espina ilíaca posterosuperior6 y hernia de disco lumbar.6,7
La ecografía es útil para detectar sangrado de partes blandas profundas,3 como el retroperitoneo, iliopsoas y pelvis, aunque puede ser dificultosa en los casos de íleo reflejo local.4 El hematoma provoca aumento de tamaño del músculo iliopsoas y le da forma redondeada en el plano transversal, comparado con el normal del lado opuesto y se puede observar ruptura de las fibras musculares como en la Figura 1. En la tomografía computada, el hematoma del psoas suele tener apariencia proteiforme, con el músculo aumentado de volumen.2,15 La masa puede tener densidad variable, que depende del tiempo transcurrido desde el sangrado;4,8,14 a veces se puede observar un nivel líquido que corresponde a la colección sanguínea.15 La tomografía también puede distinguir el hematoma del psoas de otras masas retroperitoneales como abscesos, linfomas y otros tumores,15 con aparente ventaja sobre la ecografía para el diagnóstico diferencial de estos últimos.15 Un hallazgo distintivo tomográfico sería la conservación de los planos fasciales en los hematomas del iliopsoas16 e imágenes hiperdensas en los sangrados recientes.14 Sin embargo, el diagnóstico diferencial de las patologías del compartimiento del iliopsoas es dificultoso, ya que a veces las lesiones tumorales, inflamatorias y hemorrágicas son indistinguibles en la tomografía computada.14
En los pacientes hemofílicos se producen con frecuencia sangrados menores intramusculares e intermusculares. Entre los sitios afectados se incluye la hemorragia dentro de la vaina del iliopsoas, que provoca el síndrome ya descripto.1,3 En la hemofilia, el sangrado es espontáneo o con antecedentes de traumatismos leves, una caída u otros esfuerzos físicos previos,3,9 y la mayor incidencia se observa entre los 10 y 25 años.1
El tratamiento de los hematomas traumáticos del iliopsoas es discutido. Algunos indican la evacuación quirúrgica, sobre todo en los de gran tamaño, para disminuir la presión sobre las raíces y troncos nerviosos y así minimizar la posibilidad de daño neurológico permanente.2,8,10,11 Otros informan de casos similares al nuestro, con recuperación completa de la parálisis femoral con tratamiento conservador.9 Se considera que esta última conducta puede ser una alternativa razonable, siempre que la hemodinamia del paciente se mantenga estable y no haya sospecha de sangrado continuo, documentados por hematócritos seriados y control del tamaño del hematoma por imágenes. La cirugía estaría indicada si hay progresión del sangrado, parálisis completa sin signos de recuperación en lo inmediato o ambos.2,10 La neuropatía femoral es habitualmente reversible; el tiempo para la recuperación es variable y a veces prolongado.10,11 En muy pocos casos ha persistido algún grado de déficit neurológico.10,11 Los pacientes hemofílicos se tratan con reposición de factor VIII o IX hasta que cesa el sangrado y se contraindica la cirugía.1,3,9

BIBLIOGRAFÍA

1. Goodfellow J, Fearn CBd'A, Matthews JM. Iliacus haematoma. A common complication of haemophilia. J Bone Joint Surg 1967; 49B:748-56.         [ Links ]

2. Takami H, Takahashi S, Ando M. Traumatic rupture of iliacus muscle with femoral nerve paralysis. J Trauma 1983; 23:253-4.         [ Links ]

3. Tachdjian MO. Ortopedia Clínica Pediátrica. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1999.         [ Links ]

4. Chevalier X, Larget-Piet B. Femoral neuropathy due to psoas hematoma revisited. Report of three cases with serious outcomes. Spine 1992; 17:724-6.         [ Links ]

5. Nobel W, Marks SC Jr, Kubik S. The anatomical basis for femoral nerve palsy following iliacus hematoma. J Neurosurg 1980; 52:533-40.         [ Links ]

6. Fetchen SA, Omohundro P. Pelvic injury-football (Annual meeting abstracts). Med Sci Sports Exerc 1998; 30 Supp: 142.         [ Links ]

7. Margulies D, Teng F. Psoas muscle hematoma from blunt trauma: an unusual cause of severe abdominal pain. J Trauma 1998; 45:155-6.         [ Links ]

8. Giuliani G, Poppi M, Acciarri N, Forti A. CT Scan and surgical treatment of traumatic iliacus hematoma with femoral neuropathy: case report. J Trauma 1990; 30:229-31.         [ Links ]

9. Fealy S, Paletta GA Jr. Femoral nerve palsy secondary to traumatic iliacus muscle hematoma: course after nonoperative management. J Trauma 1999; 47:1150-2.         [ Links ]

10. Gertzbein SD, Evans DC. Femoral nerve neuropathy complicating iliopsoas haemorrhage in patients without haemophilia. J Bone Joint Surg 1972; 54B:149-51.         [ Links ]

11. Green JP. Proximal avulsion of the iliacus with paralysis of the femoral nerve. J Bone Joint Surg 1972; 54B:154-6.         [ Links ]

12. Moore KL. Clinically oriented anatomy, 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1992.         [ Links ]

13. Kettlekamp DB, Powers SR. Femoral compression neuropathy in hemorrhagic disorders. Arch Surg 1969; 98:367-8.         [ Links ]

14. Lenchik L, Dovgan DJ, Kier R. CT of the iliopsoas compartment: value in differentiating tumor, abscess, and hematoma. Am J Roentgenol 1994; 162:83-6.         [ Links ]

15. Mendez G, Isikoff MB, Hill MC. Retroperitoneal processes involving the psoas demonstrated by computed tomography. J Comput Assist Tomogr 1980; 4:78-81.         [ Links ]

16. Feldberg MA, Koehler PR, van Waes PF. Psoas compartment disease studied by computed tomography. Analysis of 50 cases and subject review. Radiology 1983; 148:505-12.         [ Links ]

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